El tratamiento con terapia de reemplazo hormonal debe ser individualizado, ya que cada mujer experimenta la menopausia de manera única y sus necesidades pueden variar considerablemente. Idealmente, en mujeres con útero intacto, se puede emplear estradiol transdérmico a dosis muy bajas como tratamiento único o en combinación con progestina de manera intermitente, o bien, se puede utilizar un dispositivo intrauterino (DIU) que libere progesterona, con el objetivo de reducir el riesgo de hiperplasia endometrial. Este enfoque permite evitar la necesidad de progestina oral diaria, lo que disminuye los efectos adversos asociados con el tratamiento sistémico continuo de progestina.
En algunos casos, el tratamiento con estrógeno transdérmico puede ser complementado con estrógeno vaginal si el reemplazo sistémico de estradiol a baja dosis no resulta suficiente para aliviar los síntomas de la atrofia vulvovaginal, una condición común durante la menopausia caracterizada por sequedad vaginal, picazón y dolor durante las relaciones sexuales. El estrógeno vaginal se administra localmente y tiene un impacto más directo sobre los tejidos vaginales sin causar los efectos sistémicos que pueden acompañar a la terapia oral o transdérmica.
Por otro lado, las mujeres que han sido sometidas a una histerectomía (extracción del útero) pueden recibir estrógeno transdérmico a la dosis más baja que alivie de manera adecuada sus síntomas, dado que la adición de progestina no es necesaria en este grupo, al no haber riesgo de hiperplasia endometrial. Sin embargo, algunas mujeres pueden no encontrar suficiente alivio con estradiol transdérmico y, en esos casos, es necesario recurrir a preparaciones orales de estrógenos. Aunque las terapias transdérmicas son preferidas en muchos casos debido a su perfil de seguridad y menor riesgo de tromboembolismo, las mujeres que no experimentan alivio adecuado con estas formas de tratamiento pueden optar por la administración oral, aunque esta conlleve algunos riesgos adicionales.
Estradiol Transdérmico
El estradiol puede administrarse de manera sistémica mediante diferentes sistemas transdérmicos como parches, aerosoles o geles. Este enfoque es eficaz para la mayoría de las mujeres, pero algunas pueden experimentar una absorción transdérmica deficiente. En estos casos, se pueden probar diferentes formulaciones, como geles o aerosoles, ajustando las dosis hasta encontrar la opción más adecuada. Además, si una mujer presenta una reacción cutánea al parche de estradiol, se puede considerar el uso de un gel o aerosol para evitar el malestar.
a. Parches de Estradiol con Adhesivo
Los parches de estradiol son una de las formas más comunes de administración transdérmica y tienden a causar una irritación mínima en la piel. El estradiol transdérmico genérico está disponible en parches que se reemplazan cada dos semanas o semanalmente, en diversas concentraciones (0.025, 0.0375, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/día). Algunos productos de marca incluyen: Vivelle-Dot (0.025 mg/día), Minivelle (0.0375, 0.05, 0.075, o 0.1 mg/día), Alora (0.025, 0.05, 0.075, o 0.1 mg/día), que se reemplazan dos veces a la semana; Climara (0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/día), reemplazado semanalmente; y Menostar (0.014 mg/día), reemplazado semanalmente. Estos parches pueden cortarse por la mitad y aplicarse sin que esto cause una pérdida proporcional significativa de potencia. Los parches Minivelle son los de menor tamaño, lo que puede ser una opción más discreta para las pacientes.
b. Aerosoles, Geles y Lociones de Estradiol
Además de los parches, existen otras opciones transdérmicas como los aerosoles, geles y lociones. El Evamist es un dispensador de aerosol tópico que libera 1.53 mg de estradiol por cada pulverización, y se aplican de 1 a 3 pulverizaciones diarias sobre el antebrazo interno. Una sola pulverización diaria puede ser suficiente para proporcionar una dosis baja de estradiol, lo que podría reducir la necesidad de progestina diaria en mujeres con útero intacto. EstroGel (0.06%) se encuentra en un dispensador de dosis medida, liberando 0.75 mg de estradiol por activación, y se aplica medio a dos activaciones al día. Elestrin (0.06%) también se presenta en un dispensador de dosis medida y libera 0.52 mg de estradiol por activación, con una dosis recomendada de medio a dos activaciones al día. Estos geles deben aplicarse diariamente en el brazo, desde la muñeca hasta el hombro, después de bañarse. Por otro lado, Divigel 0.1% se presenta en sobres de 0.25, 0.5, 0.75 y 1 g, y debe aplicarse a diario en el muslo interno o en el brazo interno. Estrasorb 2.5% se ofrece en sobres de 1.74 g (4.35 mg de estradiol), y se deben aplicar 1 o 2 sobres en el muslo o pantorrilla de manera diaria.
