Shock séptico
El shock séptico es una de las formas más graves de shock distributivo y constituye una emergencia médica de alto riesgo. Se trata de una condición crítica en la que la respuesta del cuerpo a una infección se vuelve desregulada, lo que lleva a una insuficiencia orgánica generalizada y a una caída en la presión arterial que no responde adecuadamente a la administración de líquidos. En términos epidemiológicos, la sepsis es la causa más común de shock distributivo y se asocia con una alta mortalidad, que oscila entre el 20% y el 50%. A pesar de los avances en el tratamiento de la sepsis, esta continúa siendo una de las principales causas de muerte en unidades de cuidados intensivos, lo que subraya la importancia de una detección temprana y un manejo adecuado.
Definición y fisiopatología de la sepsis y el shock séptico
La sepsis, según la definición actual proporcionada por la Sociedad de Medicina Crítica y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en 2016, se describe como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Esta respuesta inmune inapropiada puede ser desencadenada por una infección de cualquier tipo de organismo patógeno, ya sea bacteriano, viral o fúngico. En la sepsis, el sistema inmunológico, en lugar de controlar la infección de manera eficiente, responde de manera exagerada, lo que lleva a una cascada de eventos inflamatorios y mediadores químicos que alteran la función normal de los órganos.
El shock séptico es una forma avanzada de sepsis y se define clínicamente como sepsis acompañada de hipotensión persistente que no responde a la reposición de líquidos (hipotensión no reactiva), niveles elevados de lactato en suero superiores a 2 mmol/L, y la necesidad de vasopresores para mantener la presión arterial media (presión arterial promedio) por encima de 65 mm Hg. La hipotensión no reactiva en este contexto es un signo de que el sistema cardiovascular ha perdido su capacidad para mantener la presión arterial a pesar de una correcta reposición de líquidos, lo que indica un fallo en la regulación vascular.
En términos fisiopatológicos, la sepsis y el shock séptico se caracterizan por una vasodilatación masiva debido a la liberación de mediadores inflamatorios, como citoquinas, prostaglandinas y factores de necrosis tumoral. Esta vasodilatación reduce la resistencia vascular sistémica (la fuerza que los vasos sanguíneos ejercen sobre el flujo sanguíneo), lo que provoca una disminución en la presión arterial y una perfusión inadecuada de los órganos. Al mismo tiempo, la permeabilidad capilar aumenta, lo que permite que el líquido se escape de los vasos sanguíneos hacia los tejidos, provocando edema y reduciendo aún más el volumen circulante efectivo. Esta combinación de factores contribuye a un colapso hemodinámico, en el cual los órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar de manera adecuada, lo que puede llevar rápidamente a la insuficiencia orgánica múltiple.
Causas de shock séptico
Aunque la sepsis puede ser provocada por diversos agentes infecciosos, la infección bacteriana sigue siendo la causa más frecuente de shock séptico, especialmente en pacientes hospitalizados. Las infecciones bacterianas pueden ser adquiridas en el hospital o en la comunidad, y algunas de las más comunes incluyen neumonía, infecciones del tracto urinario, infecciones abdominales, y bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre). Los patógenos bacterianos más comunes involucrados en la sepsis incluyen Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y especies de enterococos, entre otros.
Sin embargo, en los últimos años, otras infecciones también han adquirido relevancia en el contexto del shock séptico, como las infecciones virales. Un claro ejemplo de esto es la infección por SARS-CoV-2, el virus causante de la COVID-19. Durante la pandemia de COVID-19, los pacientes infectados por este virus desarrollaron con frecuencia complicaciones que incluían sepsis viral y shock séptico. El SARS-CoV-2, al igual que otros virus, puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica que resulta en una vasodilatación excesiva y una alteración de la función de los órganos, llevando a la sepsis y shock séptico. Aunque el shock séptico viral es menos común que el inducido por bacterias, la prevalencia de infecciones virales que contribuyen al shock séptico ha aumentado significativamente con la pandemia de COVID-19.
