Diagnóstico de Tuberculosis

Diagnóstico de Tuberculosis
Diagnóstico de Tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas más extendidas y mortales a nivel global, causada por el Mycobacterium tuberculosis. Esta bacteria, un bacilo ácido-alcohol resistente, tiene una alta capacidad de supervivencia y replicación en ambientes con bajo contenido de oxígeno, como los pulmones humanos, lo que facilita su propagación. La prevalencia de TB es significativa debido a varios factores interrelacionados que incluyen la biología del patógeno, las condiciones socioeconómicas y los desafíos en la gestión de la salud pública.

 

Epidemiologia

El M. tuberculosis infecta a aproximadamente una cuarta parte de la población mundial, lo que representa cerca de 2 mil millones de personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 10.6 millones de nuevos casos de tuberculosis en 2021 y 1.6 millones de muertes atribuibles a la enfermedad en el mismo año. La alta prevalencia se debe en parte a la capacidad de la bacteria para permanecer latente en el organismo. En la mayoría de los casos, la infección permanece en estado latente, sin causar síntomas evidentes, pero puede reactivarse más tarde, especialmente en condiciones de debilitamiento del sistema inmunitario.

La pandemia de COVID-19 ha tenido un efecto negativo significativo en el control de la tuberculosis. La interrupción de los servicios de salud y las restricciones de movimiento durante la pandemia han afectado el diagnóstico y tratamiento de la TB. Esto ha resultado en un aumento en la incidencia de la enfermedad en comparación con los años previos a 2020, cuando se había observado una disminución continua desde 2005 hasta 2019. Los datos sugieren que la pandemia contribuyó a una disminución en el número de diagnósticos y tratamientos, lo que exacerbó la propagación de la tuberculosis.

Aunque la tuberculosis afecta a todas las regiones del mundo, su incidencia es desproporcionada en países de ingresos bajos y medios. Esto se debe a varios factores que incluyen condiciones socioeconómicas adversas, sistemas de salud inadecuados y alta prevalencia de otras enfermedades que afectan el sistema inmunológico, como el VIH. En estos contextos, la TB se manifiesta con mayor frecuencia debido a la desnutrición, el hacinamiento y las condiciones de vida subestándar, que favorecen la transmisión de la bacteria.

Las poblaciones desfavorecidas, como las personas desnutridas y aquellas que viven en condiciones de vivienda sobrepoblada, tienen un mayor riesgo de contraer tuberculosis. La desnutrición compromete el sistema inmunológico, reduciendo la capacidad del organismo para combatir la infección. La sobrepoblación y las condiciones de vida insalubres facilitan la transmisión del M. tuberculosis a través de aerosoles en el aire, cuando una persona infectada tose o estornuda.

Además, los individuos con VIH presentan una mayor incidencia de tuberculosis debido a la inmunosupresión causada por el virus. La coinfección TB-VIH es una combinación particularmente mortal, ya que el VIH debilita las defensas del organismo, haciendo más difícil el control de la infección tuberculosa.

 

Fisiopatología

La infección por Mycobacterium tuberculosis inicia cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotas en el aire que contienen bacilos viables. Estos núcleos son pequeñas partículas respirables que contienen el patógeno y son emitidos por individuos infectados cuando tosen, estornudan o incluso hablan. La inhalación de estas gotas lleva a los bacilos tuberculosos a los alvéolos pulmonares, donde comienzan el proceso de infección.

Una vez que los bacilos alcanzan los alvéolos, los macrófagos alveolares, células del sistema inmunitario encargadas de fagocitar y eliminar patógenos, los engullen en un intento de contener la infección. Sin embargo, M. tuberculosis ha desarrollado mecanismos sofisticados para evadir la actividad microbicida de los macrófagos. La pared celular del bacilo tiene una alta concentración de lípidos y una estructura que protege a los organismos de la destrucción por las especies reactivas de oxígeno y otras sustancias antimicrobianas producidas por los macrófagos. Además, M. tuberculosis puede inhibir la fusión del fagosoma con el lisosoma dentro de la célula, permitiendo que el bacilo sobreviva y se multiplique dentro del macrófago.

Si el inóculo de bacilos escapa de la actividad microbicida de los macrófagos alveolares, la infección progresa. Durante esta etapa temprana, conocida como tuberculosis primaria, la infección puede diseminarse a través del sistema linfático y hematógeno antes de que el sistema inmunológico desarrolle una respuesta efectiva. Esta fase de la infección a menudo es clínicamente y radiográficamente silenciosa. Los signos y síntomas no son evidentes, y el proceso infeccioso puede no manifestarse de manera perceptible en radiografías de tórax o exámenes clínicos durante un período prolongado.

En la mayoría de los individuos con un sistema inmunitario competente, la respuesta inmune efectiva se manifiesta a través de la activación de linfocitos T y la actividad de los macrófagos. Los linfocitos T CD4+ específicos para M. tuberculosis son cruciales en esta respuesta, ya que producen citoquinas como el interferón gamma (IFN-γ) que activan los macrófagos, mejorando su capacidad para eliminar los bacilos. Los macrófagos, junto con otros tipos de células inmunitarias, forman una estructura conocida como granuloma, también denominada complejo primario de Ghon cuando se observa en la radiografía.

