Tratamiento de la tuberculosis latente

Tratamiento de la tuberculosis latente
Tratamiento de la tuberculosis latente

El tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL) es una herramienta clave en el esfuerzo por controlar y eliminar la tuberculosis (TB). La TB es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Las personas pueden estar infectadas con esta bacteria sin desarrollar síntomas activos, lo que se conoce como ITL. Aunque la infección latente no es contagiosa y no causa enfermedad en ese momento, puede convertirse en tuberculosis activa en el futuro, especialmente si el sistema inmunológico se debilita.

El tratamiento de ITL es esencial porque previene la progresión de la infección a una forma activa, que sí es contagiosa y puede causar graves problemas de salud. Al tratar a las personas con ITL, eliminamos las bacterias antes de que puedan causar enfermedad activa. Esto no solo protege a la persona que recibe el tratamiento, sino que también ayuda a prevenir la propagación de la tuberculosis en la comunidad.

Para identificar a las personas que podrían beneficiarse del tratamiento de ITL, se utilizan pruebas específicas. Una de las pruebas más comunes es la prueba cutánea de tuberculina, también conocida como prueba de PPD. En esta prueba, se inyecta una pequeña cantidad de proteína derivada de la bacteria en la piel del antebrazo y se observa la reacción después de 48 a 72 horas. Si la piel muestra una reacción significativa, indica que la persona ha estado expuesta a la bacteria.

Otra prueba importante es el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA). Esta es una prueba de sangre que mide la respuesta del sistema inmunológico a antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis. Los IGRA son útiles en personas que pueden haber recibido la vacuna BCG, ya que esta vacuna puede interferir con los resultados de la prueba cutánea.

Antes de comenzar el tratamiento, es crucial realizar una evaluación completa para asegurarse de que la persona no tenga tuberculosis activa. Esto implica revisar el historial médico, examinar síntomas, realizar pruebas de imagen como radiografías de tórax, y, si es necesario, pruebas de laboratorio para confirmar la ausencia de enfermedad activa. También se deben considerar factores como tratamientos previos para TB y posibles contraindicaciones al tratamiento actual.

Las personas que están en riesgo de infección por VIH deben someterse a pruebas para detectar el VIH. Esto es importante porque la infección por VIH puede aumentar el riesgo de que una ITL progrese a tuberculosis activa. La gestión adecuada de la coinfección VIH-TB es fundamental para el éxito del tratamiento.

Para los pacientes que presentan síntomas de tuberculosis activa, se deben iniciar tratamientos con regímenes multifármacos recomendados hasta que se confirme o excluya el diagnóstico de tuberculosis activa. Este enfoque asegura que se traten adecuadamente todos los casos de tuberculosis activa y se minimice el riesgo de resistencia a los medicamentos.

Evaluar a los contactos cercanos de personas con tuberculosis activa (TB) para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL) es crucial para prevenir la propagación de la enfermedad, incluso si la prueba cutánea de tuberculina (PPD) muestra una reacción negativa. Esto es especialmente importante en ciertos grupos de personas y en situaciones específicas.

La prueba cutánea de tuberculina, que mide la respuesta inmunitaria a una pequeña cantidad de proteínas derivadas de la bacteria que causa TB, puede no detectar todas las infecciones latentes, especialmente en personas con sistemas inmunitarios comprometidos. Los contactos cercanos que tienen una prueba PPD negativa (menos de 5 mm de endurecimiento) aún pueden estar en riesgo de desarrollar tuberculosis activa si tienen factores que debilitan su sistema inmunológico, como la infección por VIH, diabetes, desnutrición, o trastornos por consumo de alcohol.

Estos factores pueden hacer que el sistema inmunitario no responda adecuadamente a la prueba cutánea, dando lugar a un resultado falso negativo. Además, en personas con estas condiciones, la infección latente puede progresar a tuberculosis activa más rápidamente. Por lo tanto, incluso si la primera prueba es negativa, estos contactos deben ser evaluados más a fondo.