Las infecciones causadas por organismos multirresistentes (bacterias resistentes a múltiples antibióticos) y por hongostambién están en aumento y son una causa creciente de shock séptico. Estas infecciones son particularmente problemáticas porque el tratamiento con antibióticos tradicionales es menos eficaz, lo que complica el manejo de la sepsis y aumenta la mortalidad asociada. Aunque las infecciones por organismos multirresistentes y fúngicos siguen siendo menos comunes que las bacterianas, su contribución al shock séptico está en ascenso, lo que resalta la importancia de implementar estrategias adecuadas para el diagnóstico y tratamiento de infecciones resistentes.
Factores de riesgo para el shock séptico
Existen varios factores de riesgo que predisponen a los individuos a desarrollar sepsis y, por ende, shock séptico. Estos factores incluyen:
- Bacteriemia: La presencia de bacterias en la sangre es uno de los factores más significativos que puede predisponer a un paciente a desarrollar sepsis y shock séptico. Las infecciones en órganos como los pulmones, el tracto urinario o el abdomen pueden diseminarse al torrente sanguíneo, llevando a bacteriemia.
- Edad extrema: Los pacientes de edad avanzada o recién nacidos tienen sistemas inmunológicos más débiles, lo que los hace más susceptibles a infecciones graves y a una respuesta inflamatoria desregulada que puede derivar en shock séptico.
- Diabetes mellitus: Las personas con diabetes tienen un sistema inmune comprometido y son más propensas a infecciones graves. Además, la hiperglucemia puede alterar la función de los neutrófilos, células clave en la respuesta inmunitaria, aumentando el riesgo de desarrollar sepsis.
- Cáncer: Los pacientes con cáncer, especialmente aquellos que reciben quimioterapia o tienen un sistema inmune debilitado debido a la enfermedad misma, tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones graves, que pueden progresar rápidamente a sepsis y shock séptico.
- Inmunosupresión: El uso de medicamentos inmunosupresores, como los corticosteroides o los fármacos utilizados para prevenir el rechazo de trasplantes, aumenta la vulnerabilidad a las infecciones y, por lo tanto, al desarrollo de sepsis.
- Procedimientos invasivos recientes: La realización de procedimientos quirúrgicos o invasivos, como la colocación de catéteres, intubación o intervenciones en órganos internos, también aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales que pueden evolucionar hacia sepsis y shock séptico.
Herramientas para identificación del shock séptico
La identificación temprana de la sepsis y el shock séptico es crucial para mejorar los resultados clínicos de los pacientes y reducir la mortalidad asociada. A lo largo de los años, se han desarrollado diversas herramientas clínicas diseñadas para detectar la sepsis en sus primeras fases, lo que permite una intervención oportuna. Sin embargo, estas herramientas deben ser utilizadas correctamente y en conjunto con una evaluación clínica exhaustiva, ya que ninguna de ellas es infalible por sí sola. En este contexto, las definiciones consensuadas y las escalas de evaluación, como el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), y el Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), juegan un papel fundamental en la identificación de pacientes con sepsis y shock séptico.
La sepsis es una respuesta inflamatoria desregulada del cuerpo a una infección, que conduce a disfunción orgánica. El shock séptico, por otro lado, es una forma avanzada de sepsis, caracterizada por una hipotensión persistente que no responde a la reposición de líquidos, junto con una disfunción orgánica generalizada. Para identificar estas condiciones de manera temprana, se utilizan varias herramientas diagnósticas, entre ellas el SOFA score, los criterios de SIRS y el quick SOFA (qSOFA).
El SOFA score
El Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) es una herramienta clínica recomendada por las definiciones internacionales de consenso para la sepsis y el shock séptico (SEPSIS-3), que proporciona una evaluación objetiva de la disfunción orgánica en pacientes con infección. El SOFA evalúa la función de seis órganos o sistemas: respiratorio, cardiovascular, hepático, renal, hemostático y neurológico. La puntuación total del SOFA se calcula sumando los puntos obtenidos para cada uno de estos sistemas, en función de la severidad de la disfunción. Un aumento de dos o más puntos en el SOFA en un paciente con infección es considerado diagnóstico de sepsis, con una mortalidad predicha de aproximadamente el 10% en ausencia de otras complicaciones.
El uso del SOFA para la identificación de sepsis es particularmente útil porque permite una valoración objetiva de la disfunción orgánica en tiempo real, lo que es crucial para monitorizar la progresión de la enfermedad y la efectividad del tratamiento. Sin embargo, el SOFA se basa en parámetros que deben ser monitoreados durante un tiempo, por lo que su implementación requiere acceso a tecnología y personal capacitado para interpretar los resultados, lo que puede no ser posible en todos los entornos clínicos.
