Antes de iniciar cualquier tipo de soporte nutricional, es fundamental determinar las necesidades nutricionales estimadas del paciente. Este paso es crucial para garantizar que el tratamiento se ajuste de manera óptima a los requerimientos individuales del paciente, tomando en cuenta su estado fisiológico, su enfermedad subyacente y cualquier factor que pueda alterar su metabolismo o absorción de nutrientes.
Las necesidades nutricionales de un paciente pueden variar según diversas circunstancias, como la edad, el género, el nivel de actividad física, el estado nutricional previo, y las condiciones clínicas que puedan influir en su metabolismo, como enfermedades crónicas, infecciones o cirugías recientes. Es importante considerar estas variables al calcular los nutrientes necesarios para mantener o restaurar un estado nutricional adecuado.
En términos generales, existen soluciones nutricionales diseñadas para ser administradas por vías enterales (a través del tracto gastrointestinal) o parenterales (por vía intravenosa). Si bien ambas opciones pueden proporcionar nutrientes con valores equivalentes, es esencial tener en cuenta las diferencias en la absorción de estos nutrientes entre ambas vías. La vía enteral, al implicar la utilización del sistema digestivo, permite una absorción más natural de los nutrientes, mientras que la vía parenteral se utiliza cuando el tracto gastrointestinal no puede funcionar adecuadamente, requiriendo soluciones que se absorban directamente en el torrente sanguíneo.
Una solución completa de soporte nutricional debe contener los componentes básicos que el cuerpo necesita para funcionar correctamente. Estos incluyen agua, que es fundamental para mantener la homeostasis celular y permitir las reacciones metabólicas; carbohidratos, que proveen energía inmediata a las células; aminoácidos, que son esenciales para la síntesis de proteínas y el mantenimiento de los tejidos; grasas, que actúan como una fuente concentrada de energía y participan en diversas funciones biológicas, como la absorción de vitaminas liposolubles; electrolitos, que son necesarios para mantener el equilibrio ácido-base y la función celular adecuada; vitaminas, que son necesarias para diversas funciones metabólicas y el mantenimiento de la salud general; y minerales, que son vitales para la estructura ósea, la función muscular, y la actividad enzimática, entre otras.
Es importante destacar que la elección de la solución nutricional adecuada y su vía de administración debe ser determinada por un equipo de profesionales de la salud, quienes evaluarán el estado clínico del paciente y sus necesidades individuales. Este enfoque integral asegura que se brinden los nutrientes necesarios en las proporciones adecuadas para optimizar la recuperación y mejorar el pronóstico del paciente.
Requerimientos de agua
El agua es un componente esencial para el funcionamiento adecuado del cuerpo humano, ya que participa en numerosos procesos fisiológicos, como la regulación de la temperatura corporal, el transporte de nutrientes y desechos, y la lubricación de las articulaciones. Por ello, es crucial calcular de manera precisa las necesidades de líquidos de cada paciente, especialmente en contextos de soporte nutricional.
Una de las fórmulas comunes para calcular los requerimientos de líquidos en adultos es asignar 1500 mililitros para los primeros 20 kilogramos de peso corporal, y añadir 20 mililitros por cada kilogramo adicional de peso. Esta fórmula proporciona una estimación basada en la cantidad de líquido necesario para mantener un balance hídrico adecuado en el organismo. Sin embargo, también existen otros métodos para calcular los requerimientos hídricos, como la recomendación de 25 a 35 mililitros por kilogramo de peso corporal. Alternativamente, se puede calcular la cantidad de agua necesaria en función de las necesidades energéticas del paciente, estimando aproximadamente 1 mililitro de agua por cada kilocaloría que se requiere para el mantenimiento de sus funciones vitales.
Es fundamental considerar que las necesidades de agua pueden variar dependiendo del estado clínico del paciente. Existen condiciones médicas específicas en las cuales una restricción de líquidos puede ser beneficiosa para evitar complicaciones. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades cardíacas o edemas, es necesario controlar cuidadosamente la ingesta de líquidos para evitar sobrecarga hídrica y otros efectos adversos. Además, factores como el nivel de actividad física, el ambiente (por ejemplo, climas cálidos) y las pérdidas adicionales de líquidos (como a través de fiebre o diarrea) también deben ser tenidos en cuenta al calcular los requerimientos hídricos.
Por lo tanto, el cálculo de los requerimientos de líquidos debe realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta tanto las necesidades básicas de hidratación como las condiciones médicas y los factores ambientales que puedan influir en el equilibrio hídrico del paciente. Esto asegura una adecuada administración de líquidos, promoviendo una recuperación óptima y reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas con una deshidratación o una sobrecarga de líquidos.