Debido a que la prueba cutánea puede no detectar una infección en las primeras semanas tras la exposición, se recomienda realizar un nuevo test de 10 a 12 semanas después de la exposición inicial. Este segundo test puede identificar infecciones latentes que no eran evidentes en la primera prueba.

Para quienes se confirma que tienen ITL, existen varios regímenes de tratamiento, adaptados a diferentes condiciones y tolerancias. Las opciones incluyen:

  1. Isoniazida (INH):
    • Régimen de 9 Meses: La isoniazida es el tratamiento más común para ITL. Se administra en dosis diaria de 300 mg o dos veces por semana en una dosis de 15 mg/kg durante al menos 9 meses. Este régimen es preferido sobre el de 6 meses debido a su eficacia superior.
    • Suplementación de Piridoxina: Las personas con riesgo de desarrollar neuropatía periférica debido a la isoniazida, como aquellos con diabetes, desnutrición, uremia, infección por VIH, trastorno por consumo de alcohol, embarazo o epilepsia, pueden recibir vitamina B6 (piridoxina) en dosis de 10 a 50 mg diarios para prevenir este efecto secundario.
  2. Isoniazida y Rifampina:
    • Régimen Combinado de 3 Meses: Consiste en tomar isoniazida diaria (300 mg) y rifampina (600 mg) durante 3 meses. Este régimen es más corto y puede ser una alternativa eficaz.
  3. Isoniazida y Rifapentina:
    • Régimen Semanal de 3 Meses: Este esquema incluye isoniazida una vez por semana a 15 mg/kg y rifapentina a 15-30 mg/kg. Ofrece un tratamiento efectivo con menor frecuencia de administración.
  4. Rifampina:
    • Régimen Alternativo de 4 Meses: Para aquellos que no pueden tolerar la isoniazida, rifampina a 600 mg diarios durante 4 meses es una opción válida.

El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH exige una atención particular debido a las complejas interacciones entre los medicamentos para ambas enfermedades. Cuando los pacientes con VIH están recibiendo inhibidores de la proteasa o medicamentos antirretrovirales no nucleosídicos (NNRTI), y al mismo tiempo necesitan rifampina o rifapentina para tratar la tuberculosis, se deben tomar precauciones especiales.

Rifampina y rifapentina son eficaces contra la tuberculosis, pero también son potentes inductores de enzimas hepáticas que metabolizan muchos medicamentos, incluidos los antirretrovirales. Esto puede hacer que los niveles de inhibidores de la proteasa y NNRTI en el cuerpo disminuyan, reduciendo su eficacia. Como resultado, esto puede comprometer el control del VIH, lo que podría llevar a una progresión de la enfermedad.

Por ello, es esencial que los pacientes en esta situación sean supervisados por expertos tanto en VIH como en tuberculosis. Los especialistas pueden ajustar las dosis de los antirretrovirales o elegir alternativas terapéuticas para evitar interacciones perjudiciales y asegurar que tanto el VIH como la tuberculosis sean tratados de manera efectiva.

Los contactos de personas con tuberculosis resistente a la isoniazida pero sensible a la rifampina deben recibir un tratamiento de 2 meses con rifampina y pirazinamida. Si no se puede tolerar la pirazinamida, se puede optar por un régimen de rifampina sola durante 4 meses. En el caso de tuberculosis multirresistente o extremadamente resistente, el tratamiento debe basarse en la susceptibilidad del organismo a los medicamentos. Estos contactos deben ser seguidos de cerca durante 2 años para asegurarse de que no desarrollen la enfermedad.

Manejo de Contactos VIH Negativos y Positivos

  • Contactos VIH Negativos: Para estos contactos, si la prueba cutánea de tuberculina o el ensayo de liberación de interferón gamma es negativa, se puede optar por observarlos sin tratamiento o administrarles un régimen de 6 meses con isoniazida, dependiendo de la evaluación clínica.
  • Contactos VIH Positivos: En contraste, los contactos con VIH deben recibir un tratamiento más largo de 12 meses con isoniazida para reducir el riesgo de progresión a tuberculosis activa.

