Durante el embarazo normal, se producen una serie de adaptaciones fisiológicas que afectan la composición y el volumen del plasma y de los glóbulos rojos en el cuerpo de la mujer. En términos de volumen plasmático, este aumenta en aproximadamente un 50%, lo que significa que el volumen total de líquido sanguíneo se incrementa considerablemente. Este aumento se debe principalmente a la expansión del volumen de plasma, lo cual es crucial para el suministro adecuado de nutrientes y oxígeno al feto, además de facilitar el manejo de las demandas metabólicas adicionales que surgen durante el embarazo.
Por otro lado, el volumen de glóbulos rojos también se incrementa, pero en una menor proporción, alrededor del 25%. Este aumento en el volumen de los glóbulos rojos es necesario para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos, lo cual es esencial tanto para la madre como para el feto en desarrollo. Sin embargo, debido a que el aumento en el volumen plasmático es mayor que el de los glóbulos rojos, los valores promedio de hemoglobina y hematocrito (que son las medidas tradicionales de la concentración de glóbulos rojos en la sangre) disminuyen en comparación con los valores que se observan en el estado no gestante. En este contexto, los valores de hemoglobina y hematocrito en una mujer embarazada pueden ser más bajos que los normales para una mujer no embarazada, sin que necesariamente exista una condición patológica.
El diagnóstico de anemia en el embarazo se establece cuando los niveles de hemoglobina caen por debajo de ciertos umbrales establecidos para cada trimestre. Estos umbrales son de 11 gramos por decilitro en el primer trimestre, 10.5 gramos por decilitro en el segundo trimestre y 11 gramos por decilitro en el tercer trimestre. Esta distinción es importante porque los niveles de hemoglobina tienden a disminuir de manera fisiológica a medida que avanza el embarazo debido a las adaptaciones mencionadas anteriormente, lo que hace necesario establecer límites específicos para identificar a las mujeres que realmente padecen anemia.
Las causas más frecuentes de anemia durante el embarazo son la deficiencia de hierro y la anemia debida a la pérdida aguda de sangre, siendo esta última más común durante el período periparto, es decir, alrededor del momento del parto. La deficiencia de hierro es particularmente prevalente debido al aumento en las demandas del cuerpo para producir más hemoglobina, que es un componente clave de los glóbulos rojos. Esta deficiencia puede ser exacerbada por una ingesta insuficiente de hierro o por una absorción deficiente del mismo, lo cual es un desafío adicional para las mujeres embarazadas. La pérdida de sangre aguda, por otro lado, puede ocurrir debido a complicaciones durante el parto o el postparto, lo que resulta en una reducción significativa del volumen sanguíneo circulante.
En cuanto a los síntomas, las mujeres embarazadas pueden experimentar fatiga y dificultad para respirar, que son también comunes en el embarazo y pueden ser indicativos de anemia en otros contextos. Sin embargo, estas manifestaciones pueden ser malinterpretadas debido a las alteraciones fisiológicas normales del embarazo. Por lo tanto, la medición periódica del hematocrito y de la hemoglobina es fundamental durante el embarazo para poder detectar la anemia de manera temprana y tratarla adecuadamente antes de que pueda tener consecuencias adversas para la madre o el feto.
El impacto de la anemia no solo afecta la salud de la madre, sino que también puede tener consecuencias graves para el embarazo. Se ha demostrado que la anemia en el segundo y tercer trimestre está asociada con resultados adversos, como el bajo peso al nacer y el parto prematuro. Estos resultados pueden ser consecuencia de la reducción en el suministro adecuado de oxígeno y nutrientes al feto debido a la disminución en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre materna. Esto resalta la importancia de una atención prenatal adecuada, que incluya el monitoreo de los niveles de hemoglobina y la intervención temprana en caso de anemia, para minimizar riesgos tanto para la madre como para el bebé en desarrollo.
Anemia por deficiencia de hierro
La anemia por deficiencia de hierro es una de las complicaciones más comunes durante el embarazo, y se debe principalmente al aumento de los requerimientos de hierro necesarios para el crecimiento fetal y la expansión del volumen sanguíneo materno. Durante el embarazo, la mujer experimenta una notable ampliación del volumen sanguíneo, que incluye tanto el plasma como los glóbulos rojos, lo cual requiere un incremento significativo en la cantidad de hierro disponible para la síntesis de hemoglobina, el componente principal de los glóbulos rojos. Además, el hierro es esencial para el desarrollo del feto, en especial para la formación de sus propios glóbulos rojos y el transporte adecuado de oxígeno.
Dado que los requerimientos de hierro aumentan considerablemente durante el embarazo, la ingesta dietética de hierro a menudo no es suficiente para cubrir esta demanda. Aunque algunos alimentos ricos en hierro pueden contribuir a satisfacer una parte de las necesidades, generalmente no alcanzan a cubrir el total requerido para mantener una adecuada concentración de hemoglobina en la madre y evitar la aparición de anemia. Por este motivo, se recomienda que todas las mujeres embarazadas reciban suplementos de hierro, específicamente 30 miligramos de hierro elemental por día durante el segundo y tercer trimestre, cuando los requerimientos son más altos.
