Síndromes de Preexcitación
Las vías accesorias o tractos de derivación entre la aurícula y el ventrículo permiten la conducción eléctrica que elude el nodo auriculoventricular, lo que puede predisponer a la aparición de arritmias reentrantes, como la taquicardia auriculoventricular reentrante y la fibrilación auricular. Estas vías anómalas permiten la transmisión del impulso eléctrico directamente desde la aurícula al ventrículo, saltándose el nodo auriculoventricular, lo que puede dar lugar a un fenómeno conocido como preexcitación.
Cuando estas conexiones auriculoventriculares conducen de manera antegrada, se manifiestan en el electrocardiograma como un patrón clásico de Wolff-Parkinson-White, que se caracteriza por un intervalo PR corto y un complejo QRS amplio y borroso, conocido como onda delta. Esta morfología se debe a la despolarización ventricular temprana en la región adyacente a la vía accesoria, lo que provoca una alteración en la secuencia normal de activación ventricular.
La morfología y la polaridad de la onda delta pueden ofrecer indicios sobre la ubicación de la vía accesoria, pero para una localización anatómica precisa se requiere un mapeo mediante grabaciones intracardiacas. Este procedimiento permite identificar con exactitud la posición de la vía y comprender mejor su relación con el sistema de conducción normal del corazón, lo que es fundamental para la planificación de tratamientos, como la ablación, que buscan eliminar la vía accesoria y, de este modo, prevenir las arritmias asociadas.
Las vías accesorias en el corazón pueden conducir el impulso eléctrico en diferentes direcciones, lo que influye en la manifestación clínica de las arritmias. Algunas de estas vías solo permiten la conducción en dirección retrógrada, lo que significa que no facilitan la transmisión del impulso desde la aurícula al ventrículo de manera antegrada. En estos casos, se les denomina “ocultas” porque su presencia no es evidente en un electrocardiograma de base, que es el registro eléctrico normal del corazón en ritmo sinusal.
La taquicardia reentrante ortodrómica, que representa aproximadamente el noventa por ciento de los episodios de taquicardia auriculoventricular reentrante, se caracteriza por la conducción antegrada a través del nodo auriculoventricular, seguida de la conducción retrógrada a través de la vía accesoria. Este mecanismo de conducción genera un complejo QRS estrecho en el electrocardiograma, a menos que exista un bloqueo de rama subyacente o un retraso en la conducción entre los ventrículos, que podría afectar esta morfología.
Por otro lado, la taquicardia reentrante antidrómodica se produce cuando la conducción ocurre de manera antegrada a través de la vía accesoria y retrógrada a través del nodo auriculoventricular. Este patrón de conducción resulta en un complejo QRS amplio y a menudo de apariencia bizarra, lo que puede llevar a confundirlo con una taquicardia ventricular. Esta confusión es importante en la práctica clínica, ya que la identificación correcta de la arritmia es esencial para el tratamiento adecuado.
Además, las vías accesorias suelen tener períodos refractarios más cortos que el tejido especializado de conducción del corazón. Esto implica que las taquicardias que involucran estas vías pueden desarrollarse con mayor rapidez, aumentando la frecuencia de los episodios arrítmicos y complicando aún más el manejo clínico. La capacidad de las vías accesorias para facilitar la conducción rápida contribuye a su potencial para generar arritmias que pueden ser tanto sintomáticas como potencialmente peligrosas para la salud del paciente.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que presentan el síndrome de Wolff-Parkinson-White, en quienes se desarrolla una arritmia, a menudo experimentan síntomas como palpitaciones, mareos o dolor torácico leve. Estos síntomas son resultado de la inestabilidad del ritmo cardíaco que puede surgir debido a la actividad eléctrica anómala facilitada por la vía accesoria. Sin embargo, es importante destacar que muchos de los pacientes que presentan una onda delta en un electrocardiograma, un hallazgo que indica el patrón de Wolff-Parkinson-White, no tienen un historial clínico de arritmias y, por lo tanto, son asintomáticos. A pesar de esta ausencia de síntomas, estos individuos siguen estando en un riesgo elevado de muerte súbita cardíaca en comparación con la población general.
La fibrilación auricular con conducción antegrada a través de la vía accesoria y una respuesta ventricular rápida puede desarrollarse en hasta el treinta por ciento de los pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Este tipo de conducción rápida es particularmente preocupante, ya que, si se produce a velocidades muy elevadas, puede degenerar en una fibrilación ventricular, una arritmia potencialmente fatal que requiere intervención médica inmediata.
El riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White durante un periodo de diez años varía entre el 0.15% y el 0.24%. Existen varios factores de riesgo que pueden aumentar esta probabilidad, incluyendo la edad menor de veinte años, un historial de taquicardias sintomáticas y la presencia de múltiples vías accesorias. Estos factores indican una mayor inestabilidad del ritmo y una mayor predisposición a las arritmias severas, lo que subraya la importancia de la monitorización y, en algunos casos, la intervención médica en estos pacientes para prevenir eventos adversos.
Se han propuesto múltiples estrategias de estratificación de riesgos para identificar a pacientes asintomáticos que presentan un patrón de Wolff-Parkinson-White en su electrocardiograma y que pueden estar en mayor riesgo de desarrollar arritmias cardíacas letales. Estas estrategias son fundamentales para la prevención y el manejo de complicaciones potencialmente mortales en este grupo de pacientes.
