La reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, conocido como LDL, mediante el uso de estatinas representa solo un componente dentro de una estrategia más amplia y multifactorial destinada a disminuir el riesgo global de enfermedad cardiovascular. Si bien las estatinas son eficaces en la reducción del LDL y, por lo tanto, en la atenuación del riesgo aterosclerótico, su efecto debe ser considerado en el contexto de un abordaje terapéutico que incorpore múltiples intervenciones complementarias.
Medidas adicionales como la adopción de una dieta equilibrada, la práctica regular de ejercicio físico, el abandono del hábito de fumar, el control estricto de la presión arterial, la pérdida de peso corporal, el manejo adecuado de la diabetes mellitus y la terapia antitrombótica son fundamentales para lograr una prevención cardiovascular efectiva. Estas intervenciones no solo actúan sobre los niveles de lípidos en sangre, sino que modifican diversos factores patogénicos que contribuyen al desarrollo y progresión de la enfermedad cardiovascular.
Particularmente, la actividad física y la reducción ponderal han demostrado beneficios metabólicos amplios, que incluyen la disminución del colesterol LDL, el aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la reducción de los triglicéridos plasmáticos. Esta mejora en el perfil lipídico se traduce en una menor probabilidad de eventos cardiovasculares adversos.
Por el contrario, el uso farmacológico dirigido específicamente al aumento del colesterol HDL no ha mostrado un beneficio clínico tangible en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares. Ensayos clínicos de alta calidad metodológica, como el AIM-HIGH y el HPS2-THRIVE, evaluaron la adición de niacina a la terapia con estatinas en poblaciones de alto riesgo cardiovascular. En ambos estudios, no se observó una disminución significativa en los desenlaces clínicos cardiovasculares, a pesar de los cambios favorables en las concentraciones de HDL. Estos hallazgos sugieren que el simple aumento del HDL, sin una influencia directa en otros mecanismos fisiopatológicos, no se traduce necesariamente en un beneficio clínico.
Terapia dietética: fundamentos fisiológicos, eficacia clínica y estrategias nutricionales en la reducción del colesterol LDL
La terapia dietética representa una intervención fundamental dentro del abordaje integral de la dislipidemia, particularmente en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad. No obstante, los estudios clínicos realizados en adultos ambulatorios han demostrado que las modificaciones dietéticas aisladas, en especial aquellas aplicadas fuera del ámbito hospitalario y sin supervisión intensiva, tienden a generar efectos modestos, con reducciones típicas del colesterol LDL del orden del cinco al diez por ciento. Además, en muchos casos, este efecto es menos sostenido a lo largo del tiempo, debido a la dificultad para mantener la adherencia a largo plazo.
A pesar de ello, el efecto terapéutico de la dieta puede ser aditivo. Es decir, cuando se combinan múltiples intervenciones dietéticas específicas, el impacto acumulativo sobre el colesterol LDL puede ser considerable. En algunos pacientes, estas modificaciones logran reducciones de hasta un veinticinco o treinta por ciento, lo cual es clínicamente comparable al efecto de agentes farmacológicos como las estatinas. Sin embargo, la respuesta individual varía ampliamente, y en ciertos casos, incluso pueden observarse aumentos paradójicos del colesterol LDL. Por esta razón, se recomienda una reevaluación del perfil lipídico aproximadamente cuatro semanas después del inicio de la intervención nutricional, a fin de determinar su eficacia y ajustar el tratamiento según la respuesta observada.
Diversos enfoques dietéticos han sido propuestos con el objetivo de optimizar el perfil lipídico. En la dieta típica de la población estadounidense, más del treinta y cinco por ciento de las calorías provienen de grasas, de las cuales alrededor del quince por ciento corresponde a grasas saturadas. Los esquemas tradicionales de reducción del colesterol recomiendan limitar el consumo total de grasas a entre el veinticinco y el treinta por ciento del valor calórico total, con una reducción de las grasas saturadas a menos del siete por ciento y una eliminación completa de las grasas trans. Estos regímenes suelen sustituir las grasas, particularmente las saturadas, por carbohidratos complejos. Dietas más estrictas, como la dieta de Dean Ornish o muchas dietas vegetarianas, restringen aún más el contenido lipídico.
Sin embargo, las dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos pueden tener efectos adversos metabólicos, incluyendo resistencia a la insulina, incremento de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL, lo cual limita su utilidad en ciertas poblaciones, especialmente en personas con síndrome metabólico. En contraste, la dieta mediterránea ha emergido como una estrategia respaldada por una sólida base de evidencia científica. Este patrón alimentario mantiene una proporción total de grasa en torno al treinta y cinco al cuarenta por ciento del total calórico, pero sustituye las grasas saturadas por ácidos grasos monoinsaturados, presentes en alimentos como el aceite de oliva, los frutos secos, los aguacates y sus derivados. A diferencia de las dietas hipograsa tradicionales, la dieta mediterránea ha demostrado ser igualmente eficaz en la reducción del colesterol LDL, pero con una menor tendencia a disminuir los niveles de colesterol HDL.
Además, estudios clínicos han sugerido que este modelo alimentario mejora otros parámetros relacionados con la salud cardiovascular, como la disfunción endotelial, la resistencia a la insulina y los marcadores de inflamación vascular. Asimismo, se ha asociado con una mejor resolución del síndrome metabólico en comparación con las dietas convencionales. Un ensayo clínico importante demostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares en individuos que seguían una dieta mediterránea complementada con frutos secos o aceite de oliva extra virgen, en comparación con aquellos que seguían una versión menos intensiva de la misma dieta.