Criterios de SIRS
El Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) es otra herramienta utilizada para identificar respuestas inflamatorias sistemáticas, aunque se ha vuelto menos específica para sepsis en comparación con el SOFA. SIRS define una respuesta inflamatoria sistemática que puede ser desencadenada por una variedad de insultos, tanto infecciosos como no infecciosos. Para que un paciente cumpla con los criterios de SIRS, debe presentar al menos dos de los siguientes cuatro hallazgos:
- Temperatura corporal superior a 38°C (100.4°F) o inferior a 36°C (96.8°F).
- Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o hiperventilación con una tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) menor de 32 mm Hg.
- Recuento de glóbulos blancos anormal: mayor de 12,000/mcL, menor de 4,000/mcL, o mayor del 10% de formas inmaduras (bandas).
Aunque los criterios de SIRS son útiles para detectar una respuesta inflamatoria sistémica, no son específicos para sepsis, ya que pueden ser provocados por una amplia gama de condiciones no infecciosas, como quemaduras, pancreatitis, trastornos autoinmunes, isquemia, trauma o embolias. Por lo tanto, aunque el cumplimiento de los criterios de SIRS puede sugerir la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica, no implica necesariamente que se trate de sepsis.
El quick SOFA (qSOFA)
El quick SOFA (qSOFA) es una versión simplificada del SOFA score, diseñada para ser utilizada como herramienta de cribado en situaciones de emergencia, particularmente en unidades de atención rápida o fuera de ambientes de cuidados intensivos. El qSOFA evalúa tres parámetros clínicos: la frecuencia respiratoria (mayor de 22 respiraciones por minuto), la presión arterial sistólica (menos de 100 mm Hg) y el estado mental alterado (evaluado por el Glasgow Coma Scale o GCS). Si un paciente cumple con dos o más de estos criterios, se considera que tiene un alto riesgo de desarrollar sepsis o shock séptico.
Aunque el qSOFA es útil para identificar pacientes con un alto riesgo de sepsis en entornos no especializados, su sensibilidad es limitada, lo que significa que no detecta a todos los pacientes con sepsis. Esto ha llevado a que muchos expertos recomienden no utilizar el qSOFA como una herramienta única para el diagnóstico de sepsis, sino como una señal de alerta que debe ir acompañada de un juicio clínico más detallado y otras evaluaciones complementarias.
Desafíos y limitaciones en la detección temprana de sepsis
A pesar de la existencia de varias herramientas diagnósticas para identificar la sepsis y el shock séptico, ninguna de ellas es perfecta. En particular, el qSOFA tiene una sensibilidad limitada y no puede identificar a todos los pacientes con sepsis, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos o retrasados. Además, en algunos pacientes, los síntomas de la sepsis pueden ser sutiles o atípicos, lo que dificulta aún más el diagnóstico temprano.
Por otra parte, aunque el SOFA score es más sensible y específico, su implementación en entornos con recursos limitados puede ser complicada debido a la necesidad de monitorear varios parámetros de manera continua. Asimismo, los criterios de SIRS, aunque fáciles de aplicar, no son lo suficientemente específicos para diferenciar entre sepsis y otras causas de respuesta inflamatoria sistémica, lo que puede dar lugar a falsos positivos.
Importancia de los programas de mejora en el rendimiento
Independientemente de la herramienta utilizada, es fundamental que los hospitales y otros entornos clínicos implementen programas de mejora del rendimiento enfocados en la detección temprana de sepsis. La implementación de protocolos estandarizados de manejo de la sepsis, que incluyan estrategias de cribado sistemático, la administración temprana de antibióticos y la reposición de líquidos, ha demostrado reducir significativamente la mortalidad por sepsis.
La educación continua de los profesionales de la salud sobre la importancia de la detección temprana y el manejo adecuado de la sepsis es crucial para mejorar los resultados. Además, el uso de tecnologías de monitoreo y sistemas de alerta temprana, como los basados en inteligencia artificial, también puede desempeñar un papel importante en la identificación de casos de sepsis antes de que lleguen a fases críticas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