Los granulomas son formaciones estructurales en los tejidos que se caracterizan por una agregación de macrófagos transformados en células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Estos granulomas limitan la multiplicación y propagación de los bacilos dentro de un entorno relativamente controlado. Aunque la infección está contenida dentro de estos granulomas, no se ha erradicado completamente. Los bacilos viables pueden permanecer inactivos dentro de los granulomas durante años o incluso décadas sin causar síntomas evidentes.

La capacidad de los bacilos de permanecer inactivos en los granulomas se conoce como infección latente. Durante este período, el individuo no presenta síntomas ni es contagioso, pero el M. tuberculosis sigue presente en el organismo. Si el sistema inmunitario del huésped se debilita en el futuro debido a factores como una infección por VIH, desnutrición, o envejecimiento, los bacilos latentes pueden reactivarse. Esta reactivación puede resultar en tuberculosis activa, con la consiguiente aparición de síntomas y potencial propagación de la infección a otras personas.

 

Tuberculosis activa y latente

La tuberculosis (TB) se presenta en dos formas clínicas distintas: infección tuberculosa latente y tuberculosis activa. Estas dos formas tienen implicaciones diferentes en términos de transmisión y tratamiento, y su comprensión es crucial para el manejo efectivo de la enfermedad.

Las personas con infección tuberculosa latente tienen Mycobacterium tuberculosis en su organismo, pero no presentan síntomas de enfermedad activa y no son contagiosas. Esta fase de la infección ocurre cuando el sistema inmunológico del huésped es capaz de controlar la proliferación de los bacilos tuberculosos dentro de los granulomas formados en los pulmones u otros tejidos. Los granulomas limitan el crecimiento de los bacilos, que se encuentran en un estado inactivo, pero aún viables.

La ausencia de síntomas en la infección latente se debe a la eficaz respuesta inmune del individuo, que contiene la infección dentro de estos granulomas sin permitir su expansión. Dado que no hay replicación activa del bacilo ni liberación de organismos en el aire, las personas con infección latente no pueden transmitir la tuberculosis a otras personas.

La reactivación de la tuberculosis ocurre cuando la infección latente se activa debido a un debilitamiento del sistema inmunológico. Factores que comprometen la inmunidad del individuo, como la infección por VIH, diabetes mellitus, gastrectomía, silicosis, y el uso de medicamentos inmunosupresores (como corticosteroides e inhibidores de TNF), aumentan el riesgo de que la infección latente se reactivé. En estos casos, los bacilos previamente inactivos comienzan a replicarse, causando una tuberculosis activa.

Se estima que entre el 5% y el 15% de las personas con infección tuberculosa latente desarrollarán tuberculosis activa si no reciben terapia preventiva. De estos casos, aproximadamente la mitad se manifiestan dentro de los dos años posteriores a la infección primaria. La reactivación resulta en la aparición de síntomas clínicos y, debido a la multiplicación activa de los bacilos, el individuo se vuelve contagioso, transmitiendo la enfermedad a otras personas a través de aerosoles respiratorios.

En aproximadamente el 5% de los casos, la respuesta inmune es insuficiente para controlar la infección primaria, lo que resulta en tuberculosis primaria progresiva. Esta forma de la enfermedad se caracteriza por síntomas pulmonares (como tos persistente y hemoptisis) y síntomas constitucionales (como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos). La tuberculosis primaria progresiva ocurre cuando la respuesta inmune del huésped no logra limitar la diseminación del M. tuberculosis desde los alvéolos hacia los ganglios linfáticos regionales y otros órganos.

La distinción entre tuberculosis primaria y reactivación de una infección latente puede ser clínicamente desafiante. La tuberculosis primaria generalmente se presenta en forma de infección reciente con síntomas agudos o subagudos, mientras que la reactivación de una infección latente se manifiesta a menudo después de un largo período de latencia sin síntomas. Aunque el 90% de la tuberculosis en adultos se debe a la reactivación de una infección latente, hasta un tercio de los nuevos casos en poblaciones urbanas puede ser resultado de la transmisión de persona a persona, reflejando la importancia de la transmisión y la infección primaria en contextos de alta densidad poblacional.

Tuberculosis resistente a medicamentos

La resistencia a medicamentos en tuberculosis es una preocupación creciente a nivel mundial, y entender sus diferentes formas y factores de riesgo es esencial para mejorar el tratamiento y control de la enfermedad. Aunque en los países con más recursos la tasa de cepas multirresistentes ha disminuido a menos del 1%, la resistencia sigue siendo un problema significativo, especialmente en áreas con menos recursos.

Tipos de Resistencia

Resistencia a un Solo Fármaco: Esta forma de resistencia ocurre cuando las cepas de Mycobacterium tuberculosis son resistentes a uno de los fármacos de primera línea, como isoniazida o rifampicina. Aunque la resistencia a un solo fármaco complica el tratamiento estándar, es manejable con ajustes en el régimen terapéutico.

