Influenza estacional
La influenza es una enfermedad viral respiratoria altamente contagiosa, causada por el ortomixovirus conocido como virus de la influenza. Este virus se transmite predominantemente por vía respiratoria, a través de las pequeñas partículas suspendidas en el aire, denominadas núcleos de gotas, que se expelen cuando una persona infectada tose, estornuda o incluso habla. Aunque el contacto directo o la transmisión a través de superficies contaminadas (fómites) también pueden contribuir en menor medida, la vía respiratoria es, sin lugar a dudas, la principal ruta de contagio.
El virus de la influenza infecta principalmente las vías respiratorias, y se caracteriza por su capacidad para generar epidemias estacionales, que suelen manifestarse en climas templados durante los meses de otoño e invierno. Esto se debe a factores como la menor ventilación en espacios cerrados y las condiciones de frío, que favorecen la estabilidad de los virus en el ambiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año ocurren hasta 5 millones de casos graves de influenza, con aproximadamente 0.5 millones de muertes atribuibles a esta enfermedad. Las epidemias anuales afectan entre el 10 y el 20% de la población mundial y son causadas principalmente por variaciones antigénicas sutiles en el virus, un fenómeno conocido como deriva antigénica. Este proceso implica pequeños cambios en las proteínas del virus que evitan que el sistema inmunológico reconozca las infecciones previas, lo que facilita la propagación de nuevas cepas y hace que las personas sean susceptibles a infecciones repetidas.
Existen tres tipos de virus de la influenza que infectan a los seres humanos: A, B y C. De estos, el tipo A es el más variable y, por lo tanto, el más relevante en términos de salud pública. Este tipo tiene la capacidad de infectar a una amplia gama de mamíferos, incluidos humanos, cerdos y caballos, así como a diversas especies de aves. Por su parte, los virus tipo B y C afectan casi exclusivamente a los seres humanos, aunque el tipo C generalmente causa infecciones más leves.
El virus de la influenza A se clasifica en subtipos según dos proteínas clave que se encuentran en su superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Estas proteínas son fundamentales para que el virus pueda adherirse a las células del huésped y liberarse después de la replicación viral. Hasta la fecha, se han identificado dieciocho subtipos diferentes de hemaglutinina y once subtipos de neuraminidasa, lo que da lugar a una amplia diversidad genética dentro de este virus. Este alto grado de variabilidad genética es una de las razones por las cuales la influenza A es capaz de causar epidemias y, en algunos casos, pandemias, ya que el sistema inmunológico tiene dificultades para reconocer nuevas variantes del virus.
Una característica importante de la influenza A es su capacidad para experimentar cambios antigénicos más drásticos en comparación con los virus tipo B y C. Estos cambios pueden ocurrir de dos formas: por deriva antigénica y por desplazamiento antigénico. La deriva antigénica, como se mencionó anteriormente, se refiere a pequeñas mutaciones que ocurren frecuentemente en los genes que codifican para las proteínas de la superficie viral (hemaglutinina y neuraminidasa). Este proceso es responsable de la variabilidad estacional y de la necesidad de actualizar la composición de las vacunas anualmente.
Causa de la influenza
Virus de la influenza
En contraste, el desplazamiento antigénico es un cambio mucho más radical en la estructura del virus, que ocurre cuando se produce un reasortimiento genético significativo. Este fenómeno puede surgir cuando diferentes cepas del virus de la influenza A (por ejemplo, de humanos, cerdos y aves) se combinan dentro de un mismo huésped, generando un nuevo virus con una combinación única de proteínas de superficie. El desplazamiento antigénico puede dar lugar a pandemias debido a la falta de inmunidad preexistente en la población humana frente a estas nuevas cepas. Un ejemplo de esto fue la pandemia de 1918, causada por un virus de influenza A H1N1 que surgió de un reasortimiento genético entre virus porcino, aviar y humano, y que resultó en una alta mortalidad a nivel mundial.
El virus pandémico de influenza A H1N1, que surgió en 2009, es otro ejemplo de un desplazamiento antigénico significativo. Este virus originado en cerdos de América del Norte y Europa, en combinación con virus aviares y humanos, causó una pandemia global. A pesar de que el número de muertes fue menor que el de la pandemia de 1918, la rapidez con la que el virus se diseminó por todo el mundo resaltó la capacidad de la influenza A para emerger de manera impredecible y generar crisis de salud pública.
Manifestaciones clínicas
Los virus de la influenza estacional se dividen en tres tipos principales: A, B y C. Aunque comparten algunas características, como la capacidad para causar infecciones respiratorias agudas, presentan diferencias notables tanto en sus manifestaciones clínicas como en sus patrones epidemiológicos. En términos de los tipos A y B, estas dos variantes son responsables de la mayoría de los casos clínicos de influenza estacional, y aunque sus infecciones son clínicamente indistinguibles entre sí, se pueden atribuir diferencias virológicas y de virulencia a la diversidad de los subtipos y cepas que emergen cada temporada. En contraste, el tipo C, que tiene un impacto clínico considerablemente más limitado, generalmente se asocia con infecciones más leves.