Es importante destacar que, para evitar la transferencia accidental de estradiol a otras personas, se deben tomar precauciones como lavarse bien las manos después de aplicar el gel o aerosol, y evitar el contacto prolongado con la piel de los niños. Además, se ha informado que la aplicación de protector solar antes de aplicar el gel de estradiol puede aumentar la absorción transdérmica del estradiol, lo que podría optimizar la eficacia del tratamiento.
c. Parche de Estradiol con Progestina Combinada con Adhesivo
Los parches de estradiol con progestina combinada están formulados para mezclar estradiol con acetato de noretindrona o levonorgestrel, progestinas utilizadas para prevenir la hiperplasia endometrial en mujeres con útero intacto. Entre los productos disponibles se incluyen CombiPatch (que contiene 0.05 mg de estradiol con 0.14 mg o 0.25 mg de acetato de noretindrona por día), el cual se reemplaza dos veces a la semana, y Climara Pro (que contiene 0.045 mg de estradiol con 0.015 mg de levonorgestrel por día), el cual se reemplaza una vez a la semana.
La adición de una progestina en estos parches reduce el riesgo de hiperplasia endometrial al equilibrar los efectos estimulantes del estrógeno en el endometrio. Sin embargo, la hemorragia de escape es un efecto secundario común, especialmente durante las primeras fases del tratamiento, debido a las fluctuaciones hormonales que el cuerpo puede experimentar. A pesar de que estos parches protegen el endometrio, su uso se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de mama, similar a otras formas de terapia hormonal combinada, debido al efecto estrogénico prolongado junto con la estimulación de la progestina.
Además de los riesgos hormonales, el uso de parches combinados puede dar lugar a efectos secundarios cutáneos y físicos, como pérdida de cabello en el cuero cabelludo, acné, aumento de peso, reacciones cutáneas y pobre adherencia a la piel, lo que puede afectar la comodidad y la eficacia del tratamiento. Estos efectos secundarios son relativamente comunes en terapias hormonales combinadas y deben ser monitoreados regularmente.
Estrógeno Oral
El estrógeno oral es una de las formas más tradicionales de terapia hormonal, y se presenta en diversas formulaciones, tanto en monoterapia como en combinación con progestinas o moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM). A continuación, se detallan las principales formas y combinaciones de estrógeno oral, junto con sus características y consideraciones clínicas.
a. Preparaciones de Estrógeno Solo
Las preparaciones de estrógeno solo incluyen principalmente los estrógenos conjugados de origen equino, que están disponibles en diversas concentraciones, como Premarin (0.3, 0.45, 0.625, 0.9 y 1.25 mg). Estos estrógenos también pueden derivarse de fuentes vegetales, como en el caso de Menest (0.3, 0.625 y 2.5 mg), o ser sintéticos, como en Cenestin y Enjuvia (0.3, 0.45, 0.625, 0.9 y 1.25 mg). Además, existen otras opciones como el estradiol (0.5, 1 y 2 mg) y el estropipato (0.75, 1.5 y 3 mg).
Estas preparaciones de estrógeno solo son comúnmente indicadas para el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia, como los sofocos y la sudoración nocturna. Sin embargo, su uso a largo plazo puede aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial y, en algunos casos, cáncer endometrial, especialmente si se utilizan sin la adición de una progestina en mujeres con útero intacto.
b. Preparaciones de Estrógeno Más Progestina
Las preparaciones de estrógeno combinado con progestina son esenciales para las mujeres con útero intacto, ya que la progestina protege el endometrio de los efectos proliferativos del estrógeno y reduce el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer endometrial. Ejemplos de combinaciones incluyen Prempro (estrógenos equinos conjugados con acetato de medroxiprogesterona en diferentes combinaciones: 0.3/1.5, 0.45/1.5, 0.625/2.5 y 0.625/5 mg), y Premphase(estrógenos equinos conjugados cíclicos con acetato de medroxiprogesterona, con una fase sin progestina y otra con ella).