Tuberculosis Multirresistente (MDR-TB): La MDR-TB se define por la resistencia a los dos medicamentos de primera línea más importantes: isoniazida y rifampicina. Esta forma de resistencia requiere regímenes de tratamiento más prolongados y complejos, utilizando fármacos de segunda línea que son menos efectivos y tienen más efectos secundarios.

Tuberculosis Extensamente Resistente a los Medicamentos (XDR-TB): La XDR-TB es aún más grave, con resistencia a isoniazida y rifampicina, además de todas las fluoroquinolonas y al menos uno de los fármacos más nuevos como bedaquilina o linezolid. El tratamiento para XDR-TB es extremadamente desafiante debido a la limitada eficacia de las opciones disponibles y los altos costos asociados.

Factores de Riesgo

Inmigración desde Países con Alta Prevalencia: Las personas que se trasladan desde regiones donde la tuberculosis resistente a medicamentos es común pueden introducir cepas resistentes en nuevos países, afectando la situación en áreas que previamente tenían menos casos.

Contacto Cercano y Prolongado: La tuberculosis resistente se transmite más fácilmente entre personas que tienen contacto cercano y prolongado con individuos infectados. Las condiciones de vida densamente pobladas y mal ventiladas aumentan el riesgo de transmisión.

Terapia Previa Fallida: La resistencia puede desarrollarse si el tratamiento previo no ha sido eficaz. El uso incorrecto o incompleto de medicamentos puede permitir que los bacilos resistentes sobrevivan y se multipliquen.

Falta de Adherencia al Tratamiento: La adherencia deficiente al tratamiento es uno de los principales factores que contribuyen a la resistencia. Los pacientes que no completan el curso de medicamentos como se prescribe pueden favorecer el desarrollo de cepas resistentes.

 

Los resultados del tratamiento para la tuberculosis resistente a medicamentos son generalmente peores que para las cepas sensibles. Los tratamientos para la MDR-TB y XDR-TB son más prolongados y menos efectivos, y pueden tener efectos secundarios significativos. Además, el estado del VIH juega un papel crucial en los resultados del tratamiento:

Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa debido a su sistema inmunológico debilitado. La coinfección de tuberculosis y VIH complica el tratamiento, ya que el VIH puede reducir la eficacia de los tratamientos antituberculosos y aumentar la morbilidad y mortalidad asociadas con la tuberculosis resistente.

Manifestaciones clínicas

La tuberculosis pulmonar es una infección crónica que se manifiesta a través de una variedad de síntomas constitucionales y pulmonares que suelen desarrollarse de manera progresiva. A continuación se detalla la presentación clínica típica de la tuberculosis pulmonar y los hallazgos físicos asociados, proporcionando un enfoque científico y exhaustivo sobre los aspectos clínicos de la enfermedad.

Síntomas Constitucionales

Los pacientes con tuberculosis pulmonar generalmente presentan una serie de síntomas constitucionales que se desarrollan lentamente. Estos incluyen:

  1. Malestar General: Los pacientes suelen experimentar una sensación general de debilidad y malestar que no mejora con el tiempo. Este síntoma puede ser difuso y no específico, pero contribuye al deterioro del estado general del paciente.
  2. Anorexia: La pérdida de apetito es común en la tuberculosis pulmonar. Esta anorexia puede llevar a una ingesta insuficiente de alimentos, contribuyendo al deterioro nutricional y a la pérdida de peso.
  3. Pérdida de Peso: La pérdida de peso progresiva es una característica significativa de la tuberculosis pulmonar. Esta pérdida es generalmente secundaria a la anorexia y al aumento del gasto metabólico asociado con la infección crónica.
  4. Fiebre: La fiebre es un síntoma frecuente en la tuberculosis pulmonar. Generalmente, se presenta como fiebre baja a moderada y puede ser intermitente. La fiebre es un indicativo de la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infección.
  5. Sudores Nocturnos: Los sudores nocturnos son un síntoma clásico de tuberculosis pulmonar. Los pacientes pueden experimentar sudoración profusa durante la noche, lo que a menudo lleva a la necesidad de cambiar la ropa de cama.
Síntomas Pulmonares

El síntoma pulmonar más común en la tuberculosis es la tos crónica:

  1. Tos Crónica: La tos es persistente y puede durar semanas o meses. Inicialmente, puede ser seca, pero a medida que la enfermedad progresa, la tos generalmente se vuelve productiva.
  2. Esputo Purulento: Con el avance de la enfermedad, la tos se vuelve productiva y el esputo que se expectora puede contener pus, lo que indica la presencia de infección activa y la destrucción del tejido pulmonar.
  3. Esputo Sanguinolento: El esputo con trazas de sangre es común en la tuberculosis pulmonar, especialmente a medida que la enfermedad avanza. Sin embargo, la hemoptisis significativa (tos con sangre abundante) es rara como síntoma inicial. En casos avanzados, puede ocurrir hemoptisis potencialmente mortal debido a la erosión de los vasos sanguíneos en el pulmón.
  4. Disnea: La dificultad para respirar (disnea) no es habitual en las fases iniciales de la tuberculosis pulmonar, salvo que la enfermedad esté bastante avanzada o que haya afectado una gran parte del pulmón. La disnea puede indicar una implicación extensa del tejido pulmonar.
Hallazgos en el Examen Físico

