La inflamación y la infección de la vagina son afecciones ginecológicas muy frecuentes, que afectan a un gran número de mujeres en algún momento de su vida. Estas patologías pueden ser causadas por diversos factores, incluyendo la presencia de patógenos, reacciones alérgicas a productos vaginales, atrofia vaginal o incluso la fricción durante las relaciones sexuales. Es importante considerar que la vagina es un ambiente dinámico en el que diversos factores pueden alterar su equilibrio natural y dar lugar a procesos inflamatorios o infecciosos.
En cuanto a los patógenos, la vagina es un ecosistema complejo en el que existen una variedad de microorganismos, de los cuales la especie predominante es Lactobacillus. Este género bacteriano desempeña un papel fundamental en la salud vaginal, ya que produce ácido láctico, el cual mantiene el pH vaginal en un rango de 4.5 o menor, lo que crea un entorno ácido que inhibe el crecimiento de microorganismos patógenos. Sin embargo, cuando el equilibrio microbiano se ve alterado, por ejemplo, por una disminución de Lactobacillus o por el sobrecrecimiento de otros microorganismos, pueden aparecer infecciones, como la vaginosis bacteriana, o incluso infecciones por hongos como Candida.
Además de los factores microbiológicos, las reacciones alérgicas a productos vaginales también son una causa común de inflamación e irritación vaginal. Muchos productos como tampones, jabones perfumados, cremas o duchas vaginales pueden alterar el equilibrio natural de la vagina y generar respuestas alérgicas que provocan síntomas como enrojecimiento, picazón, y ardor. En este contexto, la exposición a sustancias químicas o irritantes también puede contribuir a la inflamación de la mucosa vaginal, generando molestias similares a las de una infección.
Otro factor relevante es la atrofia vaginal, que ocurre principalmente en mujeres posmenopáusicas debido a la disminución de los niveles de estrógenos. El estrógeno tiene un papel protector sobre la mucosa vaginal, favoreciendo su hidratación y elasticidad. Cuando los niveles de esta hormona descienden, la mucosa vaginal se vuelve más delgada, menos resistente, y más susceptible a infecciones y lesiones. La atrofia vaginal puede causar sequedad, irritación y dolor, síntomas que a menudo se confunden con infecciones vaginales.
La fricción durante el coito es otro factor que puede desencadenar inflamación vaginal. El roce constante puede irritar la mucosa vaginal, especialmente si no hay suficiente lubricación, lo que puede producir microdesgarros en la piel sensible de la vagina y permitir la entrada de bacterias, lo que genera una infección. Esta fricción, si es repetitiva o excesiva, puede desencadenar un proceso inflamatorio.
En cuanto al diagnóstico, las secreciones vaginales son una característica importante para diferenciar entre un proceso normal o una patología. Las secreciones normales varían durante el ciclo menstrual, siendo más abundantes en la mitad del ciclo, debido a la influencia de las hormonas, y también pueden aumentar durante el embarazo. Estas secreciones no suelen ser malolientes ni provocar molestias. Sin embargo, cuando estas secreciones presentan características inusuales, como un mal olor o una coloración anormal, pueden ser indicativas de una infección, como la vaginitis.
La vaginitis es una inflamación de la vagina que puede tener diversas causas, incluyendo infecciones por bacterias, hongos o parásitos. Las secreciones anormales, junto con síntomas como picazón, dolor o ardor, son señales de alerta. El pH vaginal también es un indicador importante en el diagnóstico. En condiciones normales, el pH vaginal es ácido, con un valor inferior a 4.5. Sin embargo, en infecciones por organismos como Trichomonas vaginalis o Gardnerella vaginalis, el pH vaginal puede elevarse, lo que facilita la identificación de la causa subyacente.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos son fundamentales para el diagnóstico adecuado de las afecciones ginecológicas, ya que las mujeres que presentan síntomas como irritación vaginal, dolor, prurito o secreción inusual o maloliente requieren un enfoque diagnóstico detallado y cuidadoso. El primer paso en la evaluación clínica es tomar una historia médica completa, que permita identificar las posibles causas subyacentes de los síntomas y guiar el tratamiento adecuado.