Los virus de la influenza A y B comparten un mecanismo similar de infección, el cual se inicia cuando el virus se une a los receptores celulares en las vías respiratorias superiores. Este proceso lleva a la replicación viral dentro de las células epiteliales respiratorias, lo que provoca la muerte celular y el consiguiente daño en la mucosa respiratoria. La inflamación resultante es responsable de muchos de los síntomas característicos de la influenza, como fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, y los síntomas respiratorios, que incluyen tos seca, dolor de garganta, congestión y rinorrea.
La razón por la cual las infecciones por los tipos A y B son clínicamente indistinguibles radica en que ambas variantes inducen una respuesta inmune inflamatoria similar en el cuerpo humano. Los síntomas típicos, como fiebre, malestar general, y mialgias, son reflejo de una respuesta inmune sistémica a la presencia del virus, y son comunes tanto en infecciones por el virus de la influenza tipo A como en el tipo B. Aunque los virus de la influenza A pueden generar pandemias debido a su capacidad de mutación y de infección en diferentes especies animales, como aves y cerdos, lo cual incrementa la variabilidad genética del virus, en términos de la presentación clínica, las infecciones por influenza A y B no se distinguen claramente sin realizar pruebas de diagnóstico específicas.
Los síntomas pueden comenzar de manera abrupta, lo cual es característico de la influenza. Este inicio rápido se debe a la rápida replicación viral y a la consiguiente respuesta inmune del organismo, que genera tanto los síntomas sistémicos como los respiratorios. La fiebre, que generalmente dura entre tres y cinco días, es un signo distintivo que a menudo se presenta junto con otros síntomas como escalofríos, dolores musculares generalizados, fatiga y dolor de cabeza. Estos síntomas son secundarios a la liberación de citoquinas proinflamatorias durante la respuesta inmunológica frente al virus.
Por otro lado, el tipo C de influenza presenta una patogénesis diferente y típicamente más suave. Aunque el virus de la influenza tipo C también puede infectar las vías respiratorias, su capacidad para inducir una respuesta inmune inflamatoria sistémica significativa es más limitada en comparación con los tipos A y B. Esto resulta en una enfermedad clínicamente más leve, a menudo restringida a síntomas respiratorios leves como congestión nasal, tos ocasional y fiebre moderada. En muchos casos, la infección por influenza tipo C puede ser casi asintomática o provocar solo un malestar leve.
Esto puede explicarse, en parte, por las diferencias en la estructura del virus y la menor capacidad del tipo C para evadir la respuesta inmune del huésped o para inducir un daño significativo en los tejidos respiratorios. Además, a diferencia de los tipos A y B, que pueden generar brotes estacionales con variabilidad de cepas cada temporada, la influenza tipo C no presenta la misma frecuencia de variación genética, lo que limita su capacidad de causar brotes más amplios o de inducir una enfermedad grave. En términos clínicos, por lo tanto, las infecciones por influenza C se reconocen generalmente como menos severas y mucho menos propensas a complicaciones graves.
En algunos casos, los pacientes infectados por el virus de la influenza, especialmente los niños pequeños, pueden experimentar síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea. Este fenómeno es más común en infecciones por el virus de la influenza B, lo que sugiere que existen diferencias sutiles en la forma en que estos virus afectan diferentes grupos de edad. Los adultos, particularmente los mayores, pueden experimentar una presentación atípica de la enfermedad, en la que los síntomas respiratorios son menos prominentes, o incluso ausentes, mientras que los síntomas como el cansancio y la confusión pueden ser más notorios. Esto resalta la variabilidad en la manifestación clínica de la infección según la edad y la comorbilidad del paciente.
A pesar de las diferencias en la virulencia y el perfil de los virus, durante la temporada de influenza, la presencia de fiebre superior a 38,2°C y tos es altamente predictiva de infección por influenza en individuos mayores de cuatro años. Estos síntomas, especialmente en un contexto epidémico, pueden facilitar el diagnóstico clínico de la influenza, aunque en la práctica se requiere confirmación mediante pruebas de laboratorio para identificar el tipo específico de virus (A, B o C). Las infecciones por influenza A y B son más graves y tienen un mayor riesgo de complicaciones, lo que incluye neumonía viral o secundaria, especialmente en poblaciones vulnerables, como personas mayores, niños pequeños o individuos inmunocomprometidos.
Si la fiebre recurre o persiste por más de 4 días con tos productiva y un recuento de glóbulos blancos superior a 10,000 células por microlitro (10.0 × 10^9/L), se debe sospechar una infección bacteriana secundaria.
Exámenes diagnósticos
Las pruebas rápidas de diagnóstico de influenza, diseñadas para detectar antígenos virales de influenza a partir de muestras tomadas de la nariz o la garganta, son herramientas ampliamente disponibles y de fácil acceso en entornos clínicos. Estas pruebas se caracterizan por su alta especificidad, lo que significa que, cuando el resultado es positivo, existe una alta probabilidad de que el paciente realmente esté infectado por el virus de la influenza. Además, son pruebas que producen resultados en un tiempo relativamente corto, lo cual es una ventaja importante para la toma de decisiones clínicas rápidas, especialmente en situaciones de alta demanda, como durante la temporada de gripe.