También existen combinaciones como estradiol con acetato de noretindrona (0.5/0.1 y 1 mg/0.5 mg), y estradiol con drospirenona (0.5/0.25 y 1.0 mg/0.5 mg). Otras combinaciones incluyen estradiol con norgestimato en Prefest y estradiol con progesterona en Bijuva (1 mg/100 mg). Estos tratamientos combinados son eficaces para aliviar los síntomas vasomotores de la menopausia y proteger el endometrio, pero también pueden estar asociados con efectos secundarios como la hemorragia de escape y un aumento del riesgo de cáncer de mama.
c. Estrógeno Oral Más Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógeno
Una opción más reciente en la terapia hormonal es la combinación de estrógenos conjugados equinos (0.45 mg) con bazedoxifeno (20 mg), un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM). Este compuesto, comercializado como Duavee, tiene la ventaja de reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y hemorragias uterinas disfuncionales, sin los efectos adversos en el tejido mamario que suelen asociarse con los estrógenos y las progestinas. Esta combinación está indicada para tratar síntomas vasomotores moderados a graves y para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica, proporcionando una alternativa a las terapias combinadas tradicionales, con un perfil de seguridad mejorado en cuanto a la salud mamaria.
Estrógeno Vaginal
El estrógeno vaginal se utiliza principalmente para administrar estrógeno directamente a los tejidos locales, lo que resulta eficaz en la reducción de los síntomas asociados a la atrofia urogenital, como la sequedad vaginal, el ardor y la dispareunia. Esta modalidad de administración minimiza la exposición sistémica al estrógeno, lo que reduce los efectos secundarios que podrían presentarse con la terapia hormonal convencional. Aunque la cantidad de estrógeno absorbido sistémicamente es baja, puede aliviar algunos síntomas generales de la menopausia. Las preparaciones vaginales pueden ser utilizadas sin interrupción a dosis bajas, especialmente en mujeres que han sido sometidas a una histerectomía, debido a que el riesgo de proliferación endometrial es mínimo en estos casos.
Sin embargo, en mujeres con útero intacto, el uso prolongado de estrógeno vaginal debe ser cuidadosamente monitorizado. Los fabricantes de estas preparaciones recomiendan limitarlas a un uso de entre 3 y 6 meses o a ciclos de 3 semanas de uso y una semana de descanso, para evitar el riesgo de proliferación endometrial y hemorragias disfuncionales. No obstante, muchos profesionales de la salud optan por usarlas durante períodos más prolongados y sin seguir un ciclo estricto, basándose en la experiencia clínica y la necesidad de controlar los síntomas.
Existen diversas formas de administración de estrógeno vaginal, entre las cuales se incluyen cremas, tabletas y anillos, cada una con sus características específicas.
a. Cremas Vaginales de Estrógeno
Las cremas vaginales de estrógeno se aplican intravaginalmente con un aplicador de dosis medida. Generalmente, se administran de forma diaria durante un período de 2 semanas para tratar la vaginitis atrófica (que es uno de los síntomas más comunes de la atrofia urogenital postmenopáusica), y luego se aplican entre una y tres veces por semana. Algunas de las preparaciones más comunes incluyen:
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Premarin Vaginal: Contiene estrógenos equinos conjugados a una concentración de 0.625 mg/g. Se recomienda aplicar de 0.25 a 2 g de crema una o dos veces por semana.
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Estrace Vaginal: Contiene estradiol en una concentración de 0.1 mg/g. Se administra 1 g de crema una o dos veces por semana.
b. Tabletas y Suplementos Vaginales de Estrógeno
Las tabletas vaginales son otra opción eficaz para la administración de estrógeno. Las preparaciones más comunes incluyen:
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Vagifem y Yuvafem (su equivalente genérico): Son tabletas vaginales que contienen 10 mcg de estradiol y se administran intravaginalmente de manera diaria durante 2 semanas, luego se reduce a dos veces por semana.
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Imvexxy: Es un suplemento vaginal en forma de softgel que contiene 4 mcg o 10 mcg de estradiol, y se administra de forma similar, generalmente a diario al inicio del tratamiento.
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Prasterone (Intrarosa): Esta es una preparación que contiene 6.5 mg de prasterona (un precursor del estrógeno) y se utiliza diariamente.