Casos Especiales

  • Prueba Cutánea Positiva y Lesiones Fibróticas: Las personas con una prueba cutánea positiva y lesiones en la radiografía de tórax que sugieren tuberculosis antigua, pero sin evidencia de enfermedad activa y sin antecedentes de tratamiento para tuberculosis, deben recibir 9 meses de isoniazida o 4 meses de rifampina, con o sin isoniazida.
  • Mujeres Embarazadas o Lactantes: Durante el embarazo o la lactancia, las mujeres con tuberculosis latente deben recibir isoniazida diaria o dos veces por semana junto con piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatía periférica.

Es crucial que los pacientes en tratamiento para tuberculosis latente sean monitoreados de cerca para detectar síntomas de enfermedad activa y posibles efectos secundarios, como hepatitis. Se deben realizar pruebas de laboratorio de referencia para aquellos con riesgo de enfermedad hepática, pacientes con VIH, mujeres embarazadas o en el postparto reciente, y personas que consumen alcohol regularmente. Además, los pacientes en tratamiento deben ser evaluados mensualmente para asegurar que sigan el régimen de tratamiento correctamente y para ajustar el manejo si es necesario.

La vacuna BCG, fabricada a partir de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, se utiliza en muchas partes del mundo para prevenir la tuberculosis, especialmente en formas graves como la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada en niños. Sin embargo, en Estados Unidos, su uso está bastante restringido por varias razones.

La tuberculosis es mucho menos común en Estados Unidos en comparación con otras regiones del mundo. La baja incidencia de la enfermedad en el país significa que el riesgo para la población general es reducido, haciendo que la necesidad de una vacunación universal sea menos urgente.

Además, la vacuna BCG puede interferir con la prueba cutánea de tuberculina, una herramienta esencial para detectar la infección tuberculosa latente. Esta prueba mide la respuesta del sistema inmunitario a una proteína derivada de Mycobacterium tuberculosis. La vacuna BCG puede causar una reacción positiva en esta prueba, lo que puede complicar el diagnóstico y dificultar la identificación de personas que realmente necesitan tratamiento para la tuberculosis.

También se ha observado que la eficacia de la vacuna BCG en la prevención de la tuberculosis pulmonar, que es la forma más común y contagiosa de la enfermedad, varía. En algunos estudios, la vacuna ha demostrado ser menos efectiva en la prevención de esta forma de tuberculosis, lo que limita su utilidad como medida preventiva general en áreas con baja prevalencia.

En los Estados Unidos, la vacunación con BCG se considera únicamente en situaciones muy específicas. Por ejemplo, puede ser recomendable para los trabajadores de la salud que están expuestos a cepas de tuberculosis multirresistente, en entornos donde las medidas de control de infecciones no han sido suficientes para prevenir la transmisión de la enfermedad.

La vacuna BCG también está contraindicada para personas con sistemas inmunitarios comprometidos, como aquellos con VIH avanzado o aquellos que toman medicamentos inmunosupresores. Esto se debe a que la vacuna podría causar efectos adversos en personas con defensas inmunitarias debilitadas.

 

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
    1. Acharya, B., et al. (2020). Advances in diagnosis of tuberculosis: an update into molecular diagnosis of Mycobacterium tuberculosis. Molecular Biology Reports, 47, 4065. [PMID: 32248381]
    2. Carr, W., et al. (2022). Interim guidance: 4-month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 71, 285. [PMID: 35202353]
    3. Nahid, P., et al. (2019). Treatment of drug-resistant tuberculosis: an official ATS/CDC/ERS/IDSA practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e93. [PMID: 31729908]
    4. Tiberi, S., et al. (2019). Multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis: epidemiology, clinical features, management and treatment. Infectious Diseases Clinics of North America, 33(4), 1063. [PMID: 31668191]
    5. Zhang, M., et al. (2020). The diagnostic utility of pleural markers for tuberculosis pleural effusion. Annals of Translational Medicine, 8(10), 607. [PMID: 32566633]

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