Sin embargo, aunque estas pruebas son rápidas y específicas, presentan una desventaja importante: su baja sensibilidad. Esto implica que, en algunos casos, la prueba puede no detectar la infección incluso cuando el paciente está realmente infectado con el virus de la influenza. Esta falta de sensibilidad lleva a la aparición de falsos negativos, lo que significa que los resultados negativos no siempre son confiables y pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo. Este fenómeno es particularmente preocupante en el contexto de la influenza, ya que las personas infectadas pueden seguir transmitiendo el virus a otros a pesar de un resultado negativo en la prueba rápida. Debido a esta limitación, las autoridades de salud pública, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, recomiendan tratar empíricamente a los pacientes en quienes se sospecha de influenza, especialmente si presentan síntomas característicos como fiebre, tos y dolor muscular, aunque los resultados de las pruebas sean negativos.
Otro desafío de las pruebas rápidas de diagnóstico es que no todas ellas son capaces de diferenciar entre los dos principales tipos de influenza que afectan a los seres humanos, la influenza A y la influenza B. Esto limita la capacidad para obtener información específica sobre la variante viral responsable de la infección. Además, ninguna de las pruebas rápidas disponibles es capaz de identificar los subtipos específicos del virus de la influenza A, como el H1N1 o el H3N2, que son relevantes tanto desde el punto de vista epidemiológico como para el tratamiento, ya que algunas cepas pueden estar asociadas con una mayor virulencia o resistencia a ciertos tratamientos.
Por otro lado, las técnicas más recientes, como los inmunoensayos digitales y las pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos, han mejorado la sensibilidad de la detección del virus de la influenza. Estas pruebas son más sensibles que las tradicionales, lo que significa que tienen una mayor capacidad para detectar la presencia del virus, incluso en pacientes con una carga viral baja. Sin embargo, estas nuevas tecnologías también tienen limitaciones, en especial durante las primeras fases de la temporada de influenza, cuando la prevalencia del virus en la población es baja. En estos períodos, la sensibilidad de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa, puede verse comprometida debido a la menor cantidad de virus presente en los pacientes, lo que puede dificultar la detección temprana de los casos.
En cuanto a la recolección de muestras, existen diversas opciones para obtener material adecuado para el diagnóstico de la influenza. El hisopo nasofaríngeo, que se introduce en las cavidades nasales para tomar una muestra de las secreciones nasales, es uno de los métodos más comunes. También se puede utilizar un aspirado nasal, un hisopo combinado de las vías nasales y orales, o incluso material obtenido de un lavado broncoalveolar, que es útil para casos en los que se sospecha una infección más profunda en las vías respiratorias inferiores. La selección del tipo de muestra depende de la presentación clínica del paciente y del tipo de prueba que se vaya a realizar.
En casos en los que se sospecha neumonía viral causada por influenza, es crucial realizar un análisis más exhaustivo de las muestras del tracto respiratorio inferior. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa, o los inmunoensayos más avanzados, pueden proporcionar un diagnóstico preciso y detectar el virus de la influenza incluso en las fases más graves de la enfermedad. Estos métodos son particularmente importantes en el diagnóstico de complicaciones respiratorias graves, como la neumonía, donde la detección temprana de la influenza puede ser crucial para iniciar un tratamiento adecuado y reducir el riesgo de complicaciones adicionales.
Diagnóstico diferencial
Las infecciones respiratorias de tipo influenza presentan una serie de síntomas que pueden solaparse con los de otras infecciones respiratorias y sistémicas, tanto virales como bacterianas, lo que hace necesario un diagnóstico diferencial preciso. La fiebre, la tos, la congestión nasal, la fatiga y el dolor muscular, entre otros síntomas, son comunes en la influenza y también en diversas otras enfermedades. Debido a esta superposición de manifestaciones clínicas, es crucial considerar una amplia gama de condiciones al evaluar a un paciente con síntomas similares a la influenza.
Entre las infecciones virales respiratorias que deben ser diferenciadas de la influenza se encuentran las causadas por el virus SARS-CoV-2, el cual es responsable de la enfermedad conocida como COVID-19. Aunque ambos virus comparten síntomas como fiebre, tos y fatiga, las infecciones por SARS-CoV-2 suelen presentar características distintivas, como la pérdida del sentido del olfato y el gusto, además de un curso clínico que puede llevar a complicaciones respiratorias más graves, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Otros virus respiratorios, como el parainfluenza y el virus sincitial respiratorio, también pueden provocar síntomas respiratorios similares a los de la influenza, aunque el parainfluenza tiende a estar más asociado con infecciones en niños y el virus sincitial respiratorio es común en lactantes y niños pequeños, y su manifestación clínica a menudo incluye sibilancias y dificultad respiratoria.
El dengue atípico, que es causado por un flavivirus, puede tener una presentación clínica que se asemeja a la influenza, con fiebre, malestar general y dolor muscular. Sin embargo, el dengue presenta características adicionales, como la trombocitopenia (disminución de plaquetas) y una mayor propensión a la hemorragia, que no se observan típicamente en la influenza. El adenovirus, por su parte, también puede causar infecciones respiratorias, aunque se asocia más frecuentemente con conjuntivitis y síntomas gastrointestinales. Los enterovirus, que incluyen varios virus causantes de infecciones respiratorias y gastrointestinales, también pueden generar cuadros clínicos similares a la influenza, especialmente en niños.