Estas preparaciones son muy útiles para aliviar la sequedad vaginal y mejorar la función sexual en mujeres postmenopáusicas.
c. Anillos Vaginales de Estrógeno
Los anillos vaginales de estrógeno ofrecen una opción conveniente, ya que se insertan una sola vez y liberan estrógeno de manera continua durante un período prolongado. Estos anillos son insertados manualmente en la parte superior de la vagina, y se reemplazan cada 3 meses. Algunos ejemplos incluyen:
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Estring: Este anillo libera estradiol a una dosis baja (7.5 mcg/día), lo que permite una absorción mínima en la circulación sistémica (aproximadamente 8% del estrógeno liberado). Se utiliza principalmente para el alivio de los síntomas locales de la atrofia vaginal, como la sequedad y la irritación.
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Femring: Un anillo más potente que libera estradiol acetato, que es rápidamente convertido en estrógeno activo. Existen dos versiones de este anillo, liberando 0.05 mg/día o 0.1 mg/día de estrógeno, con concentraciones medias de estrógeno en suero de 40 pg/mL y 80 pg/mL, respectivamente. Este anillo es útil tanto para los síntomas vaginales como para los síntomas sistémicos de la menopausia.
Los anillos vaginales suelen ser cómodos para las mujeres, ya que no interfieren con las relaciones sexuales, y si se retiran accidentalmente, pueden ser lavados y reutilizados. En cuanto a los síntomas urinarios postmenopáusicos, incluso los anillos de estrógeno de baja dosis, como el Estring, pueden ser eficaces para reducir la urgencia urinaria y la frecuencia urinaria.
d. Anillos Vaginales de Estrógeno con Progestina
Un ejemplo adicional de los anillos vaginales es el NuvaRing, que es un anillo anticonceptivo que libera una mezcla de etinilestradiol (0.015 mg/día) y etonogestrel (0.12 mg/día). Este anillo se coloca en la vagina en cualquier momento antes del día 5 del ciclo menstrual y se deja colocado durante 3 semanas, seguido de una semana de descanso. Aunque se usa principalmente como anticonceptivo, también tiene aplicaciones terapéuticas para la gestión de la fertilidad y la regulación de los ciclos hormonales en mujeres postmenopáusicas.
Inyecciones de Estradiol
El estradiol en forma de inyecciones parenterales se utiliza de manera específica en mujeres que experimentan síntomas menopáusicos particularmente graves, cuando otros tratamientos no han sido efectivos o son contraindicados. Este tipo de tratamiento se emplea generalmente como una opción de rescate para mujeres que no pueden recibir otras formas de terapia de reemplazo hormonal (TRH), o cuando estas no han logrado aliviar adecuadamente los síntomas. Las inyecciones de estradiol proporcionan una liberación controlada y sostenida de estrógenos, lo que puede ser beneficioso en situaciones donde otras formas de administración no sean adecuadas.
El estradiol cypionate (comercializado bajo el nombre de Depo-Estradiol) es una de las formulaciones más comunes para la administración intramuscular. Esta forma de estradiol es de liberación prolongada y se administra en dosis de 1 a 5 mg cada 3 a 4 semanas, dependiendo de la severidad de los síntomas y la respuesta de la paciente. La inyección intramuscular de estradiol cypionate es ideal para aquellas mujeres que requieren un control estricto de los niveles hormonales, ya que permite mantener una concentración constante de estrógeno en el organismo a lo largo del ciclo, minimizando la fluctuación que puede ocurrir con otras formas de administración.
Otra opción similar es el estradiol valerate, que se presenta en concentraciones de 20 o 40 mg/mL y se administra también por vía intramuscular, en dosis de 10 a 20 mg cada 4 semanas. Al igual que el estradiol cypionate, esta inyección tiene la ventaja de ofrecer una liberación sostenida de estrógeno, lo que puede ser particularmente útil en mujeres que experimentan síntomas intensos y frecuentes de la menopausia, como los sofocos severos, la sudoración nocturna, y la sequedad vaginal. La elección entre las diferentes formulaciones dependerá de la evaluación clínica de cada paciente, considerando factores como la respuesta individual al tratamiento, la gravedad de los síntomas y las características de salud específicas de la mujer.
Es importante señalar que las mujeres con útero intacto que reciban tratamiento con estradiol parenteral deben ser tratadas con un progestino durante los últimos 10 días de cada ciclo de tratamiento. Esto es necesario para prevenir los riesgos de hiperplasia endometrial, que es el engrosamiento del revestimiento del útero, una condición que podría evolucionar hacia un cáncer endometrial si no se controla adecuadamente. El progestino actúa protegiendo el endometrio de la estimulación excesiva por parte del estrógeno, equilibrando así los efectos hormonales y reduciendo el riesgo de proliferación celular anormal en el útero.