Requerimientos energéticos
La estimación precisa de los requerimientos energéticos es esencial para ofrecer un soporte nutricional adecuado, especialmente en pacientes con diversas condiciones clínicas. Una de las metodologías más precisas y consideradas el estándar de oro para este propósito es la calorimetría indirecta. Esta técnica mide directamente el gasto energético a través de la evaluación del intercambio de gases respiratorios, permitiendo calcular el metabolismo energético en reposo y durante diferentes niveles de actividad. No obstante, a pesar de su alta precisión, la calorimetría indirecta no está disponible en la mayoría de los entornos clínicos debido a la necesidad de equipos especializados y su costo, lo que limita su aplicación en la práctica diaria.
En ausencia de calorimetría indirecta, se recurren a ecuaciones predictivas para estimar el gasto energético de un paciente. Estas ecuaciones, aunque no tan exactas, proporcionan una estimación útil en la mayoría de los casos clínicos. Las fórmulas más ampliamente utilizadas y validadas para individuos saludables incluyen la ecuación de Harris-Benedict y la ecuación de Mifflin-St. Jeor. Ambas calculan el metabolismo basal (RMR, por sus siglas en inglés) y luego ajustan este valor mediante la incorporación de factores de estrés o actividad física, o ambos, para proporcionar una estimación más precisa del requerimiento energético total.
Para pacientes críticamente enfermos, la ecuación de Penn State es la más recomendada, ya que ofrece una mayor precisión en comparación con otras ecuaciones predictivas. Esta fórmula calcula el metabolismo basal incorporando variables fisiológicas dinámicas, como la temperatura máxima alcanzada en un período de 24 horas y la ventilación minuto a minuto, factores que son fundamentales en estados de enfermedad grave, ya que estos influyen significativamente en el gasto energético. Existen diferentes versiones de la ecuación de Penn State para pacientes mayores de 60 años o con un índice de masa corporal superior a 30, ya que estos grupos requieren ajustes específicos debido a sus particularidades metabólicas.
Otro método práctico para estimar los requerimientos energéticos es multiplicar el peso corporal real en kilogramos por un rango de 25 a 35 kilocalorías por kilogramo por día. Aunque este método es sencillo y fácil de aplicar, los estudios de validación han demostrado que su precisión es limitada, con una tasa de exactitud inferior al 50%. Esto sugiere que los cálculos derivados de esta fórmula pueden no reflejar con precisión el gasto energético real, especialmente en pacientes con desnutrición severa, sobrepeso o enfermedades críticas, quienes se beneficiarían de mediciones directas, como la calorimetría indirecta, para obtener estimaciones más precisas.
Cabe señalar que, incluso con el uso de métodos predictivos, la estimación de las necesidades energéticas sigue siendo imprecisa en una proporción significativa de pacientes. Los estudios que emplean calorimetría indirecta han demostrado que hasta el 30-40% de los pacientes presentan un gasto energético medido que se desvía en un 10% hacia arriba o hacia abajo respecto a los valores estimados mediante ecuaciones predictivas. Este margen de error es particularmente relevante en pacientes con características clínicas extremas, como aquellos con un peso corporal muy bajo o elevado, así como en aquellos con enfermedades críticas.
En términos de distribución de macronutrientes, en dietas estándar y soluciones de soporte nutricional balanceadas, los carbohidratos proporcionan la mayor cantidad de energía en comparación con las proteínas y las grasas. Sin embargo, tanto las proteínas como las grasas son esenciales en cantidades óptimas no solo para proporcionar energía, sino también para cumplir con diversas funciones biológicas vitales, como la síntesis de proteínas, la reparación celular y el mantenimiento de la integridad celular y de los tejidos. La correcta asignación de estos macronutrientes es crucial para la optimización del estado nutricional y el apoyo metabólico del paciente.
Requerimientos de proteínas
Los requerimientos de proteínas y energía están estrechamente relacionados, ya que el metabolismo de las proteínas depende en gran medida de la disponibilidad de energía. La ingesta adecuada de calorías es esencial para preservar las funciones corporales y evitar el catabolismo de las proteínas. En pacientes estables y no estresados, una ingesta de proteínas de entre 0.8 y 1.2 gramos por kilogramo de peso corporal al día es suficiente para satisfacer sus necesidades, siempre y cuando se les proporcione una cantidad adecuada de energía. Esta cantidad es adecuada para individuos que no presentan alteraciones metabólicas significativas ni condiciones de estrés físico o fisiológico.