Además de las infecciones respiratorias virales, existen otras infecciones virales no respiratorias que pueden presentar síntomas sistémicos y contribuir a un diagnóstico diferencial. El citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, ambos miembros de la familia de los herpesvirus, pueden provocar síntomas de fiebre, malestar general y fatiga, aunque también suelen asociarse con linfadenopatía (agrandamiento de los ganglios linfáticos) y, en el caso del citomegalovirus, con leucocitosis (aumento de los leucocitos en sangre), lo que ayuda a diferenciarlos de la influenza. La infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque generalmente se asocia con síntomas sistémicos más complejos y la aparición de linfadenopatía, también puede presentar fiebre y fatiga, lo que añade complejidad al diagnóstico diferencial.
En cuanto a las infecciones bacterianas, existen varias que pueden confundirse con la influenza debido a la presencia de síntomas respiratorios similares. Una de ellas es la infección por micobacterias, que causa neumonías atípicas, a menudo asociadas con infecciones pulmonares crónicas o inmunocomprometidas. Estas infecciones pueden presentar tos persistente y dificultad respiratoria, al igual que en la influenza, pero su curso clínico tiende a ser más prolongado. La tos ferina, o tos convulsa, causada por Bordetella pertussis, es otra infección bacteriana que debe ser considerada, ya que también puede presentar una tos paroxística severa que a veces se confunde con la tos característica de la influenza. La enfermedad del legionario, una infección pulmonar severa causada por la bacteria Legionella pneumophila, también puede simular una infección por influenza, especialmente en adultos mayores o en aquellos con factores de riesgo, como el consumo de tabaco. Esta enfermedad se distingue por su aparición en grupos de riesgo específicos y la posibilidad de una presentación clínica más grave, con síntomas como disnea (dificultad para respirar) y confusión, que no son comunes en la influenza.
El diagnóstico diferencial de la influenza también se ve influenciado por factores epidemiológicos que pueden sugerir una infección específica. Por ejemplo, los adultos mayores que fuman cigarrillos tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad del legionario, por lo que la historia epidemiológica es clave para orientar el diagnóstico. Además, la cronicidad de la tos puede ser un indicio importante para diferenciar entre infecciones bacterianas o virales. La tos persistente y prolongada, por ejemplo, es más característica de una infección por adenovirus, micobacterias o tos ferina, mientras que la influenza generalmente se presenta con una tos aguda que dura entre unos pocos días y una semana.
Otro dato clínico importante es la presencia de leucocitosis (aumento del número de glóbulos blancos) y linfadenopatía, que son más comúnmente observados en infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, y que ayudan a diferenciar estas infecciones de la influenza, que típicamente no están asociadas con estos hallazgos.
Uno de los mayores retos diagnósticos de la influenza es diferenciarla del dengue, especialmente en regiones donde ambas enfermedades son prevalentes. Si bien ambas pueden causar fiebre y malestar general, el dengue se caracteriza por una trombocitopenia significativa, lo que la distingue claramente de la influenza. Además, los pacientes con dengue suelen presentar otros signos clínicos como exantema (erupción cutánea) y dolor retroocular, que no son comunes en la influenza. La presencia de rinorrea o congestión nasal, más frecuente en la influenza, también puede ayudar a diferenciarla del dengue, en el que este síntoma no es característico.
Complicaciones
La hospitalización o la admisión en la unidad de cuidados intensivos debido a una infección por influenza generalmente ocurre como resultado de una neumonitis viral difusa. Esta afección se caracteriza por la inflamación generalizada del tejido pulmonar a causa de la infección viral, lo que provoca una alteración significativa en la función respiratoria. En casos graves, la neumonitis viral puede llevar a una hipoxemia severa, que es una disminución crítica de los niveles de oxígeno en la sangre. Esta condición compromete gravemente el suministro de oxígeno a los órganos vitales, lo que puede resultar en insuficiencia respiratoria. En situaciones extremas, la infección puede progresar hacia el shock, una condición crítica en la que la circulación sanguínea no es suficiente para mantener la perfusión adecuada de los tejidos, lo que puede llevar a un colapso multiorgánico y a la muerte si no se trata de manera urgente.