Un hallazgo importante durante el monitoreo ambulatorio o las pruebas de ejercicio es la pérdida repentina de la preexcitación. Este fenómeno sugiere que la vía accesoria involucrada tiene propiedades de conducción deficientes, lo que implica un bajo riesgo de conducción antegrada rápida. En estos casos, es menos probable que el paciente experimente episodios de arritmia severa. Sin embargo, en ausencia de esta pérdida de preexcitación, los pacientes pueden ser referidos para realizar pruebas de electrofisiología invasivas, que permiten una evaluación más detallada del sistema de conducción cardíaca.
Durante el estudio de electrofisiología, se presta especial atención a la duración del intervalo R-R durante la fibrilación auricular. Los pacientes que presentan un intervalo R-R preexcitado más corto, específicamente de 250 milisegundos o menos, así como aquellos en quienes se puede inducir una taquicardia supraventricular, se consideran en mayor riesgo de muerte súbita cardíaca. Este riesgo elevado se debe a la probabilidad de que la conducción a través de la vía accesoria sea rápida y potencialmente descontrolada, lo que puede llevar a la aparición de arritmias letales.
Dado este perfil de riesgo, se recomienda que estos pacientes sean sometidos a un procedimiento de ablación con catéter. Esta intervención tiene como objetivo eliminar la vía accesoria responsable de la conducción anormal y, al hacerlo, reducir significativamente la posibilidad de arritmias graves y mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente. Así, la estratificación del riesgo y la identificación temprana de aquellos con mayor susceptibilidad a complicaciones son esenciales para la gestión efectiva del síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Tratamiento
El tratamiento inicial de los ritmos reentrantes de complejo estrecho que involucran una vía de derivación, como la taquicardia auriculoventricular reentrante ortodrómica, se asemeja al manejo de otras formas de taquicardia supraventricular paroxística. Las maniobras vagales, la administración intravenosa de adenosina y el uso de verapamilo son estrategias comunes en este contexto. Estas intervenciones buscan interrumpir el circuito reentrante y restaurar el ritmo sinusal.
Sin embargo, el tratamiento de taquicardias de complejo ancho en presencia de una vía accesoria requiere un enfoque diferente, ya sea que se trate de taquicardia reentrante tipo antidrómodica o de fibrilación auricular con conducción antegrada a través de la vía de derivación. En estos casos, el uso de agentes como bloqueadores de los canales de calcio y beta-bloqueadores puede aumentar la refractariedad del nodo auriculoventricular sin afectar significativamente la vía accesoria. Esta interacción es problemática, ya que puede llevar a una aceleración de las tasas ventriculares y aumentar el riesgo de fibrilación ventricular, lo que potencialmente podría ser mortal.
Por lo tanto, se recomienda evitar el uso de estos medicamentos en situaciones donde se sospeche la presencia de vías accesorias. En cambio, los agentes antiarrítmicos intravenosos de clase Ia, como la procainamida, y los de clase III, como el ibutilide, son los medicamentos de elección para las taquicardias de complejo ancho que involucran vías accesorias. Estos fármacos tienen la capacidad de aumentar la refractariedad de la vía de derivación, lo que puede ayudar a controlar la taquicardia de manera más eficaz y segura.
Si el paciente presenta un compromiso hemodinámico, es fundamental intervenir de inmediato mediante cardioversión eléctrica. Esta técnica no solo es efectiva para restaurar el ritmo cardíaco normal, sino que también es crítica en situaciones donde la estabilidad hemodinámica está en riesgo. La elección del tratamiento en cada caso depende de una evaluación cuidadosa de las características del ritmo y del estado clínico del paciente, lo que resalta la importancia de un enfoque individualizado en el manejo de las arritmias cardíacas.
Para el manejo a largo plazo de los pacientes con vías accesorias que presentan síntomas recurrentes, así como en aquellos pacientes asintomáticos con patrón de Wolff-Parkinson-White en el electrocardiograma y características de alto riesgo, la ablación con catéter se considera el procedimiento de elección. Este enfoque terapéutico tiene como objetivo eliminar la vía de derivación responsable de la arritmia, lo que puede mejorar significativamente la calidad de vida y reducir el riesgo de eventos cardíacos adversos.
Las tasas de éxito para la ablación de vías accesorias utilizando catéteres de radiofrecuencia superan el noventa y cinco por ciento en pacientes seleccionados adecuadamente. Esta alta tasa de éxito se debe a la precisión de la técnica y a la experiencia acumulada en el campo de la electrofisiología. Aunque la ablación es un procedimiento generalmente seguro, pueden surgir complicaciones mayores, aunque son poco comunes. Entre estas complicaciones se incluyen el bloqueo auriculoventricular, que puede resultar en una alteración significativa de la conducción cardíaca, el taponamiento cardíaco, que es la acumulación de líquido en el espacio pericárdico y puede comprometer la función cardíaca, y los eventos tromboembólicos, que pueden llevar a accidentes cerebrovasculares u otras complicaciones vasculares.
Además de las complicaciones mayores, también pueden ocurrir complicaciones menores, siendo la más frecuente la aparición de hematomas en el sitio de acceso del catéter, que se presenta en aproximadamente entre uno y dos por ciento de los procedimientos. Estas complicaciones, aunque generalmente no son graves, pueden causar incomodidad y requerir atención adicional.
Para aquellos pacientes que no son candidatos para la ablación con catéter, ya sea debido a condiciones clínicas que contraindiquen el procedimiento o a la preferencia del paciente, se pueden considerar medicamentos antiarrítmicos de clase Ic o clase III como una alternativa. Estos fármacos pueden ayudar a controlar la frecuencia y la regularidad del ritmo cardíaco, aunque no abordan la causa subyacente de las arritmias como lo hace la ablación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.