Durante el examen físico, el paciente con tuberculosis pulmonar a menudo presenta:

  1. Apariencia General: Los pacientes pueden parecer crónicamente enfermos y desnutridos, con signos evidentes de pérdida de peso y posible debilitamiento general. La apariencia de malnutrición y la fatiga crónica son características notables.
  2. Examen del Tórax: No existen hallazgos físicos específicos exclusivamente para la tuberculosis pulmonar. El examen torácico puede ser normal o revelar signos clínicos que sugieren la presencia de tuberculosis, tales como:
    • Estertores Apicales Post-Tos: En algunos casos, pueden escucharse estertores apicales tras la tos. Estos rales son crepitaciones finas que ocurren en los ápices pulmonares y son indicativos de la presencia de secreciones en los alvéolos.
    • Ausencia de Hallazgos Específicos: En otros casos, el examen físico puede no revelar hallazgos patognomónicos y puede parecer normal. La presencia de otros signos clínicos típicos de infección respiratoria o crónica puede variar dependiendo del estadio de la enfermedad y la extensión de la afectación pulmonar.

Exámenes complementarios

En la práctica clínica, el diagnóstico definitivo de la tuberculosis se basa en la recuperación de Mycobacterium tuberculosis a partir de cultivos o en la identificación del organismo mediante técnicas de amplificación de ADN o ARN, en combinación con un contexto clínico adecuado. Este enfoque multidimensional es crucial debido a varias razones técnicas y clínicas que afectan la precisión y confiabilidad de los métodos de diagnóstico disponibles.

Cultivos Microbiológicos y Técnicas de Amplificación de Ácidos Nucleicos

  1. Cultivo Microbiológico: La identificación definitiva de M. tuberculosis generalmente requiere el aislamiento del microorganismo a partir de cultivos. La siembra de muestras, como esputo, en medios específicos para micobacterias permite el crecimiento de M. tuberculosis, que puede ser detectado y confirmado mediante pruebas bioquímicas o moleculares. Sin embargo, M. tuberculosis es conocido por su lento crecimiento, con un período de incubación que puede extenderse de semanas a meses. Este retraso puede ser problemático en términos de iniciar un tratamiento oportuno, lo cual es crítico para la eficacia del tratamiento y la prevención de la transmisión de la enfermedad.
  2. Técnicas de Amplificación de Ácidos Nucleicos: Para acelerar el diagnóstico, se utilizan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ADN de M. tuberculosis. Estas técnicas permiten una identificación más rápida del organismo patógeno, reduciendo significativamente el tiempo necesario para el diagnóstico comparado con los métodos tradicionales de cultivo. La PCR y otras técnicas similares también pueden identificar cepas resistentes a medicamentos, proporcionando información crucial para la selección del régimen terapéutico adecuado.

 

Se recomienda la recolección de al menos tres muestras de esputo consecutivas, con intervalos de aproximadamente 8 horas entre cada una, e idealmente, una de estas muestras debe ser recolectada a primera hora de la mañana. Este protocolo se basa en la idea de que la tuberculosis suele provocar una tos productiva que libera bacilos en el esputo, y la acumulación de bacilos a lo largo del tiempo aumenta la probabilidad de detectar M. tuberculosis. La variabilidad en la cantidad de bacilos presentes en el esputo en distintos momentos del día también justifica la recomendación de obtener muestras en diferentes momentos.

  1. Tinción Ácida-Rápida: La tinción ácido-rápida (como la de Ziehl-Neelsen) de un frotis de esputo es un método inicial común para la detección de bacilos resistentes al ácido (BRA). Aunque esta técnica tiene la ventaja de ser rápida y económica, su sensibilidad y valor predictivo negativo son relativamente bajos, especialmente con un solo frotis, que tiene una sensibilidad de 50-80%. La sensibilidad puede mejorar al 90% cuando se utilizan múltiples muestras y frotis en serie. No obstante, la sensibilidad de este método disminuye en pacientes coinfectados con VIH, debido a la menor carga bacilar en estos individuos.
  2. Bacilos No Tuberculosos: La presencia de bacilos resistentes al ácido en un frotis no garantiza el diagnóstico de tuberculosis, ya que algunas micobacterias no tuberculosas también pueden colonizar las vías respiratorias y, en algunos casos, causar enfermedad clínica, particularmente en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes.

 

La lentitud en el crecimiento de M. tuberculosis y la urgencia de iniciar un tratamiento adecuado de manera temprana, junto con la necesidad de evitar el uso de medicamentos tóxicos innecesarios, subrayan la importancia de un diagnóstico rápido y preciso. Los métodos de diagnóstico rápido, como la PCR y otras técnicas moleculares, permiten una identificación oportuna y precisa del patógeno, facilitando el inicio inmediato del tratamiento y mejorando los resultados clínicos para los pacientes, además de ayudar a controlar la propagación de la enfermedad en la comunidad.