Ciertos grupos de pacientes están particularmente en riesgo de desarrollar complicaciones graves debido a la influenza. Las personas con enfermedades respiratorias crónicas, como el asma, son más susceptibles a sufrir exacerbaciones severas de su enfermedad subyacente cuando se infectan con el virus de la influenza, lo que puede llevar a una hospitalización. Del mismo modo, los residentes de hogares de ancianos y centros de atención a largo plazo, que a menudo presentan comorbilidades, están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones graves y de ser hospitalizados debido a la influenza. Los adultos mayores, especialmente aquellos de 65 años o más, tienen una mayor probabilidad de experimentar formas graves de la enfermedad, dado que su sistema inmunológico es menos eficiente para combatir infecciones virales. Por otro lado, las personas con obesidad mórbida o con condiciones médicas subyacentes, como enfermedades pulmonares, renales, cardiovasculares, hepáticas, hematológicas, neurológicas o neurodesarrollativas, también presentan un mayor riesgo de complicaciones graves tras la infección por influenza. Estas condiciones preexistentes debilitan el sistema inmunológico o alteran el funcionamiento de los órganos vitales, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar infecciones secundarias o insuficiencia orgánica tras la influenza. Además, las personas con condiciones de inmunodeficiencia, como las asociadas al VIH, la diabetes y la cirrosis, tienen una respuesta inmunitaria reducida que dificulta la eliminación del virus y las bacterias, lo que eleva su riesgo de sufrir complicaciones graves.
Las mujeres embarazadas son otro grupo vulnerable en relación con la infección por influenza. La infección durante el embarazo puede aumentar significativamente el riesgo de hospitalización, ya que la enfermedad puede estar asociada con complicaciones graves tanto para la madre como para el feto. Entre las complicaciones más preocupantes se encuentran la sepsis (una infección generalizada que puede provocar un fallo multiorgánico), neumotórax (colapso de los pulmones), insuficiencia respiratoria, aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro y sufrimiento fetal. Estos riesgos se deben a las alteraciones fisiológicas que ocurren en el embarazo, que pueden hacer que el cuerpo sea más susceptible a infecciones y complicaciones respiratorias graves.
Uno de los efectos patológicos clave de la influenza es su capacidad para inducir necrosis del epitelio respiratorio, que es el daño y la muerte de las células que recubren las vías respiratorias. Este daño facilita la adherencia de bacterias patógenas a las células infectadas y también compromete la función ciliar, que es esencial para limpiar las vías respiratorias de partículas extrañas y microorganismos. Como resultado de este daño, las personas infectadas por la influenza están más predispuestas a desarrollar infecciones bacterianas secundarias, que pueden empeorar considerablemente el cuadro clínico. La neumonía neumocócica, causada por la Streptococcus pneumoniae, es la infección bacteriana secundaria más frecuente, mientras que la neumonía estafilocócica, causada por Staphylococcus aureus, es una de las más graves. Ambas infecciones bacterianas pueden causar una rápida progresión hacia insuficiencia respiratoria y requieren tratamiento antibiótico inmediato. Además, infecciones por Haemophilus spp. también pueden ocurrir como complicaciones secundarias de la influenza.
Otras complicaciones bacterianas frecuentes incluyen sinusitis aguda, otitis media (infección del oído medio) y bronquitis purulenta (inflamación de los bronquios con producción de moco purulento). Estas infecciones pueden empeorar los síntomas respiratorios y prolongar la duración de la enfermedad.
Además de las infecciones respiratorias y bacterianas secundarias, la infección por influenza también se asocia con enfermedades cardiovasculares. Esta relación es especialmente importante entre los adultos mayores, quienes tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares graves como infartos de miocardio (ataques al corazón), enfermedades cerebrovasculares (como un derrame cerebral) y muerte súbita. Se ha postulado que la influenza actúa como un desencadenante para estos eventos debido a la inflamación generalizada y al estrés fisiológico que provoca en el cuerpo. Varios estudios sugieren que la vacunación contra la influenza puede ofrecer un efecto protector significativo frente a estos eventos cardiovasculares adversos, ya que ayuda a reducir la inflamación sistémica y mejora la respuesta inmunitaria del cuerpo.
Por otra parte, las complicaciones neurológicas, aunque menos frecuentes, también son posibles en casos graves de influenza. Entre estas complicaciones se incluyen las convulsiones y la encefalopatía (una alteración del cerebro que puede afectar el nivel de conciencia y la función cerebral). Aunque la encefalopatía relacionada con la influenza no es común, su aparición en algunos casos subraya la gravedad potencial de la enfermedad. En este contexto, uno de los cuadros más graves y raros asociados con la influenza es el síndrome de Reye, que se presenta típicamente en niños pequeños y es más común en las infecciones por influenza tipo B. El síndrome de Reye se caracteriza por una insuficiencia hepática rápida y progresiva acompañada de encefalopatía. La mortalidad asociada con este síndrome es considerablemente alta, con una tasa de mortalidad de alrededor del 30%. Aunque la patogénesis de este síndrome sigue siendo desconocida, se ha observado que su aparición está asociada con el uso de aspirina en el tratamiento de infecciones virales, lo que ha llevado a la recomendación de evitar este medicamento en niños pequeños con infecciones virales, como la influenza, para reducir el riesgo de esta complicación rara pero grave.
Tratamiento
El tratamiento de la influenza se basa principalmente en el manejo de los síntomas y en el apoyo general al paciente, debido a que la mayoría de los casos de influenza tienen un curso autolimitado. Sin embargo, el uso de terapia antiviral debe considerarse en todos los casos de enfermedad aguda, particularmente en aquellos pacientes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar complicaciones graves, como las personas con enfermedades preexistentes, las personas mayores, las mujeres embarazadas, o aquellos con sistemas inmunitarios debilitados. Esto también incluye a aquellos pacientes que presentan una clínica sugestiva de infección por influenza o que han recibido una confirmación de la enfermedad mediante pruebas de laboratorio.
