La amiloidosis es una causa relativamente rara de síndrome nefrótico. Esta enfermedad se caracteriza por la deposición de proteínas mal plegadas y sobreproducidas (denominadas amiloides) en diferentes tejidos y órganos, incluidos los riñones.
1. Mecanismo de la Amiloidosis y sus Tipos
La amiloidosis se produce cuando proteínas mal plegadas se agregan y se acumulan en los tejidos, formando depósitos que alteran la función normal del órgano afectado. Los depósitos de amiloide consisten en fibrilas de proteínas que se acumulan en los espacios extracelulares.
Existen varios tipos de proteínas que pueden formar estas fibrilas amiloides, las cuales pueden depositarse en los riñones y otros órganos. Los dos tipos principales de amiloidosis renal son:
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Amiloidosis primaria (AL): Es la forma más común y ocurre cuando hay una disfunción en las células plasmáticas, que son un tipo de célula inmune. Esta disfunción causa la sobreproducción y depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales, conocidas como cadenas ligeras Ig (kappa o lambda). Estas cadenas ligeras mal plegadas se depositan en los riñones, causando daño renal.
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Amiloidosis secundaria (AA): Este tipo es menos común y está asociado con enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias intestinales (como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn), o infecciones crónicas. En este caso, el depósito de amiloide está compuesto por la proteína de fase aguda llamada proteína amiloide A (SAA). Esta proteína se produce en respuesta a la inflamación crónica y, en ciertas circunstancias, se pliega incorrectamente y forma depósitos en los tejidos, incluido el riñón.
2. Manifestaciones Clínicas Renales
En la amiloidosis renal, los depósitos de amiloide interfieren con la estructura y función normal de los riñones. Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen:
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Proteinuria: Es la presencia de grandes cantidades de proteína en la orina. Es uno de los primeros signos de amiloidosis renal y puede contribuir al desarrollo de un síndrome nefrótico, caracterizado por altos niveles de proteínas en la orina.
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Síndrome nefrótico: Este síndrome se define por la combinación de proteinuria masiva (>3.5 g/día), hipoalbuminemia (bajos niveles de albúmina en sangre), edemas (hinchazón debido a la retención de líquidos) y dislipidemia (niveles elevados de lípidos en sangre). Es común en pacientes con amiloidosis renal debido a la pérdida de proteínas en la orina.
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Disminución del filtrado glomerular (GFR): Los depósitos de amiloide en los riñones pueden dañar los glomérulos, reduciendo su capacidad para filtrar los desechos de la sangre, lo que lleva a una disminución del GFR y, eventualmente, a insuficiencia renal.
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Aumento del tamaño renal: Los riñones afectados por amiloidosis suelen ser más grandes de lo normal, a menudo con un tamaño superior a los 10 cm. Este agrandamiento puede observarse en estudios de imágenes como ecografías o tomografías computarizadas.
3. Diagnóstico de la Amiloidosis Renal
El diagnóstico de amiloidosis renal implica una combinación de pruebas clínicas y de laboratorio:
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Electroforesis de proteínas séricas y de orina de 24 horas, e inmunofijación: Estas pruebas ayudan a identificar las cadenas ligeras monoclonales (en el caso de la amiloidosis AL) o las proteínas de fase aguda (en la amiloidosis AA). La inmunofijación puede detectar proteínas anormales en la sangre y la orina, lo que es clave para el diagnóstico.
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Cuantificación de cadenas ligeras libres (kappa y lambda): Esta prueba mide los niveles de las cadenas ligeras libres en el suero, que están elevadas en la amiloidosis AL.
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Biopsia renal: La biopsia de riñón, seguida de tinción con rojo Congo, es crucial para confirmar el diagnóstico. Los depósitos de amiloide tiñen de verde birrefringente bajo el microscopio de luz polarizada. Además, la microscopía electrónica (EM) puede revelar las fibrilas amiloides en los glomérulos.
4. Patología y Características Renales
A nivel patológico, los riñones afectados por amiloidosis presentan características específicas:
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Esclerosis nodular en los glomérulos: Los glomérulos muestran áreas de esclerosis (endurecimiento y cicatrización) debido a la acumulación de los depósitos amiloides. Estos depósitos son amorfos y homogéneos, sin estructura definida.
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Depósitos extracelulares: Los depósitos de amiloide se acumulan en el espacio extracelular de los glomérulos y en otros tejidos renales.
5. Tratamiento
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Tratamiento para la amiloidosis AL: El tratamiento estándar incluye una combinación de melfalan (quimioterapia), corticosteroides y el inhibidor del proteasoma bortezomib. La adición de daratumumab, un anticuerpo monoclonal, puede mejorar las tasas de remisión. Para algunos pacientes seleccionados, el trasplante de células madre autólogas (junto con melfalan) puede inducir remisión, aunque con una tasa de mortalidad del 45% y un alto riesgo de complicaciones.
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Tratamiento para la amiloidosis AA: Si la amiloidosis es secundaria a una enfermedad inflamatoria crónica, el tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente (por ejemplo, controlar la artritis reumatoide o la infección crónica) puede llevar a la remisión de la amiloidosis. La remisión renal en la amiloidosis AA es más probable que ocurra si se controla la inflamación subyacente.
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Trasplante renal: En algunos casos, el trasplante renal es una opción cuando la insuficiencia renal es irreversible. Sin embargo, la amiloidosis subyacente puede recurrir en el injerto renal, lo que puede complicar el pronóstico a largo plazo.
6. Pronóstico
El pronóstico de la amiloidosis renal depende del tipo de amiloidosis y de los órganos afectados, especialmente el corazón. En la amiloidosis AL con afectación renal, el pronóstico es generalmente grave, con progresión a insuficiencia renal terminal (ESKD) en un promedio de 2-3 años. La supervivencia global a 5 años es menor al 20%, y los pacientes con involucramiento cardíaco avanzado tienen un pronóstico aún peor.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Karam S et al. Renal AA amyloidosis: presentation, diagnosis, and current therapeutic options: a review. Kidney Int. 2023;103:473. [PMID: 36502873]
- Nader R et al. Amyloidosis and the kidney: an update. Semin Nephrol. 2022;42:151343. [PMID: 37148782]
- Wechalekar AD et al. Guidelines for non-transplant chemotherapy for treatment of systemic AL amyloidosis: EHA-ISA working group. Amyloid. 2023;30:3. [PMID: 35838162]