El diagnóstico molecular de la tuberculosis (TB) mediante técnicas de amplificación de ácido nucleico, tales como las pruebas de amplificación de ácido nucleico para tuberculosis (NAATTB) y los tests de resistencia a medicamentos (NAAT-R), ofrece ventajas significativas sobre los métodos tradicionales, aunque a un costo superior. Estas técnicas proporcionan un diagnóstico rápido y preciso y permiten una identificación eficaz de la resistencia a los medicamentos, lo que es crucial para el manejo óptimo de la enfermedad. A continuación, se expone en detalle cómo funcionan estas técnicas y las razones por las cuales son preferidas en ciertos contextos clínicos.

  1. NAATTB (Prueba de Amplificación de Ácido Nucleico para Tuberculosis M):
    • Detección Temprana: Las pruebas NAATTB detectan la presencia de Mycobacterium tuberculosis mediante la amplificación del ADN del patógeno en el esputo. Esta técnica permite la identificación del organismo patógeno dentro de pocas horas después del procesamiento de la muestra, lo que facilita un diagnóstico precoz y el inicio inmediato del tratamiento.
    • Valor Predictivo Negativo: A pesar de su alta rapidez, el valor predictivo negativo de NAATTB puede ser menor en pacientes con frotis negativos. Esto significa que un resultado negativo en la prueba NAATTB no descarta completamente la tuberculosis en estos casos, especialmente si el paciente tiene una carga bacilar baja o no ha producido muestras adecuadas.
  2. NAAT-R (Prueba de Amplificación de Ácido Nucleico para Identificación de Resistencia):
    • Identificación de Marcadores de Resistencia: NAAT-R no solo detecta la presencia de M. tuberculosis, sino que también identifica marcadores genéticos asociados con la resistencia a los medicamentos, como la rifampicina, que es un fármaco clave en el tratamiento de la TB. Esta capacidad de detectar resistencias primarias a medicamentos permite ajustar el tratamiento de manera más efectiva y evitar la propagación de cepas resistentes.
    • Aplicación en Pacientes de Alto Riesgo: NAAT-R se recomienda especialmente para pacientes que se encuentran en grupos de alto riesgo, incluyendo aquellos con historia de tratamiento previo para TB, aquellos provenientes de áreas con alta incidencia de TB o TB multidrogo resistente, contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente, y pacientes VIH positivos. En estos contextos, la rápida identificación de la resistencia a medicamentos es crucial para prevenir fallos en el tratamiento y complicaciones adicionales.

 

La guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2020 recomienda el uso de pruebas moleculares rápidas iniciales para el diagnóstico y la identificación de perfiles de resistencia en personas con sospecha de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Esta recomendación se basa en la capacidad de las pruebas moleculares para proporcionar resultados rápidos y precisos, lo que mejora significativamente la capacidad de respuesta y el control de la enfermedad.

En los pacientes que no pueden producir muestras satisfactorias o cuando el frotis del esputo espontáneamente es negativo para los bacilos resistentes al ácido, se emplea la inducción de esputo. Este procedimiento se realiza utilizando una solución salina hipertónica al 3%, que estimula la producción de esputo en el tracto respiratorio. La inducción de esputo es una técnica que aumenta la cantidad de muestra disponible para la prueba y mejora la posibilidad de detectar M. tuberculosis, especialmente en casos donde la producción de esputo es difícil o insuficiente.

El diagnóstico de tuberculosis puede ser desafiante, especialmente en casos complejos donde los métodos tradicionales no proporcionan resultados definitivos. La broncoscopia flexible con lavados bronquiales y las biopsias pulmonares transbronquiales son técnicas valiosas en este contexto, aunque cada una tiene sus propias características y limitaciones.

La broncoscopia flexible es una herramienta útil para obtener muestras cuando el esputo inducido no está disponible o es difícil de obtener. Durante este procedimiento, se introduce un broncoscopio a través de las vías respiratorias para realizar lavados bronquiales, que permiten recolectar muestras directamente de los pulmones. Estas muestras pueden luego analizarse para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis. El rendimiento diagnóstico de los lavados bronquiales obtenidos por broncoscopia es similar al del esputo inducido, lo que significa que ambos métodos son efectivos para la detección de la tuberculosis pulmonar. No obstante, la broncoscopia puede ser especialmente útil en pacientes con dificultades para producir esputo.

Por otro lado, las biopsias pulmonares transbronquiales, aunque pueden revelar la presencia de granulomas en el tejido pulmonar, no ofrecen un aumento significativo en el rendimiento diagnóstico para la tuberculosis en comparación con los lavados bronquiales o el esputo inducido. Estas biopsias pueden ser más indicadas en casos donde otros métodos no han sido concluyentes, ya que la presencia de granulomas puede sugerir la presencia de tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas. Después de realizar una broncoscopia, se recomienda recolectar muestras de esputo expectorado para complementar el diagnóstico y asegurar una detección más completa de la infección.