Los tratamientos antivirales disponibles han demostrado en diversos ensayos clínicos que reducen la duración de los síntomas, así como la necesidad de hospitalización y las complicaciones secundarias asociadas a la infección por influenza, tales como otitis media, sinusitis o neumonía bacteriana. No obstante, es importante destacar que los antivirales no han demostrado tener un impacto significativo en la reducción de la mortalidad relacionada con la enfermedad. El beneficio más considerable de la terapia antiviral se logra cuando se inicia lo más temprano posible en el curso de la enfermedad, preferentemente dentro de las primeras 48 horas desde el comienzo de los síntomas. A medida que transcurren los días, la eficacia de los antivirales disminuye, aunque algunos estudios han mostrado que aún puede haber beneficios si se inicia el tratamiento hasta 4 o 5 días después de la aparición de los síntomas, especialmente en pacientes hospitalizados o con formas graves de la enfermedad.
La elección del tratamiento antiviral debe fundamentarse en la identificación y características del virus de influenza circulante. Los virus de influenza tipo A, particularmente los subtipos H1N1 y H3N2, presentan una alta tasa de resistencia a los adamantanos, que son fármacos como la amantadina y la rimantadina. Estos medicamentos no son efectivos contra el virus de la influenza tipo B, lo que limita su utilidad en el tratamiento de la enfermedad. Debido a esta resistencia y la falta de efectividad frente a la influenza B, los inhibidores de la neuraminidasa, como el oseltamivir, el zanamivir y el peramivir, son los agentes antivirales preferidos en el tratamiento de la influenza.
Inhibidores de la neuraminidasa
Tres inhibidores de la neuraminidasa están aprobados para el tratamiento de las infecciones causadas por los virus de la influenza A y B: el oseltamivir oral, el zanamivir inhalado y el peramivir intravenoso. Estos fármacos actúan sobre una proteína esencial en el ciclo de vida del virus de la influenza, conocida como neuraminidasa, la cual es crucial para la liberación de nuevas partículas virales de las células infectadas. Al inhibir esta enzima, estos medicamentos impiden la propagación del virus, reduciendo la severidad y duración de los síntomas.
El oseltamivir oral, administrado en una dosis de 75 miligramos dos veces al día durante cinco días, es el medicamento de elección para tratar la influenza en pacientes de todas las edades, incluyendo a las personas embarazadas y aquellas que requieren hospitalización o presentan infecciones complicadas. Este fármaco ha demostrado una absorción confiable a través del tracto gastrointestinal, lo que lo convierte en una opción accesible para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en individuos con motilidad gástrica reducida o con hemorragias gastrointestinales, la absorción de oseltamivir puede verse comprometida, lo que podría limitar su eficacia en estos grupos de pacientes. A pesar de estos posibles inconvenientes, el oseltamivir sigue siendo la opción preferida debido a su perfil de seguridad y eficacia.
El zanamivir inhalado está indicado para el tratamiento de la influenza aguda no complicada en pacientes mayores de 7 años. Este medicamento se administra en dosis de 10 miligramos, administradas en dos inhalaciones dos veces al día durante cinco días. Sin embargo, el zanamivir presenta ciertas restricciones de uso que deben tenerse en cuenta. En particular, está relativamente contraindicado en personas con asma o enfermedades respiratorias obstructivas debido al riesgo de broncoespasmo, una contracción inesperada de las vías respiratorias que puede agravar los síntomas respiratorios y comprometer la función pulmonar. Además, el zanamivir inhalado no es adecuado para pacientes que requieren ventilación mecánica, ya que la administración inhalatoria no permite una distribución eficiente del fármaco en los pulmones, especialmente en las áreas periféricas donde las infecciones graves suelen localizarse. Además, el zanamivir inhalado ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento de la neumonía asociada a la influenza, lo que se debe probablemente a su baja biodisponibilidad en los pulmones periféricos, limitando su capacidad para actuar en las áreas distales de los pulmones donde se encuentran las infecciones más graves.
El peramivir intravenoso se utiliza en adultos de 18 años o más para el tratamiento ambulatorio de infecciones no complicadas. Esta opción terapéutica está indicada en situaciones donde existe preocupación sobre una absorción insuficiente del oseltamivir oral, como en pacientes con problemas gastrointestinales graves o en aquellos con condiciones que afectan la absorción oral de medicamentos. Se administra en una única dosis de 600 miligramos, aunque la eficacia del peramivir en pacientes con enfermedades graves o infectados por el virus de la influenza tipo B no está completamente establecida. Algunos estudios han demostrado que el uso de dosis repetidas de peramivir intravenoso durante hasta cinco días puede ser seguro y eficaz, ayudando a reducir la duración de la enfermedad. Sin embargo, es importante señalar que el uso prolongado de los inhibidores de la neuraminidasa, como el oseltamivir, el zanamivir y el peramivir, puede llevar al desarrollo de resistencia en pacientes inmunocomprometidos, en particular aquellos que han recibido trasplantes de células madre hematopoyéticas. Esta resistencia limita la efectividad de estos fármacos, lo que subraya la necesidad de monitorear la evolución de la resistencia viral en estos grupos de pacientes.