El tratamiento más común para la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es la suplementación oral con hierro. Sin embargo, este tipo de tratamiento suele estar asociado con efectos secundarios gastrointestinales, como náuseas y estreñimiento. Estos efectos adversos son una causa frecuente de no adherencia al tratamiento, lo que puede dificultar el control adecuado de la anemia. Cuando la suplementación con hierro no es suficiente o no se administra adecuadamente, los síntomas de la anemia suelen volverse evidentes hacia el tercer trimestre del embarazo, lo que resalta la importancia de un seguimiento constante de los niveles de hemoglobina a lo largo de la gestación.
El tratamiento estándar para la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo generalmente se basa en un enfoque empírico, que consiste en la administración de entre 60 y 100 miligramos de hierro elemental por día, además de la recomendación de incluir alimentos ricos en hierro en la dieta diaria. Si se considera necesario, se pueden realizar estudios de hierro para confirmar el diagnóstico de deficiencia, aunque, en la mayoría de los casos, el tratamiento empírico es suficiente. Si una mujer no responde al tratamiento con hierro oral, debe evaluarse más a fondo, ya que podría haber otros factores subyacentes que impidan la correcta absorción o utilización del hierro, como trastornos gastrointestinales o enfermedades crónicas.
Existen enfoques alternativos para aquellas mujeres que no toleran bien la suplementación diaria de hierro, como la suplementación intermitente, que consiste en tomar el hierro cada dos días. Este régimen ha mostrado asociarse con menos efectos secundarios y podría ser una opción viable para las mujeres que experimentan intolerancia a la suplementación diaria. Además, para las mujeres con anemia por deficiencia de hierro severa que no responden a la suplementación oral, algunos expertos recomiendan el uso de hierro intravenoso, específicamente el carboximaltosa férrica intravenosa. Este tratamiento consiste en administrar 1000 miligramos de hierro intravenoso durante 15 minutos, repitiendo la dosis a los siete días. Este tipo de administración intravenosa ha demostrado ser más eficaz en comparación con el tratamiento oral, particularmente en mujeres que no pueden o no toman los suplementos orales debido a los efectos secundarios.
Anemia por deficiencia de ácido fólico
La anemia megaloblástica en el embarazo casi siempre es causada por una deficiencia de ácido fólico, ya que la deficiencia de vitamina B12 es poco común en las mujeres en edad fértil. El ácido fólico, también conocido como vitamina B9, desempeña un papel crucial en la síntesis del ADN y en la formación de los glóbulos rojos. En el contexto del embarazo, los requerimientos de ácido fólico aumentan significativamente debido al rápido crecimiento celular y la expansión del volumen sanguíneo materno, así como al desarrollo del feto. Si la ingesta dietética de ácido fólico no es adecuada, la mujer puede desarrollar una deficiencia de esta vitamina, lo que lleva a la aparición de anemia megaloblástica.
La deficiencia de ácido fólico generalmente se origina debido a una ingesta insuficiente de alimentos ricos en esta vitamina, como las verduras de hoja verde fresca, las legumbres y las proteínas de origen animal. Estos alimentos son fuentes importantes de ácido fólico, y su bajo consumo puede llevar a que los niveles de esta vitamina no sean suficientes para satisfacer las necesidades aumentadas durante el embarazo. El ácido fólico es fundamental para la producción de glóbulos rojos, y su deficiencia interfiere en la maduración de las células sanguíneas, lo que resulta en la presencia de glóbulos rojos anormalmente grandes, conocidos como megaloblastos, y cambios morfológicos en los neutrófilos, que pueden aparecer segmentados en exceso.
El diagnóstico de anemia megaloblástica debido a deficiencia de ácido fólico se realiza mediante la identificación de glóbulos rojos macrocríticos (de tamaño anormalmente grande) y neutrófilos hipersegmentados en un frotis sanguíneo. Sin embargo, en el embarazo, los frotis sanguíneos pueden ser difíciles de interpretar, ya que con frecuencia muestran cambios asociados a deficiencia de hierro, lo que puede enmascarar o complicar el diagnóstico preciso de anemia por deficiencia de ácido fólico. Por lo tanto, aunque los hallazgos típicos de anemia megaloblástica, como los glóbulos rojos grandes y los neutrófilos hipersegmentados, son indicativos de una deficiencia de ácido fólico, la presencia de otros trastornos nutricionales, como la deficiencia de hierro, debe ser considerada.
El tratamiento de la anemia por deficiencia de ácido fólico en el embarazo generalmente consiste en la administración de suplementos de ácido fólico. La dosis recomendada para corregir la deficiencia es de 1 miligramo de ácido fólico por día, lo cual es suficiente para restaurar los niveles adecuados de esta vitamina y corregir la anemia. Además, se recomienda una dieta rica en alimentos que contengan ácido fólico, como verduras de hoja verde, frutas, legumbres y alimentos fortificados con ácido fólico, lo que contribuye a mantener los niveles adecuados de esta vitamina durante todo el embarazo.