El diagnóstico de tuberculosis en pacientes con VIH puede ser más complicado debido a su sistema inmunológico comprometido. En individuos con recuentos normales de células CD4, los hemocultivos positivos para M. tuberculosisson raros. Sin embargo, en pacientes con VIH que tienen recuentos de células CD4 inferiores a 100 células por microlitro (menos de 0,1 × 10^9/L), el organismo puede cultivarse en la sangre en hasta un 50% de los casos. Esto ocurre porque en estos pacientes la tuberculosis puede diseminarse a través del torrente sanguíneo. Por lo tanto, se recomienda realizar cultivos de sangre y orina micobacterianos en estos pacientes para mejorar la detección de la tuberculosis.

Cuando se trata de derrames pleurales causados por tuberculosis, la biopsia con aguja de la pleura puede revelar inflamación granulomatosa en aproximadamente el 60% de los casos. Esta inflamación es indicativa de tuberculosis pleural, aunque no siempre confirma el diagnóstico. Los cultivos del líquido pleural pueden ser positivos para M. tuberculosis en un rango de 23-58% de los casos, lo que refleja la dificultad de obtener cultivos positivos debido a la baja carga bacteriana o a la posible contaminación con otros microorganismos.

Para mejorar la tasa de diagnóstico, se recomienda combinar el cultivo de tres muestras de biopsia pleural con el examen microscópico de una biopsia pleural. Esta estrategia puede llevar a un diagnóstico en hasta el 90% de los casos de tuberculosis pleural. Además, las pruebas para la adenosina desaminasa (ADA) del líquido pleural y el interferón gamma son herramientas diagnósticas útiles. La prueba de ADA, con una sensibilidad y especificidad del 90% para niveles superiores a 70 U/L, es particularmente útil para confirmar la tuberculosis pleural. La prueba de interferón gamma, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 97%, también es muy eficaz y puede ser crucial en casos complejos para decidir si se deben realizar pruebas invasivas adicionales.

 

Estudios de imagen

Contrario a la enseñanza tradicional, los avances en análisis molecular han demostrado que las anomalías radiográficas en la tuberculosis pulmonar no permiten distinguir de manera confiable entre la tuberculosis primaria y la reactivación de una infección latente. Esta conclusión ha sido posible gracias a una mayor comprensión del impacto de la respuesta inmune del paciente en la presentación de la enfermedad en las imágenes.

En el caso de la tuberculosis primaria, los patrones radiográficos tradicionalmente asociados incluyen infiltrados pequeños en un solo pulmón, agrandamiento de los ganglios linfáticos hilar y paratraqueales, y atelectasia segmentaria. Además, entre el 30 y el 40% de los pacientes presentan derrame pleural, que a veces puede ser la única anomalía visible en las radiografías. Estos hallazgos reflejan la respuesta inflamatoria inicial a la infección.

Por otro lado, la tuberculosis reactiva, que se asocia comúnmente con enfermedad en los lóbulos superiores del pulmón, suele mostrar patrones de enfermedad apical fibrocavitaria, nódulos discretos y neumonía, especialmente en los segmentos superiores de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Sin embargo, estudios recientes han revelado que hasta un 30% de los pacientes pueden presentar enfermedad en ubicaciones diferentes a las tradicionalmente asociadas con la reactivación. En pacientes mayores, es más común encontrar infiltrados en los lóbulos inferiores y, a veces, con derrame pleural. Además, un patrón miliar, caracterizado por pequeñas densidades nodulares difusas, puede observarse en casos de diseminación hematógena o linfática del microorganismo.

El análisis molecular ha puesto de relieve que la respuesta inmune del paciente es un predictor crucial de los patrones radiográficos atípicos. En pacientes con una respuesta inmune comprometida, como aquellos con VIH avanzado, es común observar infiltrados en los lóbulos inferiores, patrones difusos o miliares, derrames pleurales, y afectación de los ganglios linfáticos hilar y mediastínicos.

Después de la resolución de la tuberculosis activa, se pueden observar hallazgos radiográficos característicos. Estos incluyen nódulos densos en los hilos pulmonares, con o sin calcificación evidente, cicatrices fibronodulares en los lóbulos superiores, y bronquiectasias con pérdida de volumen pulmonar. Los complejos de Ghon (foco primario calcificado) y Ranke (foco primario calcificado junto con ganglio hilar calcificado) se observan en una minoría de los pacientes y son indicativos de secuelas de la infección primaria.

 

Exámenes especiales

Prueba para la infección tuberculosa latente

La prueba para la infección tuberculosa latente (ITL) se utiliza con el propósito de detectar la presencia de una infección por Mycobacterium tuberculosis en individuos que, aunque asintomáticos, podrían haber estado expuestos al bacilo. Esta prueba es esencial para identificar a personas que podrían tener una infección tuberculosa latente (ITL), lo que implica que el bacilo está presente en el organismo sin causar síntomas activos. La evaluación de la infección tuberculosa latente es crucial en el contexto de una exposición reciente a un caso conocido de tuberculosis (TB) activa o para establecer la prevalencia de la infección en una población.

El concepto de ITL se basa en la capacidad del sistema inmunológico para responder a la presencia de M. tuberculosis en el organismo. La prueba de la tuberculina (PT) y los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) son las herramientas más comunes para evaluar la infección latente. Ambas pruebas detectan una respuesta inmunitaria específica a antígenos del bacilo de la tuberculosis. Sin embargo, estas pruebas no proporcionan información sobre la actividad de la enfermedad. Es decir, una prueba positiva solo indica que la persona ha estado expuesta al bacilo y ha desarrollado una respuesta inmunitaria; no diferencia entre una infección latente y una enfermedad activa.