Recomendaciones para la práctica: influenza
Otros inhibidores de la neuraminidasa
El zanamivir intravenoso es un medicamento en investigación que podría ser solicitado para su uso clínico en casos de infección por influenza en los cuales se sospecha que la cepa viral en circulación presenta resistencia al oseltamivir. A pesar de que el zanamivir es generalmente administrado por inhalación, la versión intravenosa se está evaluando como una opción terapéutica en situaciones donde la administración inhalatoria no sea factible o eficaz, como en pacientes hospitalizados o aquellos con infecciones graves. En estos casos, el zanamivir intravenoso podría ofrecer una alternativa útil para tratar la infección, especialmente en presencia de cepas resistentes a otros antivirales. Esta posibilidad de utilizar zanamivir intravenoso en situaciones de resistencia a los antivirales orales amplía las opciones de tratamiento para los casos más complejos de influenza.
Por otro lado, el laninamivir es un inhibidor de la neuraminidasa de acción prolongada que se administra por inhalación. Este fármaco está diseñado para tratar la influenza estacional, y tiene la ventaja de ser efectivo frente a infecciones causadas por cepas de virus de la influenza que son resistentes al oseltamivir. El laninamivir actúa bloqueando la actividad de la neuraminidasa, la enzima viral que permite la liberación de nuevas partículas virales de las células infectadas, limitando así la propagación del virus dentro del organismo. Su característica principal es su acción prolongada, lo que permite una administración menos frecuente en comparación con otros inhibidores de la neuraminidasa. A pesar de no estar ampliamente disponible en todos los países, especialmente fuera de Japón y Corea del Sur, su capacidad para tratar infecciones por cepas resistentes al oseltamivir lo convierte en una herramienta importante en el tratamiento de la influenza, especialmente en situaciones donde otros antivirales no resultan efectivos.
El baloxavir, por su parte, es un inhibidor selectivo de la endonucleasa dependiente de la caperuza del virus de la influenza. Esta enzima es esencial para la replicación del virus, ya que permite la síntesis del ARN viral necesario para la producción de nuevas partículas virales. A diferencia de los inhibidores de la neuraminidasa, que bloquean la liberación de los virus de las células infectadas, el baloxavir interfiere con la capacidad del virus para replicarse. Este fármaco se administra como una única dosis oral, lo que facilita su uso en comparación con otros tratamientos antivirales que requieren administración repetida. El baloxavir ha sido aprobado para el tratamiento de infecciones no complicadas causadas por los virus de la influenza A y B, así como para la profilaxis postexposición, es decir, para prevenir la infección después de un contacto cercano con un paciente infectado.
La dosis recomendada de baloxavir varía según el peso corporal del paciente, administrándose en una dosis única de 40 mg o 80 mg, siendo la dosis más alta indicada para personas que pesen 80 kilogramos o más. Para obtener los mejores resultados, el baloxavir debe administrarse dentro de las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas, ya que su eficacia disminuye considerablemente si se utiliza en fases más avanzadas de la enfermedad. Los efectos secundarios más comunes de este medicamento incluyen diarrea, dolor de cabeza y bronquitis, aunque estos suelen ser leves y transitorios. Debido a su mecanismo único de acción, que actúa en una etapa temprana del ciclo de replicación viral, el baloxavir tiene un gran potencial como parte de una terapia multidrogas en el tratamiento de enfermedades graves o resistentes. Esta capacidad para inhibir una fase distinta de la replicación viral podría hacerlo útil en casos de influenza resistente a otros antivirales.
Finalmente, en el tratamiento de las infecciones complicadas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o aquellos con formas graves de la enfermedad, se ha observado que la combinación de oseltamivir con amantadina y ribavirina podría acelerar la eliminación viral. Sin embargo, aunque esta combinación de fármacos puede lograr una reducción más rápida de la carga viral, no necesariamente se traduce en una mejora clínica definitiva, lo que sugiere que el tratamiento debe ser evaluado cuidadosamente en función del perfil clínico de cada paciente. En estos casos, la administración de múltiples antivirales puede ser útil para reducir el riesgo de resistencia viral y mejorar el control de la infección, pero es fundamental monitorear de cerca la respuesta del paciente y los efectos secundarios potenciales.
Pronóstico
La duración de la enfermedad no complicada por influenza es generalmente de 1 a 7 días, lo que significa que, en individuos sanos, los síntomas suelen resolverse en un periodo relativamente corto, sin complicaciones graves. Durante este tiempo, los pacientes experimentan los síntomas típicos de la enfermedad, como fiebre, tos, dolor de cabeza y malestar general, los cuales, por lo general, disminuyen conforme avanza la semana. El pronóstico para adultos y niños saludables es excelente, ya que no suelen desarrollar complicaciones severas y la recuperación es completa en la mayoría de los casos, sin secuelas a largo plazo.
