La histerectomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se extirpa el útero. Debido a que el útero es el órgano en el que se implanta y desarrolla el embarazo, la extirpación uterina elimina de manera permanente la posibilidad de una gestación. Dependiendo de la indicación clínica y de las características anatómicas de cada paciente, la intervención puede limitarse al útero o acompañarse de la extirpación del cuello uterino, las trompas uterinas y los ovarios. Por esta razón, el término histerectomía no describe una única operación, sino un conjunto de procedimientos quirúrgicos cuyo alcance se determina individualmente. La literatura científica distingue principalmente entre histerectomía total, en la que se extirpan el cuerpo uterino y el cuello uterino, e histerectomía subtotal o supracervical, en la que se conserva el cuello uterino. La extirpación de las trompas uterinas recibe el nombre de salpingectomía y la extirpación de los ovarios se denomina ooforectomía; ambas pueden realizarse simultáneamente, pero no forman parte obligatoria de toda histerectomía.
La finalidad de una histerectomía es eliminar el tejido uterino responsable de una enfermedad o una fuente de síntomas que no puede controlarse adecuadamente mediante otras estrategias terapéuticas, o tratar determinadas enfermedades malignas en las que la extirpación quirúrgica del útero forma parte del tratamiento. En las enfermedades ginecológicas benignas, la decisión generalmente requiere valorar la intensidad de los síntomas, la repercusión sobre la calidad de vida, la respuesta a tratamientos previos, la edad, el deseo reproductivo, las características anatómicas del útero y la existencia de alternativas que permitan conservarlo. La evidencia científica indica que muchas enfermedades para las que históricamente se utilizaba la histerectomía actualmente pueden tratarse mediante procedimientos médicos o quirúrgicos que preservan el útero. Por ello, la presencia de una enfermedad uterina no significa automáticamente que la histerectomía sea necesaria.
Una de las indicaciones más frecuentes son los leiomiomas uterinos, conocidos habitualmente como miomas. Los leiomiomas son tumores benignos derivados del músculo liso del miometrio. Dependiendo de su tamaño, número y localización, pueden producir sangrado uterino anormal, menstruaciones excesivamente abundantes, anemia secundaria a pérdidas sanguíneas, dolor pélvico, sensación de presión y síntomas derivados de la compresión de órganos vecinos. Cuando los miomas producen síntomas importantes, la histerectomía puede constituir una alternativa definitiva, particularmente cuando la persona no desea conservar su capacidad reproductiva, cuando los tratamientos conservadores no han conseguido controlar adecuadamente la enfermedad o cuando la propia paciente, después de recibir información suficiente sobre las alternativas y consecuencias, opta por la extirpación uterina.
Otra indicación importante es el sangrado uterino anormal. Este término comprende alteraciones del patrón, duración, frecuencia o cantidad del sangrado menstrual y puede tener múltiples causas, entre ellas leiomiomas, adenomiosis, alteraciones endometriales, trastornos endocrinos y otras enfermedades ginecológicas. Antes de considerar una histerectomía por sangrado uterino anormal es necesario establecer, en la medida clínicamente indicada, su causa y descartar lesiones premalignas o malignas. Cuando el sangrado persiste a pesar del tratamiento médico o de procedimientos menos invasivos, y la persona no desea conservar la fertilidad, la histerectomía puede utilizarse como tratamiento definitivo.
La adenomiosis constituye otra posible indicación. Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometriales dentro del miometrio, es decir, dentro de la capa muscular del útero. Este proceso puede producir aumento del tamaño uterino, menstruaciones abundantes, dolor menstrual y dolor pélvico crónico. Cuando los síntomas son graves y persisten a pesar de los tratamientos disponibles, la extirpación del útero elimina el órgano afectado y, por tanto, constituye un tratamiento definitivo de la enfermedad uterina. Sin embargo, debido a que existen alternativas médicas y procedimientos conservadores para determinados casos, la histerectomía no se considera automáticamente la primera intervención para toda persona con adenomiosis.
La endometriosis también puede relacionarse con la indicación de histerectomía en circunstancias específicas. La endometriosis consiste en la presencia de tejido semejante al endometrio fuera de la cavidad uterina y puede afectar diferentes estructuras pélvicas. La histerectomía no elimina necesariamente toda la endometriosis porque las lesiones pueden localizarse fuera del útero. Por ello, cuando se considera este procedimiento en pacientes con endometriosis, su utilización depende de la distribución de la enfermedad, de los síntomas, de las intervenciones previamente realizadas y de los objetivos terapéuticos. En determinadas formas de endometriosis profunda, la histerectomía puede formar parte de una estrategia quirúrgica destinada a conseguir una resección completa de las lesiones, pero no debe interpretarse como un tratamiento universal para toda endometriosis.
