El sangrado postquirúrgico es una complicación potencialmente grave que puede comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente y alterar significativamente el curso del posoperatorio. Su aparición puede deberse a múltiples factores, incluyendo defectos en la técnica quirúrgica, trastornos de la coagulación, infecciones locales o cambios fisiológicos posteriores a la intervención. Desde el punto de vista clínico, se clasifica en tres categorías principales: sangrado inmediato, sangrado reaccionario y sangrado secundario, cada uno con mecanismos fisiopatológicos y temporales distintos.
- Sangrado inmediato se produce durante la cirugía o inmediatamente después de su finalización, manifestándose habitualmente en la sala de recuperación anestésica. Este tipo de sangrado refleja, en la mayoría de los casos, una hemostasia incompleta o defectuosa durante el acto quirúrgico. Puede deberse a una ligadura inadecuada de vasos sanguíneos, uso insuficiente de dispositivos de coagulación o una exposición anatómica limitada que haya dificultado la visualización de pequeños vasos sangrantes. Este sangrado suele ser evidente y cuantioso, por lo que, si no se controla oportunamente, obliga a reintervenir quirúrgicamente al paciente para asegurar una adecuada hemostasia y prevenir complicaciones mayores.
- Sangrado reaccionario: emerge típicamente entre las 4 y 6 horas posteriores a la cirugía, dentro de las primeras 24 horas. Este tipo de hemorragia tiene una fisiopatología compleja, asociada a los cambios dinámicos que experimenta el organismo durante la fase de recuperación anestésica. Durante el procedimiento quirúrgico, los agentes anestésicos tienden a inducir una hipotensión relativa, lo que reduce el flujo sanguíneo y puede enmascarar hemorragias menores. Sin embargo, al disiparse el efecto de estos fármacos, la presión arterial retorna a sus niveles fisiológicos, generando un aumento del flujo en lechos vasculares previamente coagulados de forma frágil. Además, el restablecimiento de la normotermia induce vasodilatación periférica, aumentando el riesgo de que vasos inicialmente cerrados de forma transitoria comiencen a sangrar. Esta forma de sangrado puede ser insidiosa, ya que inicialmente puede manifestarse solo con un llenado progresivo del drenaje quirúrgico, pero puede evolucionar hacia una hemorragia significativa si no se detecta y corrige de manera temprana.
- Sangrado secundario: es el más tardío y suele observarse entre los días 7 y 14 del posoperatorio. En este caso, la etiología es fundamentalmente infecciosa. La colonización bacteriana del sitio quirúrgico puede inducir una respuesta inflamatoria localizada que compromete la integridad de los vasos sanguíneos cercanos, particularmente si se trata de pequeños vasos que han sido parcialmente lesionados durante la cirugía. La necrosis tisular asociada a la infección favorece la lisis de coágulos previamente estables, lo que desencadena un nuevo episodio de sangrado. A diferencia de las hemorragias inmediatas o reaccionarias, el sangrado secundario puede tener un inicio más insidioso, y su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, especialmente en pacientes con signos de infección local o fiebre persistente en el contexto posquirúrgico.
Para mitigar el riesgo de sangrado postoperatorio en cualquiera de sus formas, es indispensable una evaluación preoperatoria exhaustiva del perfil hemostático del paciente. Esto incluye la identificación y corrección de cualquier trastorno hematológico, así como el tratamiento previo de condiciones como la anemia, que puede agravar las consecuencias clínicas de una hemorragia. Cuando se requiere una transfusión, debe considerarse que los efectos óptimos sobre la oxigenación tisular no son inmediatos, ya que la eficacia funcional de los glóbulos rojos transfundidos se alcanza plenamente entre las 48 y 72 horas posteriores. Por ello, en situaciones no urgentes, es recomendable programar la cirugía una vez restaurada la capacidad de transporte de oxígeno.
En el intraoperatorio, el uso de tecnologías como la máquina de salvamento celular permite recuperar sangre del paciente y reutilizarla, reduciendo así la necesidad de transfusiones alogénicas. Asimismo, la implementación de una técnica quirúrgica meticulosa, el control preciso de la hemostasia y el uso racional del drenaje quirúrgico son fundamentales para prevenir y detectar sangrados tempranos. Cabe destacar que un drenaje que se llena rápidamente de sangre en las primeras horas posteriores a la cirugía es un indicador claro de sangrado activo, particularmente de tipo reaccionario. Sin embargo, la ausencia de sangre en el drenaje no garantiza la ausencia de hemorragia, ya que puede haber obstrucción del dispositivo por coágulos, lo que oculta una hemorragia interna en evolución.
Manifestaciones clínicas
Clínicamente, el sangrado postquirúrgico se manifiesta a través de signos de hipovolemia aguda. La taquicardia es, en muchos casos, el primer signo fisiológico, al ser una respuesta compensatoria al descenso del volumen intravascular. La hipotensión, cuando aparece, indica un estado avanzado de pérdida sanguínea. Palidez cutánea y mucosa, oliguria (disminución de la producción de orina) y una caída abrupta en los niveles de hemoglobina son signos objetivos que refuerzan la sospecha clínica de una hemorragia activa. Ante esta situación, se requiere una intervención inmediata que puede incluir reanimación con fluidos, transfusión de hemoderivados y, en muchos casos, una exploración quirúrgica urgente para identificar y controlar la fuente de sangrado.
