El síndrome de intestino corto es una condición malabsortiva que surge como consecuencia de la resección quirúrgica de segmentos significativos del intestino delgado. Esta afección se asocia con una capacidad reducida para absorber nutrientes de los alimentos debido a la disminución de la superficie intestinal disponible. Las causas más comunes de resección intestinal en adultos incluyen enfermedades inflamatorias crónicas como la enfermedad de Crohn, infartos mesentéricos, enteritis por radiación, vólvulo intestinal, resección de tumores y traumas abdominales. La gravedad del síndrome de intestino corto y la naturaleza de la malabsorción dependen en gran medida de la longitud y la ubicación de la resección, así como de la capacidad del intestino restante para adaptarse a la nueva situación y realizar las funciones absorbentes de manera eficiente.
Una de las resecciones más frecuentes en este contexto es la del íleon terminal, que juega un papel crucial en la absorción de nutrientes. El íleon terminal es la última porción del intestino delgado y se encarga de la absorción de sales biliares y vitamina B12, dos componentes esenciales para la digestión y absorción adecuada de grasas y otras sustancias. Cuando se reseca esta porción del intestino, los pacientes experimentan malabsorción tanto de las sales biliares como de la vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 es especialmente significativa, ya que esta vitamina es crucial para la formación de glóbulos rojos y la función del sistema nervioso. En pacientes que tienen bajos niveles de vitamina B12 en suero o que han tenido una resección de más de 50 cm de íleon, es necesario administrar inyecciones de vitamina B12 por vía subcutánea o intramuscular de forma mensual para prevenir la anemia megaloblástica y otros trastornos neurológicos asociados con su deficiencia.
Por otro lado, la malabsorción de sales biliares que resulta de la resección del íleon terminal afecta la capacidad del cuerpo para emulsificar y absorber las grasas. Las sales biliares son esenciales para la digestión de las grasas, ya que facilitan la formación de micelas, estructuras que permiten la absorción de los lípidos en el intestino delgado. Cuando el intestino delgado no puede recuperar suficientes sales biliares debido a una resección del íleon, estas sales biliares se pierden en las heces, lo que lleva a la estimulación de la secreción de líquidos por parte del colon, causando diarrea acuosa. Esta condición puede ser tratada mediante la administración de resinas que se unen a las sales biliares, como colestiramina (2 a 4 g por día), colestipol (2 g por día) o colesevelam (625 mg por día), las cuales se toman generalmente con las comidas. Estas resinas ayudan a secuestrar las sales biliares, reduciendo su pérdida y, por lo tanto, controlando la diarrea.
Cuando la resección del íleon supera los 100 cm, los problemas se agravan, ya que se reduce significativamente el depósito de sales biliares, lo que empeora la absorción de grasas y resulta en esteatorrea, una condición en la que las heces contienen un exceso de grasa no digerida. La esteatorrea es un signo claro de malabsorción de grasas, y se acompaña a menudo de la malabsorción de vitaminas liposolubles como la vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K, esenciales para una variedad de procesos biológicos, incluyendo la visión, la salud ósea, la función inmune y la coagulación sanguínea. Para tratar la esteatorrea y las deficiencias vitamínicas asociadas, se recomienda seguir una dieta baja en grasas, ya que la limitación en el consumo de grasas reduce la cantidad de grasa no digerida en las heces. Además, es fundamental suplementar con vitaminas liposolubles y triglicéridos de cadena media, los cuales no requieren la formación de micelas para su absorción, lo que los hace una fuente alternativa de grasas que el intestino puede absorber más fácilmente.
Otra complicación común en pacientes con resección ileal es la formación de cálculos biliares. La disminución de las sales biliares, que son necesarias para disolver el colesterol, puede llevar a la formación de piedras en la vesícula biliar debido a un aumento en la concentración de colesterol en la bilis. Estos cálculos pueden causar obstrucción y dolor abdominal, lo que agrava aún más el cuadro clínico.
Cuando los pacientes han sufrido la resección de la válvula ileocecal, una estructura que conecta el íleon con el colon, puede desarrollarse sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, lo que agrava aún más la malabsorción. La válvula ileocecal tiene la función de prevenir el paso de bacterias del colon hacia el intestino delgado. Su pérdida aumenta la posibilidad de que las bacterias del colon se reubiquen en el intestino delgado, lo que resulta en una proliferación bacteriana anormal. Este sobrecrecimiento bacteriano puede interferir con la digestión y absorción de nutrientes, lo que contribuye a la diarrea, la distensión abdominal y la malnutrición.