El prolapso de órganos pélvicos constituye asimismo una indicación posible. El prolapso uterino aparece cuando los mecanismos de soporte de la pelvis se debilitan y permiten que el útero descienda hacia el canal vaginal o incluso sobresalga por el orificio vaginal. La histerectomía puede incorporarse a la cirugía reconstructiva en determinados casos, pero la evidencia científica demuestra que la extirpación del útero no siempre es indispensable para corregir el prolapso. Existen procedimientos que permiten conservar el útero, por lo que la elección depende de las características anatómicas, la gravedad del prolapso, las preferencias reproductivas y personales y la estrategia reconstructiva seleccionada.
Las alteraciones premalignas del endometrio constituyen otra circunstancia relevante. La hiperplasia endometrial con atipia representa una lesión precursora asociada con un riesgo considerable de coexistencia o progresión hacia carcinoma endometrial. En personas que ya no desean preservar la fertilidad, las guías científicas consideran la histerectomía el tratamiento definitivo de esta enfermedad. En contraste, la hiperplasia endometrial sin atipia generalmente puede manejarse mediante tratamiento hormonal y vigilancia, de manera que la extirpación uterina no constituye automáticamente el tratamiento inicial. La diferencia entre ambas entidades es fundamental porque el riesgo de progresión y las posibilidades de tratamiento conservador no son iguales.
La histerectomía también puede utilizarse en el tratamiento de enfermedades malignas ginecológicas. Dependiendo del tipo de cáncer, su extensión anatómica y el estadio clínico, puede formar parte del tratamiento del cáncer de endometrio, cáncer de cuello uterino y determinadas neoplasias ováricas o de otras estructuras ginecológicas. En estos contextos, la intervención puede acompañarse de procedimientos adicionales, como la evaluación o extirpación de ganglios linfáticos y la resección de tejidos adyacentes. El alcance de la operación no es uniforme y depende del tipo específico de neoplasia y de los objetivos oncológicos del tratamiento.
Existen diferentes vías quirúrgicas para realizar una histerectomía. La vía abdominal utiliza una incisión en la pared abdominal y permite acceder directamente a la pelvis. La vía vaginal permite extraer el útero a través de la vagina sin realizar una incisión abdominal. La vía laparoscópica utiliza instrumentos introducidos mediante pequeñas incisiones abdominales y puede permitir la extracción del útero por vía vaginal o mediante una incisión pequeña, dependiendo de las circunstancias. También existe la cirugía laparoscópica asistida por sistemas robóticos. La selección de la vía depende de factores como el tamaño y la movilidad uterina, la anatomía pélvica, la indicación quirúrgica, la presencia de adherencias o enfermedades concomitantes, la experiencia del equipo quirúrgico y la necesidad de realizar procedimientos adicionales.
La evidencia comparativa indica que las vías mínimamente invasivas, cuando son técnicamente apropiadas, pueden ofrecer determinadas ventajas frente a la cirugía abdominal convencional. La histerectomía vaginal se ha asociado con recuperación más rápida y menor morbilidad que la histerectomía abdominal en pacientes adecuadamente seleccionadas. La laparoscopia también evita una gran incisión abdominal y, en determinadas circunstancias, puede reducir el tiempo de recuperación. Sin embargo, estas ventajas no significan que una vía quirúrgica sea universalmente apropiada: las características de cada paciente y la complejidad del procedimiento pueden hacer que otra vía sea más adecuada. La revisión Cochrane más reciente sobre las vías quirúrgicas para enfermedades ginecológicas benignas evaluó precisamente estas diferencias y concluyó que la elección debe individualizarse de acuerdo con las circunstancias clínicas.
Es importante diferenciar la histerectomía de la ooforectomía. La primera elimina el útero, mientras que la segunda elimina uno o ambos ovarios. Los ovarios son órganos endocrinos que producen, entre otras sustancias, estrógenos y progesterona durante la vida reproductiva. Por esta razón, una histerectomía con conservación de ambos ovarios no produce necesariamente una menopausia inmediata. Si ambos ovarios son extirpados antes de la menopausia natural, se produce una disminución abrupta de la producción ovárica de hormonas sexuales y aparece una menopausia quirúrgica. La decisión de retirar o conservar los ovarios depende de la edad, el riesgo de cáncer ovárico, la enfermedad existente y otros factores clínicos; por ello, la extirpación de los ovarios no debe considerarse una consecuencia inevitable de la histerectomía.
La extirpación de las trompas uterinas tampoco es equivalente a retirar los ovarios. En determinadas circunstancias puede realizarse una salpingectomía bilateral conservando los ovarios. La razón de esta estrategia es que existe evidencia de que una proporción de los cánceres serosos de alto grado tradicionalmente considerados de origen ovárico puede comenzar en el epitelio de la trompa uterina, especialmente en su extremo distal. Por ello, la práctica quirúrgica contemporánea puede considerar la extracción de las trompas durante determinadas cirugías ginecológicas, manteniendo los ovarios cuando no existe indicación para extirparlos. La decisión, nuevamente, depende del contexto clínico.
