El tétanos es una enfermedad causada por la acción de una neurotoxina llamada tetanospasmina, que es producida por la bacteria Clostridium tetani. Esta bacteria se encuentra comúnmente en el medio ambiente, especialmente en el suelo, donde sus esporas permanecen inactivas hasta que encuentran condiciones propicias para germinar, como una herida profunda o contaminada en el cuerpo humano.
Una vez que las esporas germinan y la bacteria se multiplica, la tetanospasmina se libera y actúa bloqueando la transmisión normal de señales nerviosas en la médula espinal. Específicamente, esta toxina inhibe la función de las neuronas inhibitorias que regulan el control muscular, lo que produce una liberación sin control de la actividad muscular. Como consecuencia, aparecen espasmos musculares severos y reflejos exagerados, que son característicos de la enfermedad.
El período de incubación, es decir, el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los síntomas, varía ampliamente, desde unos cinco días hasta quince semanas, aunque la media suele estar entre ocho y doce días. Es importante destacar que la mayoría de los casos de tétanos se presentan en personas que no han sido vacunadas o que no tienen refuerzos adecuados de la vacuna.
La prevención del tétanos se basa principalmente en la vacunación con la vacuna toxoide tetánica, que debe administrarse en dosis de refuerzo cada diez años para mantener la inmunidad efectiva. Algunos grupos de población tienen un riesgo mayor de desarrollar tétanos, como los adultos mayores, trabajadores migrantes, recién nacidos y personas que consumen drogas inyectables.
Aunque las heridas por punción son las más comúnmente asociadas con la infección por Clostridium tetani, cualquier tipo de lesión que rompa la piel — incluyendo mordeduras o úlceras por presión (decúbito)— puede servir como puerta de entrada para las esporas y desencadenar la enfermedad si no se toman las medidas adecuadas.
Manifestaciones clínicas
El primer indicio clínico del tétanos suele manifestarse como dolor y una sensación de hormigueo o parestesia en el área donde la bacteria ingresó al organismo, es decir, el sitio de inoculación. A medida que la enfermedad progresa, se observa una contractura espástica en los músculos adyacentes a la herida. Entre los signos iniciales más frecuentes se encuentran la rigidez mandibular, conocida comúnmente como trismo, acompañada de rigidez en el cuello, dificultad para tragar (disfagia) y una marcada irritabilidad del paciente.
Con el avance de la infección, se desarrolla una hiperreflexia generalizada, que se caracteriza por una respuesta exagerada de los reflejos musculares. Paralelamente, aparecen espasmos en los músculos masticatorios, lo que provoca un cierre involuntario y prolongado de la mandíbula, y contracciones en los músculos faciales que dan lugar a una expresión característica conocida como “risus sardónico”. Además, se observa rigidez y espasmos en los músculos del abdomen, cuello y espalda, lo que puede culminar en una postura anormal denominada opistótonos, en la que el cuerpo se arquea hacia atrás debido a la contracción muscular intensa.
Los espasmos musculares tónicos, que son prolongados y dolorosos, suelen desencadenarse por estímulos menores como ruidos, luces o el tacto, lo que dificulta el manejo clínico. Cuando los músculos de la glotis y los músculos respiratorios se ven afectados, puede producirse una obstrucción aguda de las vías aéreas, provocando asfixia y episodios de apnea, lo que representa una emergencia médica.
A pesar de la gravedad de los síntomas motores, el paciente por lo general permanece consciente durante el curso de la enfermedad, y la exploración sensorial no revela alteraciones significativas. La temperatura corporal habitualmente se mantiene dentro de rangos normales o puede mostrar solo un leve aumento, lo que diferencia al tétanos de otras infecciones sistémicas donde la fiebre es más pronunciada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del tétanos es fundamental debido a que sus manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de diversas infecciones agudas del sistema nervioso central, como la meningitis. Estas enfermedades pueden compartir síntomas como rigidez en el cuello, alteraciones en el estado neuromuscular y signos de irritación meníngea, lo que hace necesario un análisis cuidadoso para establecer un diagnóstico correcto y oportuno.
El trismo, uno de los síntomas característicos del tétanos, también puede presentarse en otras condiciones no infecciosas, como en infecciones odontogénicas, donde la inflamación y el dolor local en la región de la mandíbula pueden limitar la apertura bucal. Además, el uso de ciertos medicamentos, como las fenotiazinas, que son fármacos antipsicóticos, puede inducir espasmos musculares o rigidez mandibular, reproduciendo síntomas que se asemejan al trismo del tétanos.