Sin embargo, en situaciones de estrés moderado a severo, como aquellas que se presentan en enfermedades graves, infecciones, cirugías importantes o lesiones traumáticas, los requerimientos proteicos aumentan considerablemente. En estos casos, es necesario proporcionar al menos 1.5 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal al día. Los pacientes que sufren de trauma o quemaduras, condiciones que inducen un aumento significativo del catabolismo proteico, pueden requerir una cantidad aún mayor de proteínas, cerca de 2.5 gramos por kilogramo de peso corporal al día. Esto se debe a que en situaciones de estrés severo, el cuerpo entra en un estado de catabolismo acelerado, donde la proteína se descompone más rápidamente para satisfacer las necesidades metabólicas, lo que hace indispensable un suministro adecuado de proteínas para evitar el déficit proteico y la pérdida de masa muscular.
Es crucial que los pacientes con peso saludable y los que tienen bajo peso utilicen su peso corporal real para el cálculo de sus requerimientos proteicos. En cambio, para aquellos pacientes con obesidad, se recomienda utilizar el peso corporal ajustado, ya que el sobrepeso puede alterar la distribución de la grasa corporal y la masa magra, lo que afectaría la precisión en la estimación de las necesidades proteicas. Esta distinción permite adaptar de manera más precisa la cantidad de proteína necesaria según las características específicas de cada paciente.
Un punto clave en la nutrición proteica es la interacción entre la proteína y las calorías. Si se administran proteínas sin proporcionar suficientes calorías, el cuerpo entra en un estado catabólico donde, en lugar de utilizar las proteínas para la síntesis de nuevas proteínas, las descompone para utilizar sus aminoácidos como fuente de energía. Esto ocurre porque el cuerpo necesita energía para mantener sus funciones vitales, y cuando no recibe suficientes calorías de otras fuentes, como carbohidratos y grasas, recurre a las proteínas para satisfacer estas necesidades energéticas. Este proceso de catabolismo de proteínas es ineficiente y puede llevar a una pérdida significativa de masa muscular y deterioro del estado nutricional.
Por lo tanto, cuando la ingesta de energía es baja, es necesario un exceso de proteína para mantener el balance de nitrógeno, un indicador de la eficiencia en el uso de las proteínas. El balance de nitrógeno es positivo cuando la cantidad de proteína ingerida es suficiente para cubrir las necesidades del cuerpo, permitiendo que se utilice para la reparación de tejidos, la síntesis de nuevas proteínas y otras funciones vitales. Si las calorías son insuficientes, el cuerpo no podrá usar eficazmente las proteínas para estos fines, y se perderá la capacidad de mantener un balance de nitrógeno positivo. Esto refuerza la importancia de ofrecer un soporte nutricional equilibrado, en el cual se proporcionen suficientes calorías junto con proteínas, para optimizar la síntesis proteica y prevenir el catabolismo muscular y otras complicaciones asociadas.
Grasas
Las grasas son un componente esencial de la nutrición humana, ya que no solo proporcionan una fuente concentrada de energía, sino que también desempeñan un papel crucial en la absorción de vitaminas liposolubles, la protección de los órganos vitales, y la regulación de la temperatura corporal. En el contexto del soporte nutricional, es fundamental asegurar una adecuada ingesta de ácidos grasos esenciales para prevenir deficiencias que puedan comprometer la salud del paciente.
Los ácidos grasos esenciales, como el ácido linoleico (un ácido graso omega-6) y el ácido alfa-linolénico (un ácido graso omega-3), son componentes que el cuerpo no puede sintetizar por sí mismo y que deben ser obtenidos a través de la dieta. Para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, conocida como deficiencia de ácidos grasos esenciales (EFAD, por sus siglas en inglés), los pacientes que reciben soporte nutricional deben recibir entre el 2 y el 4% de sus calorías totales en forma de ácido linoleico, y entre el 0.25 y el 0.5% de sus calorías totales como ácido alfa-linolénico. Estas cantidades son suficientes para cubrir las necesidades básicas de estos nutrientes y evitar problemas relacionados con su carencia.