Otras modificaciones nutricionales también han demostrado beneficios específicos. El consumo de fibra soluble, presente en alimentos como el salvado de avena o el psyllium, puede inducir una reducción adicional del colesterol LDL de entre el cinco y el diez por ciento. Por su parte, los estanoles y esteroles vegetales, componentes naturales de ciertas plantas, han demostrado reducir el colesterol LDL en aproximadamente un diez por ciento. Cuando todos estos componentes se integran de manera sinérgica en una prescripción dietética estructurada, el impacto global puede alcanzar reducciones del colesterol LDL cercanas al treinta por ciento, un efecto que se aproxima al observado con tratamientos farmacológicos.
En contraste, los suplementos de venta libre que suelen promocionarse como agentes reductores del colesterol—como el ajo, la canela o la cúrcuma—han sido sometidos a evaluación en ensayos clínicos controlados y, en general, no han demostrado eficacia significativa, especialmente cuando se los compara directamente con fármacos como la rosuvastatina.
Terapia farmacológica: fundamentos terapéuticos y evidencia en el tratamiento del colesterol elevado
El tratamiento farmacológico del colesterol elevado constituye una estrategia esencial en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, especialmente en aquellos pacientes cuya modificación del estilo de vida no logra alcanzar las metas terapéuticas deseadas. En la actualidad, existen ocho clases principales de medicamentos disponibles para el abordaje farmacológico de las dislipidemias, cada una con mecanismos de acción, indicaciones y grados de evidencia clínica particulares. Estas incluyen las estatinas, el ezetimibe, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, los ácidos grasos omega-3 de grado farmacéutico, el ácido bempedoico, las resinas secuestradoras de ácidos biliares, los fibratos y la niacina.
Las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento farmacológico del colesterol elevado. Su eficacia está sólidamente respaldada por décadas de estudios clínicos que demuestran reducciones significativas en los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, así como en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, tanto en la prevención primaria como secundaria. Las guías clínicas internacionales han establecido con claridad cuatro grupos de pacientes que se benefician de manera sistemática de la terapia con estatinas: los adultos con diabetes mellitus, aquellos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, los individuos con concentraciones de colesterol LDL superiores a ciento noventa miligramos por decilitro y las personas con un riesgo estimado a diez años de enfermedad cardiovascular superior al 7.5 por ciento. En estos grupos, las estatinas no solo reducen las cifras de colesterol LDL, sino que también modifican favorablemente la progresión de la aterosclerosis y disminuyen la inflamación vascular.
En los casos en que las estatinas no son suficientes para alcanzar los objetivos terapéuticos, o cuando existen contraindicaciones o efectos adversos que impiden su uso, se consideran fármacos no estatínicos como terapias complementarias o alternativas. Entre estos, el ezetimibe ha demostrado ser eficaz mediante la inhibición de la absorción intestinal de colesterol, lo cual permite una reducción adicional del colesterol LDL, especialmente en combinación con estatinas. Su perfil de seguridad es favorable y está respaldado por ensayos clínicos que avalan su beneficio cardiovascular adicional.
Otra clase de medicamentos con sólida base de evidencia son los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, conocidos como inhibidores de PCSK9. Estos agentes biológicos, administrados por vía subcutánea, actúan aumentando la expresión de receptores de LDL en el hígado, lo que se traduce en una reducción drástica del colesterol LDL, frecuentemente superior al cincuenta por ciento. Han demostrado beneficios clínicos en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, especialmente en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o con hipercolesterolemia familiar.
El ácido bempedoico representa una opción terapéutica más reciente, con un mecanismo de acción centrado en la inhibición de una enzima clave en la síntesis hepática de colesterol, pero con actividad limitada al hígado, lo que reduce el riesgo de efectos musculares adversos. Se ha utilizado con éxito en combinación con ezetimibe o como alternativa en pacientes intolerantes a las estatinas.
En el contexto del tratamiento de la hipertrigliceridemia, los ácidos grasos omega-3 de grado farmacéutico han demostrado ser eficaces en la reducción de los triglicéridos y, en estudios seleccionados, han mostrado una posible reducción de eventos cardiovasculares. Es importante destacar que los beneficios clínicos se observan específicamente con formulaciones farmacológicas purificadas y en dosis elevadas, y no con suplementos nutricionales de venta libre, los cuales no han mostrado eficacia en estudios controlados.
En contraste, existen otras clases de medicamentos, como los fibratos, la niacina y las resinas secuestradoras de ácidos biliares, cuyo uso es mucho más limitado debido a la escasa evidencia en cuanto a su impacto en la reducción de eventos cardiovasculares. Aunque los fibratos pueden ser útiles en el tratamiento de la hipertrigliceridemia severa, su capacidad para prevenir eventos cardiovasculares cuando se añaden a estatinas ha sido cuestionada. La niacina, pese a su capacidad para aumentar el colesterol HDL y reducir los triglicéridos, no ha demostrado beneficio adicional en ensayos clínicos recientes, e incluso ha sido asociada con efectos adversos relevantes. Las resinas, aunque eficaces en la reducción del colesterol LDL, suelen tener una tolerancia gastrointestinal limitada y escasa aceptación por parte de los pacientes, lo que restringe su uso clínico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Preiss D et al. Lipid-modifying agents, from statins to PCSK9 inhibitors: JACC focus seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1945. [PMID: 32327106]
- Laffin LJ et al. Comparative effects of low-dose rosuvastatin, placebo and dietary supplements on lipids and inflammatory biomarkers. J Am Coll Cardiol. 2023;81:1. [PMID: 36351465]
- Lichtenstein AH et al. 2021 Dietary guidance to improve cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;144:e472. [PMID: 34724806]
- Volpp KG et al; American Heart Association. Food is medicine: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1417. [PMID: 37767686]