Otro cuadro que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial es el envenenamiento por estricnina. Esta sustancia, altamente tóxica, provoca una estimulación excesiva de las neuronas motoras, lo que lleva a espasmos musculares generalizados y rigidez, fenómenos que pueden confundirse con las contracciones características del tétanos. Sin embargo, la historia clínica, la exposición a toxinas y el perfil temporal de los síntomas ayudan a distinguir el envenenamiento por estricnina de la infección por Clostridium tetani.
En conjunto, la correcta diferenciación entre estas condiciones requiere una evaluación clínica exhaustiva, el análisis detallado de antecedentes y, en ocasiones, pruebas complementarias para confirmar la etiología, garantizando así el tratamiento adecuado y oportuno.
Complicaciones
Las complicaciones del tétanos son diversas y pueden comprometer de manera significativa la función de órganos vitales, siendo algunas de ellas potencialmente mortales si no se manejan adecuadamente. Una de las complicaciones más frecuentes y graves es la obstrucción de las vías aéreas, la cual ocurre debido a los espasmos intensos y sostenidos de los músculos que controlan la glotis y la respiración. Esta obstrucción puede impedir la entrada de aire a los pulmones, causando dificultad respiratoria aguda que, en ausencia de intervención inmediata, puede conducir a la asfixia.
Además, el espasmo muscular no se limita a los músculos esqueléticos voluntarios, sino que también afecta los músculos lisos, incluyendo los esfínteres del tracto urinario y del intestino. La contracción persistente de estos esfínteres puede provocar retención urinaria, dificultando la micción, y estreñimiento severo, ambos síntomas que contribuyen al malestar general del paciente y pueden complicar el manejo clínico.
En fases avanzadas de la enfermedad, cuando el daño neuromuscular y las complicaciones sistémicas se agravan, pueden presentarse eventos críticos como el paro respiratorio, que es la interrupción total de la respiración, y la insuficiencia cardíaca. Estos eventos representan el colapso de los sistemas respiratorio y cardiovascular, generalmente debido a la fatiga muscular extrema, la hipoxia prolongada y las alteraciones en la regulación autonómica inducidas por la toxina tetánica. La aparición de estas complicaciones indica un pronóstico reservado y requiere atención médica de urgencia y cuidados intensivos especializados para intentar preservar la vida del paciente.
Tratamiento
El tratamiento del tétanos requiere una intervención inmediata y específica para neutralizar la toxina y controlar la infección. Es fundamental administrar inmunoglobulina humana antitetánica en dosis de 500 unidades por vía intramuscular dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores a la presentación clínica del paciente. Esta inmunoglobulina actúa neutralizando la toxina libre circulante, limitando así su acción neurotóxica y previniendo la progresión de la enfermedad. Sin embargo, es importante destacar que el tétanos no genera inmunidad natural después de la infección, por lo que una vez que el paciente se ha recuperado, debe completarse un ciclo completo de vacunación con toxoide tetánico para conferir protección duradera frente a futuras exposiciones.
En cuanto a las medidas generales de manejo, es imprescindible realizar un desbridamiento cuidadoso de las heridas sospechosas de ser el foco de infección, eliminando tejido necrótico y material contaminante que pueda favorecer la proliferación de Clostridium tetani. En el tratamiento antibiótico, el metronidazol es el fármaco de elección, administrándose en dosis de 500 miligramos por vía intravenosa o oral cada seis horas. Esta terapia debe iniciarse en todos los pacientes diagnosticados para erradicar la infección bacteriana. Como alternativa, se puede emplear penicilina en dosis de tres millones de unidades por vía intravenosa cada cuatro horas.
Dado que estímulos mínimos, como ruidos o movimientos, pueden desencadenar espasmos musculares intensos, se recomienda mantener al paciente en reposo absoluto en cama y reducir la exposición a luz y ruidos excesivos. Para el control de los espasmos y la ansiedad, se utilizan sedantes del grupo de las benzodiacepinas, que ayudan a disminuir la actividad muscular y el estado de excitabilidad. En casos más severos, puede ser necesaria la parálisis muscular farmacológica mediante agentes tipo curare y soporte ventilatorio mecánico para garantizar una adecuada oxigenación y ventilación, especialmente cuando la musculatura respiratoria está comprometida. Finalmente, se debe iniciar de forma temprana la nutrición enteral para asegurar un aporte adecuado de nutrientes, lo cual es crucial para la recuperación y el mantenimiento del estado general del paciente.