La resección de hasta un 40-50% de la longitud total del intestino delgado generalmente es bien tolerada por los pacientes, ya que el intestino restante tiene la capacidad de adaptarse y realizar las funciones digestivas y absorbentes de manera adecuada. Sin embargo, cuando se realiza una resección más extensa, puede ocurrir lo que se conoce como síndrome de intestino corto, una condición malabsortiva caracterizada principalmente por pérdida de peso y diarrea, debido a la incapacidad del intestino restante para absorber nutrientes, agua y electrolitos en cantidades suficientes. La severidad de este síndrome depende de la longitud y la ubicación de la resección, así como de la capacidad del intestino restante para adaptarse a la pérdida de función.
En casos donde se ha preservado el colon, la resección de hasta 100 cm de yeyuno proximal (la porción del intestino delgado que se encuentra inmediatamente después del duodeno) puede ser suficiente para mantener una nutrición adecuada a través de una dieta baja en grasas y rica en carbohidratos complejos. El yeyuno proximal tiene una gran capacidad de absorción de nutrientes, y, aunque la malabsorción de líquidos y electrolitos puede ser significativa, los pacientes pueden seguir manteniendo una nutrición oral adecuada. En cambio, en pacientes en los que se ha extirpado el colon, al no tener la capacidad de reabsorber el agua y los electrolitos que normalmente ocurriría en esta parte del tracto gastrointestinal, se requiere generalmente una porción mayor del yeyuno proximal para que el intestino restante sea capaz de cumplir con las necesidades nutricionales. En estos casos, la resección de al menos 200 cm de yeyuno proximal es típicamente necesaria para mantener una nutrición exclusivamente oral.
El tratamiento del síndrome de intestino corto se centra en minimizar la malabsorción y controlar los síntomas gastrointestinales, como la diarrea, que son comunes debido a la alteración del tránsito intestinal y la absorción deficiente de líquidos. Los fármacos antidiarreicos como loperamida (2 a 4 mg por vía oral tres veces al día) son eficaces para reducir el volumen de la diarrea al disminuir la motilidad intestinal, lo que permite una mejor absorción de líquidos y nutrientes. Adicionalmente, el octreótido, un análogo de la somatostatina, ha demostrado ser útil para reducir el tiempo de tránsito intestinal y la secreción de fluidos y electrolitos, lo que ayuda a controlar tanto la diarrea como los déficits de líquidos y electrolitos en estos pacientes.
Una de las complicaciones más comunes que se presenta en las primeras fases tras una resección intestinal significativa es la hipersecreción gástrica, debido a la pérdida del feedback negativo que normalmente se realiza entre el intestino y el estómago. Esta hipersecreción puede agravar la malabsorción y el riesgo de úlceras gástricas. Por lo tanto, los pacientes que han sufrido una resección extensa del intestino delgado deben recibir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, que ayudan a reducir la producción de ácido gástrico y, por ende, a controlar los síntomas y evitar complicaciones adicionales.
Para los pacientes en los que el yeyuno restante es insuficiente para garantizar una absorción adecuada de nutrientes, es casi siempre necesario recurrir a la nutrición parenteral (es decir, la administración intravenosa de nutrientes). En general, los pacientes que tienen menos de 100-200 cm de yeyuno proximal restante requieren nutrición parenteral de manera crónica, ya que el intestino restante no puede proporcionar suficiente absorción para mantener los niveles adecuados de nutrientes, agua y electrolitos.
En cuanto a los tratamientos más recientes, el teduglutide, un análogo recombinante del péptido glucagón tipo 2, ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del síndrome de intestino corto. Este fármaco actúa estimulando el crecimiento del intestino delgado y mejorando la absorción de nutrientes, lo que reduce la dependencia de la nutrición parenteral. En ensayos clínicos, el teduglutide ha mostrado reducir la necesidad de nutrición parenteral en pacientes con síndrome de intestino corto, lo que mejora significativamente la calidad de vida y reduce las complicaciones asociadas con la nutrición intravenosa a largo plazo.
En los casos más graves de síndrome de intestino corto, donde las intervenciones médicas no son suficientes, el trasplante de intestino delgado se considera una opción. Sin embargo, el trasplante de intestino delgado sigue siendo una opción de último recurso, ya que tiene una tasa de supervivencia del injerto a los 5 años de aproximadamente un 40%. Este procedimiento se realiza principalmente en pacientes que desarrollan problemas graves derivados de la dependencia de la nutrición parenteral, como infecciones recurrentes, disfunción hepática por la nutrición intravenosa a largo plazo o un deterioro generalizado de la calidad de vida.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Bering J et al. Short bowel syndrome in adults. Am J Gastroenterol. 2022;117:876. [PMID: 35383576]
- Harpain F et al. Teduglutide in short bowel syndrome patients: a way back to normal life? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46:300. [PMID: 34614239]
- Iyer K et al. AGA Clinical Practice Update on the management of short bowel syndrome: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:2185. [PMID: 35700884]
Originally posted on 31 de diciembre de 2024 @ 12:00 AM