Es esencial abordar los síntomas de manera sistemática, prestando atención al inicio, la localización, la duración y la caracterización de los síntomas. Por ejemplo, se debe determinar cuándo comenzaron los síntomas (inicio), en qué parte de la vagina o los genitales externos se localizan (ubicación), cuánto tiempo llevan presentes (duración) y cómo se describen (caracterización), como si la secreción es acuosa, espumosa, espesa, de color anormal o maloliente. Además, es de gran relevancia identificar los factores que desencadenan los síntomas, como cambios en la actividad sexual, el uso de productos de higiene vaginal o el inicio de nuevos tratamientos farmacológicos, así como los factores que pueden aliviar los síntomas, como el uso de cremas o medicamentos que disminuyen la irritación o el dolor. Esta información inicial ayuda a orientar la posible causa de los síntomas, ya sea una infección, una reacción alérgica o un trastorno hormonal, entre otros.
Además, es imprescindible conocer ciertos aspectos de la historia médica de la paciente que pueden tener un impacto directo en la salud vaginal. La fecha de la última menstruación es una información clave, ya que permite evaluar el contexto hormonal de la paciente, ya sea en un ciclo menstrual normal o en una etapa como la menopausia o la postmenopausia, que puede predisponer a condiciones como la atrofia vaginal. También se debe indagar sobre la actividad sexual reciente, ya que el contacto sexual sin protección aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual. El uso de anticonceptivos, tampones o duchas vaginales también debe ser considerado, ya que ciertos productos, como las duchas vaginales, pueden alterar el equilibrio de la flora vaginal y aumentar la susceptibilidad a infecciones. Asimismo, el uso de antibióticos debe ser evaluado, ya que estos pueden alterar la microbiota vaginal normal, favoreciendo el crecimiento de microorganismos patógenos, como los hongos, que causan infecciones vaginales.
Una vez que se ha recabado esta información, es necesario proceder con el examen físico. Este debe comenzar con una inspección visual detallada de la vulva, para observar signos de irritación, eritema (enrojecimiento), lesiones o secreciones anormales. La inspección de la vulva también puede revelar signos de infecciones externas, como abscesos o úlceras, que podrían estar relacionadas con infecciones de transmisión sexual o reacciones alérgicas.
El examen físico continúa con el uso de un espéculo, un instrumento diseñado para examinar el interior de la vagina y el cuello uterino. A través del espéculo, se puede observar la mucosa vaginal en busca de signos de inflamación, secreciones anormales o lesiones visibles, como úlceras o llagas, que podrían sugerir una infección o una afección ginecológica subyacente. El examen del cuello uterino también es crucial, ya que algunas infecciones, como la cervicitis, pueden estar asociadas con secreciones y malestar vaginal.
Adicionalmente, el examen bimanual es esencial para evaluar la presencia de infecciones pélvicas más profundas. En este examen, el médico palpa el abdomen de la paciente con una mano mientras introduce dos dedos de la otra mano en la vagina para examinar el útero y los ovarios. Esta maniobra permite detectar signos de infección en los órganos pélvicos, como dolor en el cuello uterino, el útero o los anexos (los ovarios y las trompas de falopio). El dolor a la movilización cervical o el dolor en los anexos durante el examen bimanual son hallazgos que sugieren la presencia de una infección pélvica, como la enfermedad inflamatoria pélvica, que requiere tratamiento inmediato.
Exámens diagnósticos
Los exámenes diagnósticos juegan un papel crucial en la identificación precisa de las infecciones vaginales, ya que permiten confirmar la presencia de patógenos específicos y diferenciar entre diversas afecciones que pueden presentar síntomas similares. En el caso de la vaginitis y otros trastornos vaginales, se pueden obtener muestras de la vagina, el cuello uterino o la orina para detectar infecciones por gonococo y clamidia, siempre que exista una indicación clínica. Estos patógenos son causantes comunes de infecciones de transmisión sexual y requieren diagnóstico y tratamiento adecuados.
En las infecciones vaginales, también se debe realizar una evaluación para detectar levaduras, vaginosis bacteriana y Trichomonas, los principales agentes causantes de vaginitis. La vaginitis, una inflamación de la vagina, puede tener diversas causas, y su diagnóstico diferencial se basa en la identificación del patógeno responsable. Entre los exámenes más comunes se encuentra la prueba del pH vaginal, que es una herramienta útil para identificar ciertos tipos de infecciones. En condiciones normales, el pH vaginal es ácido (menor a 4.5). Sin embargo, en casos de infección por Trichomonas o vaginosis bacteriana, el pH vaginal puede ser superior a 4.5, lo que puede orientar al médico hacia el diagnóstico adecuado.