Sin embargo, en ciertos grupos de población, especialmente aquellos con condiciones médicas preexistentes, la enfermedad puede volverse más grave, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y la necesidad de hospitalización. Los pacientes con enfermedades subyacentes, como afecciones respiratorias crónicas (por ejemplo, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedades cardiovasculares, diabetes o problemas inmunológicos, son más vulnerables a que la influenza evolucione hacia formas graves de la enfermedad. Además, los extremos de edad representan un factor de riesgo importante. Los niños muy pequeños, especialmente los menores de 2 años, y los adultos mayores de 65 años tienen un mayor riesgo de complicaciones. Las mujeres embarazadas también están en un grupo de riesgo elevado debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, lo que puede alterar la respuesta inmune y aumentar la susceptibilidad a infecciones graves.
Una de las complicaciones más graves que puede surgir de la infección por influenza es la neumonía bacteriana secundaria. Aunque la influenza es una enfermedad viral, puede dañar el epitelio respiratorio, lo que facilita la colonización por bacterias y predispone a los pacientes a infecciones secundarias, como la neumonía. Esta neumonía bacteriana es una de las principales causas de muerte asociadas a la influenza, y generalmente ocurre cuando el sistema inmunológico ya está debilitado por la infección viral inicial. Además, se pueden observar exacerbaciones de otros procesos patológicos preexistentes, como enfermedades cardíacas o enfermedades respiratorias crónicas, que también aumentan el riesgo de complicaciones graves. En el caso de las personas con enfermedades cardíacas, especialmente aquellas con antecedentes de enfermedad cardíaca reumática, la influenza puede precipitar complicaciones cardíacas graves, como insuficiencia cardíaca o arritmias, lo que incrementa el riesgo de mortalidad.
La mortalidad entre los adultos hospitalizados por influenza varía entre el 4% y el 8%. Sin embargo, esta cifra puede aumentar considerablemente durante periodos de pandemia, cuando el virus se propaga más rápidamente y afecta a una mayor proporción de la población, incluyendo a individuos que de otro modo podrían ser considerados de bajo riesgo. Durante las pandemias de influenza, como las que ocurren en las olas de gripe aviar o por cepas de influenza más virulentas, la mortalidad puede superar el 10-15%. Los individuos inmunocomprometidos, como aquellos con trasplantes de órganos, tratamiento quimioterápico o enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores, tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones graves, debido a que su capacidad para responder adecuadamente a la infección está reducida.
Prevención
La administración anual de la vacuna contra la influenza constituye la estrategia más eficaz para prevenir tanto la enfermedad como sus complicaciones asociadas. La inmunización contra la influenza ofrece una protección sustancial, al reducir las tasas de hospitalización por influenza en hasta un 60%. No obstante, la eficacia de la vacuna presenta variaciones considerables de una temporada a otra. Estos cambios en la efectividad pueden estar relacionados con varios factores, entre ellos, las fluctuaciones en las cepas del virus que circulan cada año, la adaptación del virus y las diferencias en la respuesta inmunológica de la población a las diferentes variantes vacunales.
La vacunación de los trabajadores de la salud, un grupo que está constantemente expuesto a infecciones respiratorias, ha demostrado ser particularmente beneficiosa. En estos profesionales, la inmunización no solo protege a los propios trabajadores de la salud, sino que también reduce la mortalidad entre los pacientes hospitalizados y aquellos que residen en centros de atención a largo plazo. Esto se debe a que la vacuna disminuye la transmisión del virus dentro de entornos hospitalarios y de cuidados prolongados, donde los pacientes son más vulnerables debido a su estado de salud comprometido.
Además, la vacunación es de vital importancia en poblaciones de alto riesgo, como las mujeres embarazadas y sus bebés. La inmunización de las madres durante el embarazo previene la enfermedad por influenza, tanto en la madre como en el bebé, especialmente durante los primeros meses de vida, cuando los recién nacidos son más susceptibles a infecciones graves. La transferencia de anticuerpos a través de la placenta ayuda a proteger al infante de complicaciones graves asociadas con la influenza en los primeros meses de vida.
El impacto de la vacuna contra la influenza se extiende más allá de la protección directa contra el virus, ya que también se ha demostrado que mejora varios aspectos de la salud cardiovascular. La incidencia de eventos cardiovasculares como el infarto de miocardio, los accidentes isquémicos transitorios (AIT), el paro cardíaco y el accidente cerebrovascular se ve reducida en individuos que reciben la vacuna contra la gripe. Además, la mortalidad general también disminuye, lo que resalta la importancia de la inmunización como una herramienta para la prevención de enfermedades graves y la reducción de la mortalidad en personas con factores de riesgo cardiovasculares.
Es crucial hacer énfasis en la vacunación de los grupos de alto riesgo, tales como personas mayores, niños pequeños, individuos con enfermedades crónicas y aquellos con sistemas inmunológicos comprometidos, así como en sus contactos y cuidadores. La protección de estos grupos a través de la inmunización no solo mejora la salud individual, sino que también contribuye a la reducción de la transmisión de la enfermedad en la comunidad, lo que fortalece los esfuerzos para controlar la influenza a nivel poblacional. La vacunación, por lo tanto, no solo beneficia al individuo inmunizado, sino que también tiene un impacto positivo en la salud pública en general.
Fuente y lecturas recomendadas:
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