La razón de la limitación en la capacidad de la prueba para diferenciar entre infección activa y latente radica en la naturaleza de la respuesta inmunitaria detectada. Tanto en la infección activa como en la latente, el sistema inmunológico puede haber desarrollado una respuesta a los antígenos específicos del bacilo, pero esta respuesta no revela si la infección está en fase activa, que generalmente se asocia con síntomas clínicos y radiológicos, o en fase latente, que se encuentra sin síntomas evidentes.

Por otro lado, una prueba negativa de ITL no descarta la tuberculosis activa, ya que algunas formas de TB activa pueden no desencadenar una respuesta inmunitaria detectable en las pruebas de ITL, especialmente en individuos con sistemas inmunitarios comprometidos o en fases avanzadas de la enfermedad. En estos casos, los métodos diagnósticos adicionales, como las radiografías de tórax y el análisis de esputo, son necesarios para confirmar o descartar la presencia de tuberculosis activa.

Las pruebas de ITL se recomiendan específicamente en individuos con riesgo elevado de exposición o infección, como aquellos que han estado en contacto cercano con personas con TB activa o en regiones donde la tuberculosis es endémica. La realización rutinaria de estas pruebas en personas con bajo riesgo de tuberculosis no se justifica, ya que los beneficios en términos de detección y prevención no superan los costos y el posible mal manejo de los casos.

En individuos con VIH o en niños menores de 5 años que son contactos domésticos de personas con tuberculosis activa, el tratamiento empírico de la tuberculosis latente puede ser adecuado sin la necesidad de pruebas previas debido a su alto riesgo de progresión a TB activa. En estos casos, el tratamiento preventivo puede ser más beneficioso que esperar a una confirmación diagnóstica, dado que estos grupos tienen una mayor probabilidad de desarrollar tuberculosis activa si están infectados.

Prueba de Mantoux

El enfoque tradicional para la detección de infección tuberculosa latente (ITL) es la prueba cutánea de tuberculina, comúnmente conocida como el test de Mantoux. Este método se basa en la administración intradérmica de un derivado proteico purificado (PPD) y la posterior evaluación de la respuesta inmunitaria local. A continuación, se detalla ampliamente el procedimiento, su rendimiento, y los factores que pueden afectar la precisión de los resultados.

El test de Mantoux consiste en inyectar 0,1 mL de PPD, que contiene 5 unidades de tuberculina, intradérmicamente en la superficie volar del antebrazo utilizando una aguja de calibre 27 y una jeringa de tuberculina. Esta inyección se realiza en la capa dérmica superior para permitir que el PPD entre en contacto con las células del sistema inmunológico que pueden haber sido sensibilizadas previamente por Mycobacterium tuberculosis.

Tras la inyección, se debe medir el ancho transversal en milímetros de la induración (zona endurecida) en el sitio de la prueba entre 48 y 72 horas. La lectura en este intervalo de tiempo es crucial para una evaluación precisa, ya que una medición fuera de este rango puede comprometer la validez del resultado.

El test cutáneo de tuberculina tiene una alta sensibilidad y especificidad en la población general, con valores aproximados del 77% y 97%, respectivamente. La sensibilidad del test indica la capacidad de identificar correctamente a aquellos que tienen una infección tuberculosa latente, mientras que la especificidad se refiere a la capacidad de identificar correctamente a aquellos sin la infección.

Sin embargo, la especificidad del test cutáneo de tuberculina puede verse afectada en poblaciones vacunadas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una vacuna basada en una forma atenuada de Mycobacterium bovis. En estos individuos, la especificidad puede disminuir al 59%, ya que la vacuna puede inducir una respuesta inmunitaria similar a la de una infección por M. tuberculosis, lo que puede resultar en una reacción positiva falsa.

Diversos factores pueden influir en la precisión del test cutáneo de tuberculina, produciendo reacciones falsas negativas o positivas:

  1. Técnica de Prueba Inadecuada: La precisión del test depende en gran medida de la correcta administración del PPD y la medición de la induración. Una técnica incorrecta puede dar lugar a resultados falsos negativos o positivos.
  2. Infecciones Concurrentes y Enfermedades Crónicas: Condiciones como la tuberculosis fulminante, malnutrición, enfermedades renales crónicas y trastornos inmunológicos pueden afectar la capacidad del sistema inmunológico para responder adecuadamente al PPD, llevando a resultados falsos negativos.
  3. Edad Avanzada y Terapia Inmunosupresora: Las personas mayores y aquellas en tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores pueden tener una respuesta inmune atenuada, afectando la sensibilidad del test.
  4. Infección por VIH: El VIH puede deteriorar el sistema inmunológico y disminuir la capacidad del organismo para responder al PPD, resultando en falsos negativos en individuos infectados por el virus.
  5. Tiempo Transcurrido Desde la Exposición: En algunos casos, los individuos con ITL pueden tener un test cutáneo de tuberculina negativo si la prueba se realiza muchos años después de la exposición inicial.