Una característica esencial de la histerectomía es su carácter definitivo. Una vez que el útero ha sido extirpado, no existe posibilidad de embarazo y desaparece el sangrado menstrual originado por el endometrio uterino. Si los ovarios permanecen funcionales, continúan produciendo hormonas y la persona no necesariamente entra inmediatamente en menopausia. Si además se extirpan ambos ovarios antes de la menopausia natural, las consecuencias endocrinas son diferentes debido a la pérdida de la función ovárica. Por esta razón, antes de la intervención es indispensable determinar exactamente qué órganos serán conservados y cuáles serán extirpados.
La indicación de una histerectomía debe establecerse después de valorar las alternativas terapéuticas. En el caso de los miomas existen opciones farmacológicas, procedimientos conservadores y técnicas como la embolización de las arterias uterinas o la miomectomía, dependiendo de las características del caso. Para determinados tipos de sangrado uterino anormal pueden utilizarse tratamientos hormonales, dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel o ablación endometrial. En el prolapso pueden utilizarse tratamientos conservadores o procedimientos reconstructivos que mantengan el útero. La existencia de estas alternativas es especialmente importante cuando existe deseo de embarazo futuro, porque la histerectomía elimina de manera permanente la posibilidad de gestación.
La cirugía tampoco está exenta de riesgos. Como cualquier procedimiento quirúrgico mayor, puede asociarse con hemorragia, infección, lesiones de órganos vecinos, complicaciones urinarias, complicaciones intestinales, eventos tromboembólicos y complicaciones relacionadas con la anestesia. La magnitud del riesgo depende de la vía quirúrgica, la indicación, la anatomía, las enfermedades concomitantes y la complejidad de la operación. La evidencia comparativa muestra que la vía quirúrgica influye en el perfil de complicaciones y en la velocidad de recuperación, razón por la cual la elección del procedimiento debe formar parte de la valoración preoperatoria y del consentimiento informado.
Una histerectomía no debe entenderse simplemente como la extracción del útero ante cualquier enfermedad ginecológica. Es una intervención definitiva cuyo objetivo es resolver determinadas enfermedades uterinas, controlar síntomas graves o formar parte del tratamiento de determinadas neoplasias. En las enfermedades benignas, la evidencia actual favorece una toma de decisiones individualizada en la que se comparen la histerectomía y las alternativas que permiten conservar el útero. La decisión adquiere especial importancia cuando la persona desea preservar la fertilidad, cuando existe posibilidad de conservar los ovarios o cuando la enfermedad puede tratarse mediante una intervención menos invasiva.
Por tanto, la histerectomía puede definirse como la extirpación quirúrgica del útero y constituye un tratamiento definitivo para determinadas enfermedades ginecológicas. Se realiza principalmente cuando existe una indicación clínica suficientemente establecida, como enfermedad uterina sintomática que no responde adecuadamente a tratamientos conservadores, determinados trastornos premalignos, prolapso uterino en circunstancias seleccionadas o determinados cánceres ginecológicos. La indicación, el tipo de histerectomía y la vía de acceso deben establecerse de manera individual, considerando la enfermedad, el deseo reproductivo, la conservación o extirpación de ovarios y trompas, los riesgos quirúrgicos y las alternativas disponibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Johnson, N., Barlow, D., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, L., & Garry, R. (2005). Methods of hysterectomy: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 330(7506), 1478. https://doi.org/10.1136/bmj.330.7506.1478.
- Neis, K. J., Zubke, W., Römer, T., Schwerdtfeger, K., Schollmeyer, T., Rimbach, S., Holthaus, B., Solomayer, E., Bojahr, B., Neis, F., Reisenauer, C., Gabriel, B., Dieterich, H., Runnenbaum, I. B., Kleine, W., Strauss, A., Menton, M., Mylonas, I., David, M., … Kuhn, A. (2016). Indications and route of hysterectomy for benign diseases. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 76(4), 350–364. https://doi.org/10.1055/s-0042-104288.
- Papadopoulos, M. S., Tolikas, A. C., & Miliaras, D. E. (2010). Hysterectomy—Current methods and alternatives for benign indications. Obstetrics and Gynecology International, 2010, 356740. https://doi.org/10.1155/2010/356740.
- Aarts, J. W. M., Nieboer, T. E., Johnson, N., Tavender, E., Garry, R., Mol, B. W. J., & Kluivers, K. B. (2015). Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(8), CD003677. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003677.pub5.
- António, C., et al. (2023). Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023(8), CD003677. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003677.pub6.
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