Prevención
La inmunización activa representa la principal estrategia preventiva contra el tétanos, ya que estimula al sistema inmunológico para generar una respuesta protectora duradera frente a la toxina tetánica. En adultos que requieren inmunización primaria, el esquema consiste en la administración de la vacuna Td, que contiene toxoides de tétanos y difteria, en dos dosis separadas por un intervalo de cuatro a seis semanas. Posteriormente, se aplica una tercera dosis entre seis y doce meses después para consolidar la inmunidad. En uno de estos tres inoculaciones, se recomienda sustituir la vacuna Td por la vacuna Tdap, la cual incluye además una dosis reducida del toxoide diftérico y componentes acelulares de la tos ferina, proporcionando una protección ampliada.
Para mantener la inmunidad a lo largo del tiempo, se administran dosis de refuerzo con la vacuna Td cada diez años. Además, si el paciente sufre una lesión significativa después de más de cinco años desde la última dosis, se recomienda aplicar un refuerzo adicional. En el contexto del manejo de heridas, si el paciente no ha recibido previamente la vacuna Tdap, es preferible utilizar una dosis única de esta vacuna en lugar de Td, ya que proporciona una respuesta inmunitaria más completa.
En mujeres embarazadas, la vacunación con Tdap debe realizarse en cada gestación, idealmente entre las semanas 27 y 36, con un rango óptimo entre la semana 27 y 30, momento en el cual se ha demostrado que se alcanzan las concentraciones más elevadas de anticuerpos que benefician tanto a la madre como al recién nacido.
En individuos no inmunizados o con un estado inmunológico incierto que presentan heridas contaminadas o con tejido desvitalizado, es fundamental administrar inmunoglobulina antitetánica en dosis de 250 unidades por vía intramuscular para proporcionar protección pasiva inmediata contra la toxina. Paralelamente, se inicia la inmunización activa con la vacuna de toxoide tetánico para inducir una respuesta inmune a largo plazo y asegurar una protección completa contra futuras exposiciones.
Pronóstico
Las tasas elevadas de mortalidad en casos de tétanos se relacionan estrechamente con varios factores clínicos y epidemiológicos que reflejan la gravedad y la rapidez de la progresión de la enfermedad. Un período de incubación breve, que representa el intervalo entre la inoculación de la bacteria y la aparición de los primeros síntomas, suele indicar una infección con una elevada carga bacteriana o una localización cercana al sistema nervioso central. Esta proximidad facilita que la toxina tetánica alcance rápidamente las terminaciones nerviosas, acelerando la diseminación neurotóxica y agravando el cuadro clínico.
Asimismo, la aparición precoz de convulsiones tónicas es un marcador de mayor severidad, ya que evidencia un compromiso temprano y extenso de las vías inhibitorias del sistema nervioso, lo que se traduce en un control deficiente de la actividad muscular y en un aumento del riesgo de complicaciones como la insuficiencia respiratoria o la acidosis metabólica. La rapidez en la instauración del tratamiento también es crucial; cualquier retraso en la administración de la inmunoglobulina antitetánica, antibióticos y medidas de soporte permite que la toxina continúe ejerciendo su efecto dañino, dificultando la reversión del proceso patológico y disminuyendo las probabilidades de supervivencia.
Por otra parte, las heridas localizadas en la región de la cabeza y la cara representan un riesgo mayor en comparación con lesiones en otras áreas del cuerpo. Esto se debe a que estas regiones se encuentran en proximidad directa con el sistema nervioso central, permitiendo una vía más rápida y eficiente para que la toxina alcance las neuronas motoras. Además, la vascularización y las características anatómicas de estas zonas pueden favorecer la rápida penetración y diseminación de la bacteria y su toxina, aumentando la probabilidad de un cuadro clínico más grave y, por ende, con peor pronóstico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Pfausler B et al. Toxin-associated infectious diseases: tetanus, botulism and diphtheria. Curr Opin Neurol. 2021;34:432. [PMID: 33840775]