En términos generales, las inyecciones de estradiol son una opción terapéutica de segunda línea debido a los inconvenientes asociados con su administración, tales como la necesidad de inyecciones regulares y el posible dolor o molestias en el sitio de la inyección. Además, aunque ofrecen un control efectivo de los síntomas menopáusicos, el uso prolongado de estradiol parenteral debe ser cuidadosamente monitorizado, debido a los posibles riesgos cardiovasculares y metabólicos asociados con el tratamiento a largo plazo.
Progestinas Orales
En el contexto del tratamiento de reemplazo hormonal para mujeres con útero intacto, el uso de estrógenos sistémicos sin oposición a largo plazo, es decir, sin la adición de un progestágeno, puede resultar en hiperplasia endometrial, una condición caracterizada por el engrosamiento del revestimiento del útero. Esta proliferación endometrial puede dar lugar a sangrados uterinos disfuncionales y, aunque de manera rara, podría evolucionar hacia el cáncer endometrial si no se maneja adecuadamente. La administración de progestinas en combinación con el estrógeno tiene como objetivo contrarrestar este efecto adverso, transformando el endometrio proliferativo en un endometrio secretor, lo que contribuye a prevenir la hiperplasia. Dependiendo de la forma de administración y la dosificación, la progestina puede inducir sangrados menstruales cuando se administra de manera intermitente o, en caso de administrarse de forma continua, evitar el sangrado.
El tipo de preparación de progestina, la dosificación y el momento de su administración pueden ser adaptados a las necesidades de cada paciente. Las progestinas pueden ser administradas diariamente, de forma mensual o con intervalos más largos. En los regímenes intermitentes, las progestinas se administran comúnmente durante períodos de 7 a 14 días, lo que puede inducir un sangrado similar a la menstruación. En algunos casos, se recomienda la administración de la progestina antes de acostarse, ya que puede contribuir a mejorar la calidad del sueño, un beneficio adicional en mujeres que experimentan insomnio asociado con los síntomas de la menopausia.
A pesar de su eficacia, algunas mujeres pueden experimentar efectos secundarios con el uso de progestinas, como irritabilidad, náuseas, fatiga o dolores de cabeza. Estos efectos adversos pueden ser un factor limitante en la adherencia al tratamiento. Además, cuando se administran progestinas a largo plazo junto con estrógenos, se ha observado un aumento en el riesgo de cáncer de mama, lo que resalta la necesidad de un seguimiento médico cercano y una evaluación individualizada del riesgo de cada paciente.
Dentro de las opciones disponibles, las progestinas orales se presentan en varias formulaciones, siendo la progesterona micronizada una de las alternativas más recomendadas, ya que se ha observado que presenta un menor riesgo de cáncer de mama, menor impacto en los niveles lipídicos y un perfil más favorable en cuanto a los efectos sobre el estado de ánimo y la vascularidad. Esta progesterona micronizada se encuentra disponible en cápsulas de 100 mg y 200 mg. En estudios observacionales, se ha destacado que la progesterona micronizada podría ser menos propensa a inducir efectos secundarios negativos en comparación con otras progestinas, como el medroxiprogesterona o el noretindrona, los cuales están disponibles en tabletas de 2.5 mg, 5.0 mg y 10 mg para el primero, y de 5 mg para el segundo.
Por otro lado, la noretindrona también se utiliza como progestina en dosis de 0.35 mg por tableta, aunque su perfil de efectos secundarios y riesgos no es tan favorable como el de la progesterona micronizada. Además de las formas orales, existen alternativas tópicas que podrían ser de interés para aquellas mujeres que no toleran las terapias orales de reemplazo hormonal (TRH). El progesterona tópico se presenta en concentraciones de 20 a 50 mg/día y puede aplicarse en áreas como los brazos superiores, los muslos o las muñecas internas, con el fin de reducir síntomas como los sofocos en mujeres que no pueden tolerar la TRH oral.
Es importante señalar que el progesterona tópico se encuentra disponible también en forma de geles vaginales, como el Prochieve, que se utiliza para tratar la amenorrea secundaria. Este gel se administra intravaginalmente cada dos días durante seis dosis. Aunque el uso de progesterona tópico o vaginal puede ofrecer una opción más dirigida y localizada, sus efectos sobre la salud mamaria y endometrial aún no están completamente claros, lo que subraya la necesidad de un monitoreo continuo para evaluar los posibles riesgos y beneficios de su uso.