Tratamiento
Cuando un paciente experimenta una hemorragia durante o después de una intervención quirúrgica, se enfrenta a una situación clínica de alta complejidad que requiere una respuesta rápida, sistemática y orientada al diagnóstico preciso de la causa subyacente. La prioridad inmediata es evaluar la magnitud del sangrado, estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico y, de forma simultánea, distinguir si la hemorragia se origina por una causa quirúrgica local o por un trastorno sistémico de la coagulación. Esta distinción es fundamental, ya que el abordaje terapéutico varía considerablemente según la etiología del sangrado.
Sangrado de origen quirúrgico: es el más frecuente en el contexto posoperatorio y generalmente se relaciona con una hemostasia incompleta o fallida durante el acto quirúrgico. La lesión inadvertida de vasos pequeños, la migración o aflojamiento de ligaduras, o la dislocación de clips hemostáticos son causas comunes de este tipo de hemorragia. Clínicamente, se manifiesta como un sangrado activo en el sitio de la intervención, caracterizado por la acumulación de sangre en los drenajes quirúrgicos, formación de hematomas en expansión o saturación progresiva de gasas y compresas. Este patrón de sangrado suele ser localizado, predecible y responde favorablemente al control mecánico o quirúrgico directo.
Sangrado inducido por coagulopatía: obedece a una alteración funcional o cuantitativa del sistema hemostático, ya sea por deficiencias en los factores de coagulación, disfunción plaquetaria, consumo excesivo de componentes de la coagulación o alteraciones fibrinolíticas. Este tipo de sangrado suele ser más difuso, menos evidente en el campo quirúrgico y puede manifestarse a distancia del sitio operatorio, por ejemplo, en forma de petequias, equimosis, sangrado persistente en puntos de venopunción o hemorragias mucosas. Además, tiende a progresar lentamente, dificultando su detección precoz si no se realiza una vigilancia clínica y de laboratorio adecuada.
La clasificación de la hemorragia quirúrgica en función de su severidad es esencial para la toma de decisiones. Una hemorragia potencialmente mortal compromete la estabilidad hemodinámica del paciente y se acompaña de signos clínicos como hipotensión, taquicardia sostenida, reducción del gasto urinario, palidez extrema o alteración del estado de conciencia. En estos casos, el manejo debe ser inmediato e intensivo. La reanimación con líquidos intravenosos constituye la primera línea de acción, seguida, si es necesario, por la transfusión urgente de concentrados de eritrocitos. Cuando la pérdida sanguínea es masiva y sostenida, puede instaurarse un estado de choque hipovolémico, en cuyo caso se requiere un abordaje avanzado que incluye el manejo de la vía aérea, soporte vasopresor, monitorización invasiva y, en última instancia, control quirúrgico de la fuente del sangrado. Si se sospecha una hemorragia interna activa, esta no debe intentarse controlar al lado de la cama del paciente, ya que el entorno óptimo para su abordaje es el quirófano o, en ciertos casos seleccionados, la sala de radiología intervencionista.
En cambio, un sangrado menor se caracteriza por no comprometer la perfusión tisular ni inducir signos de hipovolemia. Este puede tratarse de manera conservadora, con medidas locales como compresión, ajuste de hemostasia quirúrgica, y vigilancia estrecha por parte del equipo médico. Aun así, su evolución debe ser cuidadosamente monitorizada, ya que un sangrado inicialmente leve puede progresar si no se detecta y corrige su causa subyacente.
Diagnóstico de coagulopatías: las pruebas tradicionales como los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, el índice internacional normalizado, el fibrinógeno plasmático y el recuento plaquetario siguen teniendo un rol, aunque limitado, en la evaluación inicial del paciente con sangrado. Estas pruebas requieren tiempo para su procesamiento, lo cual puede retrasar decisiones críticas en un contexto de sangrado agudo. Además, no siempre reflejan la funcionalidad integral del sistema hemostático, ya que evalúan componentes individuales pero no su interacción dinámica.
Han emergido nuevas tecnologías como la tromboelastografía y la tromboelastometría rotacional, que proporcionan una evaluación global, rápida y dinámica de la coagulación sanguínea. Estas herramientas permiten visualizar en tiempo real la formación, estabilidad y lisis del coágulo, ofreciendo una visión funcional que va más allá de los resultados estáticos de las pruebas tradicionales. Con resultados disponibles en menos de veinte minutos, estas técnicas guían la administración racional de hemoderivados, como concentrados de plaquetas, crioprecipitados, fibrinógeno o plasma fresco congelado, lo cual mejora significativamente los desenlaces clínicos y evita transfusiones innecesarias.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