La prueba de anergia, que evalúa la capacidad general del sistema inmunológico para reaccionar a varios antígenos no relacionados con la tuberculosis, no se recomienda para el uso rutinario. La mala estandarización y la falta de datos robustos sobre su efectividad limitan su utilidad para distinguir entre un resultado verdaderamente negativo y una anergia generalizada.

La interpretación del test cutáneo de tuberculina en individuos vacunados con BCG debe ser abordada con precaución. Aunque la presencia de induración puede ser indicativa de una infección latente, también podría deberse a la respuesta inmune inducida por la vacunación. Por lo tanto, la evaluación de la respuesta a la prueba en estas personas debe tener en cuenta el historial de vacunación y, en algunos casos, puede ser necesario complementar con pruebas adicionales.

Ensayos de liberación de interferón gamma

Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) son pruebas in vitro diseñadas para detectar la respuesta inmunitaria mediada por células T CD4+ frente a antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis. Estos ensayos representan una herramienta moderna en la evaluación de la infección tuberculosa latente (ITL), ofreciendo una serie de ventajas sobre el tradicional test cutáneo de tuberculina (TCT), así como algunas limitaciones.

Mecanismo de Acción de los IGRA

Los IGRA se basan en la estimulación de células T CD4+ con antígenos específicos de M. tuberculosis. Estos antígenos son proteínas que están presentes en M. tuberculosis pero ausentes en todas las cepas de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y en la mayoría de las micobacterias no tuberculosas. Cuando las células T CD4+ de un individuo previamente expuesto a M. tuberculosis se encuentran con estos antígenos, liberan interferón gamma, un citoquina que es detectada y medida en el laboratorio. Esta liberación de interferón gamma es indicativa de una respuesta inmunitaria específica contra el bacilo de la tuberculosis.

Especificidad y Sensibilidad

Una de las principales ventajas de los IGRA sobre el TCT es su mayor especificidad en individuos vacunados con BCG. La vacuna BCG, administrada a menudo en programas de inmunización en áreas endémicas, puede inducir una respuesta inmune que se manifiesta como una reacción positiva en el TCT, incluso en ausencia de infección activa o latente. Los IGRA, por otro lado, están diseñados para reconocer antígenos específicos de M. tuberculosis que no están presentes en BCG ni en micobacterias no tuberculosas, lo que reduce significativamente la probabilidad de falsos positivos debido a la vacunación.

La sensibilidad de los IGRA varía entre 60% y 90%, dependiendo del tipo específico de ensayo y la población en estudio. Esta sensibilidad es comparable a la del TCT, aunque puede verse afectada en pacientes con VIH, especialmente aquellos con bajos recuentos de células T CD4+. En estos individuos, la capacidad de respuesta inmunitaria puede estar comprometida, lo que puede disminuir la sensibilidad del ensayo. Sin embargo, la especificidad de los IGRA es superior al 95%, lo que indica una alta capacidad para identificar correctamente a quienes no tienen la infección.

Ventajas y Desventajas de los IGRA

Las ventajas de los IGRA incluyen:

  1. Menor Impacto de la Vacunación BCG: Dado que los antígenos detectados por los IGRA no están presentes en la vacuna BCG, el riesgo de resultados falsos positivos debido a la vacunación previa se reduce significativamente.
  2. Mejor Discriminación de Micobacterias No Tuberculosas: Los IGRA son menos susceptibles a interferencias por micobacterias no tuberculosas, lo que mejora la precisión en la detección de la infección tuberculosa latente.
  3. Un Solo Contacto con el Paciente: A diferencia del TCT, que requiere que el paciente regrese para la lectura de la induración 48-72 horas después de la prueba, los IGRA requieren solo un contacto inicial para la toma de muestras, ya que el análisis se realiza en el laboratorio.

Sin embargo, los IGRA también tienen desventajas:

  1. Costo y Requerimientos Técnicos: Los ensayos de liberación de interferón gamma son más costosos que el TCT y requieren equipos especializados y personal capacitado para realizar y analizar las pruebas.
  2. Sensibilidad en Tuberculosis Activa: En áreas endémicas, los IGRA no son más sensibles que el TCT para detectar tuberculosis activa. Ambos métodos pueden presentar una tasa de falsos negativos de 20-40% en casos de TB activa, y los IGRA no pueden diferenciar entre enfermedad activa y latente.

Uso Clínico y Recomendaciones

Las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) permiten el uso intercambiable de IGRA y TCT para el diagnóstico de ITL. En pacientes que han recibido la vacuna BCG, los IGRA son preferidos debido a su mayor especificidad. En niños menores de 5 años, el TCT es el método preferido debido a su menor costo y facilidad de administración.

No se recomienda el uso rutinario de ambos tests simultáneamente. Sin embargo, en casos donde un TCT positivo se presenta en un individuo con baja probabilidad previa de infección y bajo riesgo de progresión a enfermedad activa, los IGRA pueden servir como una prueba confirmatoria para excluir un posible falso positivo del TCT.

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