Progesterona Vaginal
La progesterona vaginal se ha consolidado como una alternativa efectiva para el tratamiento de mujeres que requieren la adición de progestágenos en su terapia de reemplazo hormonal, especialmente aquellas que no desean la exposición sistémica asociada con las formas orales de progesterona. Uno de los principales beneficios de la progesterona vaginales que minimiza el riesgo de sangrados uterinos disfuncionales mientras se reduce la absorción sistémica de la hormona, lo que limita la posibilidad de efectos adversos en órganos distantes como las mamas o el sistema cardiovascular.
La administración de progesterona vaginal permite que la sustancia se libere directamente en el tracto genital, donde ejerce sus efectos terapéuticos de manera localizada, reduciendo el impacto en el sistema general. Esto es especialmente relevante en mujeres con útero intacto que están recibiendo estrógenos sistémicos y que, por lo tanto, requieren un progestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial y evitar el desarrollo de cáncer de endometrio. La progesterona vaginal transforma el endometrio proliferativo en un endometrio secretor, ayudando a regular el ciclo endometrial y reduciendo la probabilidad de sangrados irregulares o disfuncionales.
Entre las opciones disponibles para la progesterona vaginal, existen varias formulaciones que han mostrado ser muy efectivas. El Crinone y el Prochieve son geles vaginales que contienen una concentración de 4% y 8% de progesterona, respectivamente, con 45 mg y 90 mg por dosis aplicadora. Estas preparaciones permiten una administración precisa de la hormona directamente en el área de acción, minimizando la necesidad de una absorción sistémica. Además, el Endometrin, que se presenta en forma de insertos vaginales de 100 mg, es otra opción para las mujeres que prefieren una dosis específica y controlada.
Los estudios clínicos han demostrado que la administración de progesterona vaginal dos veces por semana, en combinación con estrógenos diarios, es eficaz en la prevención de la hiperplasia endometrial y en la ausencia de sangrados uterinos disfuncionales. La combinación de estas dos hormonas de manera localizada permite una regulación del endometrio sin los efectos secundarios sistémicos que suelen acompañar a la progesterona oral. La progesterona vaginal tiene la ventaja adicional de no generar los efectos adversos comunes asociados con las progestinas orales, como cambios en el estado de ánimo, fatiga o náuseas.
Dispositivos Intrauterinos que Liberan Progestágeno
Los dispositivos intrauterinos (DIU) que liberan progestágenos han emergido como una opción terapéutica valiosa para mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal (TRH), particularmente en aquellos casos en los que es necesario contrarrestar los efectos del estrógeno sistémico. Estos dispositivos son eficaces para prevenir sangrados uterinos disfuncionales y la hiperplasia endometrial sin los riesgos asociados con el uso de progestágenos sistémicosorales, que pueden generar efectos adversos indeseados.
El Mirena, uno de los DIU de liberación de progestágenos más conocidos, libera levonorgestrel, un progestágeno que tiene la capacidad de transformar el endometrio proliferativo en un endometrio secretor, similar a los efectos de la progesterona administrada por otras vías. Este dispositivo intrauterino se inserta dentro del útero por un clínico y se recomienda colocarlo dentro de los 7 días del inicio del ciclo menstrual para optimizar su efectividad. Una de las principales ventajas del Mirena es que es igualmente efectivo que la medroxiprogesterona cíclica para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial, pero con una menor incidencia de hirsutismo (exceso de vello corporal), un efecto secundario común de los progestágenos sistémicos.
Además de su eficacia en la prevención de la hiperplasia endometrial y los sangrados disfuncionales, el Mirena ofrece una ventaja adicional en términos de comodidad y duración. Este dispositivo puede permanecer efectivo durante un período prolongado, hasta 5 años, lo que significa que las mujeres pueden beneficiarse de su uso continuo sin la necesidad de intervenciones adicionales o cambios frecuentes.
En cuanto a la tolerancia, las mujeres paridas (aquellas que han tenido al menos un embarazo) suelen tolerar el Mirenamejor que las nullíparas (mujeres que no han tenido hijos). Esto se debe a que el cuello uterino de las mujeres que han parido tiende a ser más elástico y accesible, lo que facilita la inserción y reduce el malestar asociado con el procedimiento. Sin embargo, las mujeres nullíparas también pueden utilizar este dispositivo, aunque es posible que experimenten un poco más de incomodidad durante la inserción, además de un mayor riesgo de complicaciones, como el desplazamiento o la expulsión del dispositivo.