En la mayoría de las fórmulas enterales (aquellas administradas por el tracto gastrointestinal), ya se encuentran incluidos los ácidos grasos esenciales en proporciones adecuadas, lo que facilita la prevención de EFAD en pacientes que reciben nutrición por esta vía. No obstante, en pacientes que reciben nutrición parenteral, que es aquella administrada por vía intravenosa, es necesario un enfoque más específico para garantizar la adecuada provisión de estos ácidos grasos esenciales. En estos pacientes, se recomienda la administración de una emulsión lipídica a base de soja al menos dos veces por semana, proporcionando 250 mililitros de una emulsión lipídica al 20%. Esta emulsión, que contiene ácidos grasos esenciales, ayuda a prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, que podría llevar a complicaciones como dermatitis, pérdida de cabello, y otros problemas metabólicos.
Además de su función en la prevención de la deficiencia de ácidos grasos esenciales, las emulsiones lipídicas pueden ser administradas con mayor frecuencia para servir como una fuente adicional de energía en pacientes que tienen altas necesidades calóricas o que presentan un metabolismo acelerado. Las grasas proporcionan una cantidad densa de calorías, lo que resulta útil en situaciones en las que se necesita un aumento en la ingesta calórica, como en pacientes con enfermedades graves o con estados de desnutrición.
Requerimientos de electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos
Los requerimientos de electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos varían considerablemente según el estado clínico de cada paciente, especialmente en relación con su sistema cardiovascular, renal, endocrino y gastrointestinal, así como con las concentraciones séricas específicas de estos elementos. Estos factores determinan de manera crucial las necesidades nutricionales y la capacidad del cuerpo para manejar y metabolizar los nutrientes esenciales.
En pacientes que reciben soporte nutricional enteral, es importante asegurar que se les proporcione una cantidad adecuada de vitaminas y minerales, conforme a las dosis diarias recomendadas. La mayoría de las fórmulas enterales están formuladas para incluir una cantidad suficiente de vitaminas, minerales, electrolitos y oligoelementos, siempre que se administren volúmenes adecuados. De este modo, se garantiza que los pacientes reciban los nutrientes esenciales necesarios para mantener un equilibrio metabólico saludable y prevenir deficiencias. Sin embargo, en casos especiales, como en pacientes con enfermedades renales, existen fórmulas enterales diseñadas con un perfil reducido de electrolitos, para adaptarse a sus necesidades particulares y evitar complicaciones derivadas de la sobrecarga de estos componentes.
Por otro lado, los pacientes que reciben nutrición parenteral (por vía intravenosa) requieren un enfoque más específico en cuanto a la cantidad y el tipo de electrolitos y minerales administrados. Los requerimientos típicos de estos pacientes incluyen entre 1 y 2 miliequivalentes por kilogramo al día de sodio y potasio, 10 a 15 miliequivalentes al día de calcio, 8 a 20 miliequivalentes al día de magnesio y 20 a 40 milimoles al día de fósforo. Estos valores son aproximados y pueden ajustarse dependiendo de la respuesta clínica del paciente, las mediciones de laboratorio y la condición clínica subyacente.
Además de los electrolitos principales, las formulaciones de nutrición parenteral también incluyen oligoelementos esenciales como zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo. Estos oligoelementos desempeñan roles fundamentales en diversas funciones biológicas, como la síntesis de proteínas, la respuesta antioxidante, la función inmune y la regulación del metabolismo. En pacientes con diarrea, puede ser necesario proporcionar zinc adicional para compensar las pérdidas fecales, ya que este mineral se excreta en mayores cantidades en las heces en estos casos. Sin embargo, en pacientes con enfermedades hepáticas, puede ser necesario excluir el cobre y el manganeso de la formulación parenteral debido a la excreción alterada y al riesgo de toxicidad, lo que subraya la necesidad de personalizar las soluciones de nutrición parenteral según las condiciones específicas de cada paciente.
Es importante señalar que los productos de oligoelementos no contienen hierro, por lo que los pacientes que reciben nutrición parenteral a largo plazo pueden requerir suplementos adicionales de hierro. Esto se debe a que el hierro es un oligoelemento vital para la formación de hemoglobina y la función de los glóbulos rojos, y su deficiencia puede llevar a anemia y otros trastornos relacionados.
En cuanto a las vitaminas, estas son proporcionadas diariamente en las soluciones de nutrición parenteral. Los productos multivitamínicos inyectables para adultos incluyen una gama completa de vitaminas esenciales, como las vitaminas A, D, E, K, las vitaminas del complejo B (B1, B2, B6, B12), niacinamida, dexpanthenol, biotina, ácido fólico y ácido ascórbico. Estas vitaminas son necesarias para mantener diversas funciones metabólicas, incluyendo la salud de la piel, la visión, la función inmune, la producción de energía y la síntesis de hemoglobina, entre otras.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