Las pruebas en el punto de atención, como las pruebas rápidas disponibles para los tres principales organismos que causan vaginitis, también son una opción útil. Estas pruebas pueden realizarse cuando no se dispone de microscopía o cuando se desea confirmar los hallazgos obtenidos mediante microscopía. Las pruebas rápidas permiten detectar la presencia de los patógenos responsables de la infección de manera eficiente y con alta sensibilidad.
Candidiasis vulvovaginal
La candidiasis vulvovaginal es una infección común causada por el hongo Candida, y existen diversos factores predisponentes que aumentan el riesgo de sufrir esta afección. Entre estos factores se encuentran el embarazo, la diabetes mellitus, el uso de antibióticos de amplio espectro y corticosteroides, que alteran el equilibrio de la flora vaginal y favorecen el crecimiento de Candida. Además, factores como el calor, la humedad y el uso de ropa oclusiva (como ropa ajustada o sintética) también incrementan el riesgo de desarrollar esta infección.
El diagnóstico de la candidiasis vulvovaginal se basa en la observación de síntomas característicos como prurito (picazón), eritema (enrojecimiento) vulvovaginal y una secreción blanca, similar a cuajada, que no presenta mal olor. En el examen microscópico, se utiliza una solución de hidróxido de potasio al 10% para revelar la presencia de hifas y esporas de Candida. Este hallazgo es confirmatorio para el diagnóstico. Si se sospecha de una infección por Candida pero no se encuentra evidencia en el examen microscópico, se pueden realizar cultivos o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para confirmar la presencia del patógeno.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
La vaginitis causada por Trichomonas vaginalis, un protozoario flagelado de transmisión sexual, también es una causa común de vaginitis. Este parásito infecta la vagina, los conductos de Skene y el tracto urinario inferior en las mujeres, y el tracto genitourinario inferior en los hombres. Los síntomas incluyen prurito, una secreción espumosa de color amarillo-verde y maloliente, así como eritema vaginal difuso. En casos graves, se pueden observar lesiones maculares rojas en el cuello uterino, conocidas como «cuello uterino de fresa», que es un hallazgo clínico característico de la infección.
El diagnóstico de la vaginitis por Trichomonas se puede confirmar mediante un examen microscópico de una muestra húmeda de secreción vaginal, observando la presencia de organismos móviles con flagelos. Sin embargo, este examen tiene una sensibilidad limitada, ya que los organismos solo se identifican en aproximadamente el 60-70% de los casos. Por lo tanto, se recomienda el uso de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como las pruebas de PCR, que son altamente sensibles y específicas para identificar Trichomonas vaginalis. Además, existen pruebas rápidas de diagnóstico, como el Affirm VP III y el OSOM Trichomonas Rapid Test, que tienen una mayor sensibilidad que el examen microscópico directo y están disponibles comercialmente para facilitar el diagnóstico rápido.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es una infección polimicrobiana que resulta del desequilibrio de la flora vaginal, principalmente por el sobrecrecimiento de bacterias como Gardnerella vaginalis y otros anaerobios. Aunque la vaginosis bacteriana no se considera una infección de transmisión sexual, la actividad sexual es un factor de riesgo importante. Esta afección se caracteriza por un aumento de la secreción vaginal, que suele ser maloliente y de color grisáceo, con un pH vaginal superior a 4.5. La secreción puede ser espumosa y se acompaña de un olor amínico, similar al olor a pescado, que se hace evidente cuando una gota de secreción se mezcla con hidróxido de potasio al 10% en la llamada «prueba del olor».
En el examen microscópico de una muestra de secreción vaginal, las células epiteliales se encuentran cubiertas por bacterias en tal cantidad que sus bordes celulares se vuelven indistinguibles, lo que se conoce como «células clave». Aunque los cultivos vaginales no suelen ser útiles para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, las pruebas moleculares, como la PCR, son altamente efectivas para identificar los patógenos involucrados.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones vaginales varía según la causa subyacente, la gravedad de la afección y las características del paciente.
Candidiasis vulvovaginal
La candidiasis vulvovaginal es una infección común causada por el hongo Candida. El tratamiento de esta afección depende de la complejidad y la frecuencia de las infecciones. Para las mujeres con candidiasis vulvovaginal no complicada, los regímenes de tratamiento suelen ser bastante efectivos y consisten en medicamentos tópicos o sistémicos. Las opciones más comunes incluyen tratamientos tópicos de corta duración, como los azoles, o una dosis única de fluconazol oral.