El uso del Mirena y otros DIU con liberación de progestágenos representa una opción altamente eficaz y segura para las mujeres que requieren la protección de un progestágeno mientras se someten a terapia de reemplazo hormonal, especialmente aquellas que buscan evitar los efectos secundarios sistémicos como los problemas metabólicos o el riesgo elevado de cáncer de mama asociado con los progestágenos orales. Su efectividad local y la liberación controlada de la hormona dentro del útero hacen de estos dispositivos una opción preferida para muchas pacientes.
Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos
Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs), tales como raloxifeno, ospemifeno y tamoxifeno, representan una alternativa importante al reemplazo hormonal con estrógenos, particularmente en mujeres que presentan hipogonadismo o que están en riesgo de desarrollar osteoporosis, pero que prefieren evitar el uso de estrógenos debido a las contraindicaciones o efectos secundarios asociados con su uso. Estos fármacos actúan de manera específica sobre los receptores estrogénicos en ciertos tejidos, como los huesos y los senos, pero sin inducir los efectos secundarios sistémicos que suelen asociarse con la terapia de reemplazo hormonal convencional. Además, son especialmente útiles en mujeres que tienen antecedentes de cáncer de mama o cáncer uterino, ya que no aumentan el riesgo de recurrencia de estas patologías.
Raloxifeno (Evista) es uno de los SERMs más utilizados en este contexto. Su principal beneficio es la inhibición de la pérdida ósea, lo que lo convierte en una opción atractiva para mujeres postmenopáusicas que corren el riesgo de osteoporosis, pero que no desean tomar estrógenos debido a su contraindicación en cánceres hormonodependientes. En dosis de 60 mg al día, el raloxifeno inhibe la desmineralización ósea sin estimular los tejidos mamarios, lo que reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo en aproximadamente un 50%. A pesar de sus beneficios sobre la salud ósea, el raloxifeno no tiene efecto sobre síntomas como los sofocos, la sequedad vaginal, el envejecimiento cutáneo o la atrofia mamaria, y no mejora la cognición, características que son comúnmente aliviadas por la terapia con estrógenos. Además, raloxifeno no estimula el endometrio y, de hecho, disminuye el riesgo de cáncer endometrial, lo que elimina la necesidad de tratamiento concomitante con progesterona.
No obstante, el uso de raloxifeno no está exento de riesgos. Aunque el riesgo de eventos tromboembólicos venosos (VTE) es menor en comparación con tamoxifeno, sigue siendo ligeramente mayor, lo que implica que raloxifeno no debe ser utilizado en mujeres que estén en reposo prolongado en cama o que tengan una predisposición a la trombosis. Esto se debe a que el raloxifeno, al igual que otros SERMs, puede tener efectos anticoagulantes que, si no se manejan adecuadamente, podrían aumentar la probabilidad de eventos adversos relacionados con la circulación sanguínea.
Por otro lado, ospemifeno (Osphena) es otro SERM con características únicas que lo diferencian de otros agentes en su clase. Mientras que el raloxifeno se centra en la salud ósea, el ospemifeno tiene efectos estrogénicos sobre el epitelio vaginal. Esto lo convierte en una opción terapéutica particularmente útil en mujeres postmenopáusicas que experimentan dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) debido a la atrofia vaginal, una condición común en la menopausia que puede ser resistente a otros tratamientos. En dosis de 60 mg diarios, ospemifeno tiene efectos positivos sobre el tejido óseo y reduce la pérdida ósea en la menopausia. Sin embargo, su uso puede empeorar los sofocos en algunas mujeres, lo que limita su aplicabilidad en mujeres que ya experimentan estos síntomas. A diferencia de otros SERMs, ospemifeno no suele causar hiperplasia endometrial, lo que reduce el riesgo de sangrados anormales o cambios patológicos en el revestimiento uterino. No obstante, sus efectos a largo plazo sobre la mama aún no se conocen completamente, lo que subraya la necesidad de más investigaciones sobre su seguridad a largo plazo.
Terapia de Reemplazo de Andrógenos en Mujeres
En las mujeres, la producción de testosterona sigue un patrón fisiológico distinto al observado en los hombres. Durante la etapa premenopáusica, los niveles séricos de testosterona tienden a declinar progresivamente con la edad. Entre los 25 y los 45 años, esta reducción puede alcanzar hasta el cincuenta por ciento. A pesar de esta disminución gradual, tras la menopausia natural, los ovarios continúan siendo una fuente importante de testosterona, por lo que los niveles séricos no descienden de manera abrupta. Esta situación contrasta con la observada en mujeres sometidas a ooforectomía bilateral, con insuficiencia ovárica autoinmune, adrenalectomía o hipopituitarismo, en quienes se detectan niveles extremadamente bajos de testosterona sérica.
La deficiencia androgénica en mujeres puede contribuir a una variedad de manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen sofocos, pérdida de vello sexual, atrofia muscular, osteoporosis y una disminución significativa del deseo sexual, lo que se denomina trastorno de deseo sexual hipoactivo. En mujeres seleccionadas con síntomas relacionados y niveles séricos bajos de testosterona, puede estar indicada la terapia de reemplazo con andrógenos a dosis bajas, con el objetivo de restablecer concentraciones fisiológicas similares a las que se presentan en la etapa premenopáusica.
Una de las formulaciones más utilizadas es la metiltestosterona, que puede ser preparada en cápsulas y administrada por vía oral en dosis de entre 1.25 y 2.5 miligramos diarios. También puede formularse como crema tópica con una concentración de 1 miligramo por mililitro, aplicándose diariamente en la región abdominal. Además, la metiltestosterona se encuentra disponible en combinación con estrógenos esterificados, en presentaciones de 1.25 mg de metiltestosterona con 0.626 mg de estrógenos esterificados o 2.5 mg con 1.25 mg respectivamente. Si bien estas combinaciones resultan convenientes, comparten los mismos riesgos de los estrógenos orales, especialmente el aumento en la incidencia de eventos tromboembólicos.
Los efectos adversos de la terapia con testosterona en dosis bajas son generalmente leves, aunque pueden presentarse eritrocitosis, cambios emocionales, hirsutismo, acné, alteraciones en el perfil lipídico (incluyendo reducción de triglicéridos y colesterol HDL) y potenciación de la actividad anticoagulante de la warfarina. Complicaciones hepáticas graves como neoplasias hepatocelulares y peliosis hepática, descritas con andrógenos orales en dosis elevadas, no han sido reportadas con la metiltestosterona en dosis de 2.5 mg diarios o menos.
En mujeres posmenopáusicas con síntomas locales como sequedad vaginal y dispareunia, la administración vaginal de andrógenos constituye una alternativa eficaz, sobre todo en aquellas con contraindicación para el uso de estrógenos sistémicos o vaginales, como sucede en el contexto de cáncer de mama. Una crema de testosterona formulada en concentraciones de 150 a 300 microgramos puede ser aplicada vía vaginal diariamente durante dos semanas y luego tres veces por semana. Esta modalidad mejora la satisfacción sexual y reduce significativamente la dispareunia y la sequedad vaginal, sin inducir aumentos detectables en las concentraciones séricas de estrógenos o testosterona.
Una opción adicional es el prasterona vaginal (Intrarosa), una formulación de dehidroepiandrosterona (DHEA) al 0.5%, disponible como comprimido de 6.5 mg para inserción vaginal nocturna. Está indicada específicamente para el tratamiento de dispareunia moderada a severa relacionada con la menopausia. Sin embargo, su uso está contraindicado en mujeres con antecedentes o diagnóstico de cáncer de mama.
La terapia de reemplazo con andrógenos debe ser utilizada con precaución, evitando su prescripción en mujeres con enfermedad hepática activa, durante el embarazo o la lactancia. Debido a la escasez de estudios clínicos prospectivos de largo plazo, el uso de testosterona en mujeres debe ser cuidadosamente individualizado y monitorizado. Un análisis del Nurses’ Health Study reveló que las mujeres que recibieron estrógenos conjugados equinos combinados con metiltestosterona presentaron un mayor riesgo de cáncer de mama, por lo que se recomienda realizar evaluaciones periódicas mediante mamografía en estas pacientes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cappola AR et al. Hormones and aging: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:1835. [PMID: 37326526]
- Crandall CJ et al. Management of menopausal symptoms: a review. JAMA. 2023;329:405. [PMID: 36749328]
- Gottschau M et al. Long-term health consequences after ovarian removal at benign hysterectomy: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2023;176:596. [PMID: 37068275]
- Hamoda H et al. Premature ovarian insufficiency, early menopause, and induced menopause. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023:101823. [PMID: 37802711]
- Johnson KA et al. Efficacy and safety of fezolinetant in moderate to severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:1981. [PMID: 36734148]
- Steunkel CA et al. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2023;388:154. [PMID: 36630623]