En casos de infecciones recurrentes o complicadas, el tratamiento debe intensificarse. Se considera que una infección es recurrente cuando la paciente ha experimentado tres o más episodios en un año. Además, las mujeres con infecciones graves, aquellas con especies de Candida no albicans, diabetes mellitus no controlada, infección por VIH, o que están recibiendo tratamiento con corticosteroides o se encuentran embarazadas, son consideradas en riesgo de infecciones más difíciles de tratar. Para ellas, se recomienda un tratamiento más agresivo con fluconazol oral, administrado en tres dosis consecutivas, cada una a intervalos de tres días.
En las infecciones recurrentes por especies no albicans, que son más difíciles de tratar, el ácido bórico puede ser una opción eficaz. Este tratamiento consiste en la administración de 600 mg de ácido bórico en cápsulas de gelatina, que se colocan intravaginalmente una vez al día durante un período de 2 a 3 semanas. Este régimen tiene una efectividad de aproximadamente el 70%. Si los episodios recurrentes persisten, se recomienda derivar a la paciente a un ginecólogo o especialista en enfermedades infecciosas para una evaluación más detallada.
Los tratamientos más comunes para la candidiasis vulvovaginal incluyen los siguientes regímenes:
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Regímenes de dosis única: Estos tratamientos son eficaces y muy utilizados. Entre ellos se encuentran el miconazol tópico (supositorio vaginal de 1200 mg), tioconazol (crema al 6.5%, 5 g vaginalmente), o butoconazol de liberación prolongada (crema al 2%, 5 g vaginalmente). También se puede utilizar fluconazol oral en una dosis única de 150 mg.
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Regímenes de tres días: Para casos más complejos, se recomienda un tratamiento de 3 días con clotrimazol (crema al 2%, 5 g vaginalmente una vez al día), terconazol (crema al 0.8%, 5 g o supositorio vaginal de 80 mg una vez al día) o miconazol (crema al 4%, 5 g o supositorio vaginal de 200 mg una vez al día).
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Regímenes de siete días: En casos más persistentes o graves, un tratamiento de 7 días puede ser necesario. Los tratamientos eficaces en este caso incluyen clotrimazol (crema al 1%), miconazol (crema al 2%, 5 g o supositorio vaginal de 100 mg), o terconazol (crema al 0.4%, 5 g).
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Candidiasis vulvovaginal recurrente (terapia de mantenimiento): Después de un tratamiento de inducción con fluconazol oral administrado en tres dosis a intervalos de 72 horas, se puede continuar el tratamiento de mantenimiento con fluconazol 150 mg una vez por semana durante seis meses para prevenir la recurrencia.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
La vaginitis causada por el protozoario Trichomonas vaginalis es una infección de transmisión sexual común que requiere tratamiento de ambos miembros de la pareja sexual de manera simultánea para evitar la reinfección. El tratamiento estándar consiste en la administración de metronidazol, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días para las mujeres. Para los hombres, el tratamiento consiste en una dosis única de metronidazol, 2 g por vía oral.
Si el tratamiento con metronidazol no tiene éxito y no ha habido reexposición al patógeno, la paciente debe ser tratada nuevamente con metronidazol o tinidazol, 2 g por vía oral una vez al día durante 7 días. Es importante destacar que las mujeres infectadas con Trichomonas vaginalis tienen un mayor riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual, por lo que se recomienda realizar pruebas completas para detectar otras infecciones de transmisión sexual.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es una infección polimicrobiana caracterizada por un desequilibrio en la flora bacteriana vaginal, lo que da lugar a un sobrecrecimiento de microorganismos como Gardnerella vaginalis y otros anaerobios. Aunque no se considera una infección de transmisión sexual, la actividad sexual sí representa un factor de riesgo importante. El tratamiento de la vaginosis bacteriana generalmente implica el uso de antibióticos, y los regímenes recomendados incluyen:
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Metronidazol: Se puede administrar metronidazol en tabletas, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días, o en forma de gel vaginal (0.75%, 5 g), que debe aplicarse dos veces al día durante 5 días.
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Clindamicina: Otra opción es el tratamiento con crema vaginal de clindamicina al 2%, 5 g, una vez al día durante 7 días.
Ambos tratamientos son efectivos para restaurar el equilibrio bacteriano en la vagina y resolver los síntomas de la vaginosis bacteriana.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 215: vaginitis in nonpregnant patient. Obstet Gynecol. 2020;135:e1. [PMID: 31856123]
- Kissinger PJ et al. Diagnosis and management of Trichomonas vaginalis: summary of evidence reviewed for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl 2):S152. [PMID: 35416973]
- Neal CM et al. Noncandidal vaginitis: a comprehensive approach to diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:114. [PMID: 31513780]