Anemia de células falciformes
La anemia falciforme es un trastorno genético que afecta a la estructura de la hemoglobina, la proteína encargada de transportar oxígeno en los glóbulos rojos. Las mujeres que padecen esta enfermedad son particularmente susceptibles a complicaciones graves durante el embarazo. En términos generales, la anemia se vuelve más severa durante el embarazo, debido a una mayor demanda de oxígeno y volumen sanguíneo. Además, las mujeres con anemia falciforme suelen experimentar crisis dolorosas agudas de manera más frecuente que aquellas que no presentan hemoglobinopatías.
Cuando se comparan con mujeres que no tienen trastornos de la hemoglobina, las mujeres con hemoglobina SS (la forma más grave de la anemia falciforme) enfrentan un riesgo elevado de diversas complicaciones. Entre las más comunes se encuentran las infecciones, particularmente las infecciones pulmonares y del tracto urinario, que pueden ser graves debido a la vulnerabilidad del sistema inmunológico en estos pacientes. Asimismo, existe un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, que son obstrucciones en los vasos sanguíneos causadas por coágulos, lo que puede llevar a complicaciones cardiovasculares serias, como un accidente cerebrovascular o un infarto pulmonar.
La hipertensión relacionada con el embarazo es otro riesgo importante, ya que las mujeres con anemia falciforme tienen una mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia, una condición caracterizada por un aumento de la presión arterial y daños en los órganos, que puede poner en peligro tanto la vida de la madre como la del feto. En muchos casos, estas mujeres también presentan una mayor probabilidad de necesitar una transfusión sanguínea, debido a la insuficiencia de glóbulos rojos y la mayor tasa de destrucción de los mismos (hemólisis), lo que agrava la anemia.
Otro aspecto relevante es el aumento en la tasa de cesáreas, que se realiza para evitar complicaciones durante el parto vaginal. Además, las mujeres con anemia falciforme tienen un riesgo elevado de parto prematuro, lo que puede llevar a una serie de complicaciones neonatales debido a la inmadurez del bebé. La restricción del crecimiento fetal es también una preocupación frecuente, ya que la pobre circulación sanguínea derivada de los vasos sanguíneos falciformes puede limitar el suministro de nutrientes y oxígeno al feto, afectando su desarrollo adecuado.
A pesar de la creciente conciencia sobre la naturaleza de alto riesgo de los embarazos en mujeres con anemia falciforme, la tasa de mortalidad materna sigue siendo superior a la de la población general. Esto subraya la necesidad de un manejo especializado y atento durante el embarazo para mejorar los resultados tanto para la madre como para el bebé.
El tratamiento médico intensivo es clave para mejorar estos resultados, y aunque no hay consenso claro sobre el beneficio de la transfusión profiláctica de glóbulos rojos concentrados para reducir los niveles de hemoglobina S y aumentar los de hemoglobina A, algunos estudios sugieren que este enfoque podría tener ciertos beneficios, aunque la evidencia sigue siendo controvertida. La transfusión tiene como objetivo reducir la hemólisis y mejorar la oxigenación, pero su utilidad no ha sido completamente establecida en todos los casos.
En cuanto al manejo nutricional, la mayoría de las mujeres con anemia falciforme no requieren suplementos de hierro, ya que la enfermedad está asociada con una hemólisis crónica que puede no estar relacionada con deficiencia de hierro. Sin embargo, es importante destacar que las necesidades de ácido fólico pueden ser elevadas, dado que este nutriente es esencial para la producción de glóbulos rojos. La rápida renovación de los glóbulos rojos debido a la hemólisis en la anemia falciforme incrementa la necesidad de folato, y un suplemento adecuado puede ayudar a mantener la salud materna y fetal durante el embarazo.
Otras anemias
Existen diversas formas de anemia que pueden presentarse en mujeres de edad fértil, ya sea debido a causas hereditarias o adquiridas. Aunque muchas de estas formas son relativamente raras en este grupo de mujeres, su aparición durante el embarazo no es infrecuente, y las implicaciones para la salud materna y fetal varían considerablemente dependiendo de la etiología subyacente de la anemia. Las anemias pueden clasificarse en diferentes tipos, y cada una presenta un manejo y pronóstico distintos.
Una de las causas más comunes de anemia en mujeres en edad fértil es la deficiencia de hierro, que generalmente da lugar a una anemia microcítica. Sin embargo, es importante señalar que una anemia microcítica no siempre está relacionada exclusivamente con la deficiencia de hierro, sino que también puede ser un indicio de otras condiciones subyacentes, como la anemia asociada a enfermedades crónicas. En este último caso, la anemia puede ser consecuencia de una patología no diagnosticada previamente, como un cáncer. Este tipo de anemia tiene una fisiopatología diferente a la de la deficiencia de hierro, y su manejo requiere una evaluación exhaustiva de la causa subyacente.
Debido a la variedad de causas posibles de anemia, el manejo adecuado de las mujeres embarazadas con anemia debe ser personalizado y, en muchos casos, multidisciplinario. Las mujeres que presentan anemia debido a un trastorno diferente a una deficiencia nutricional deben ser tratadas en colaboración con especialistas en medicina materno-fetal y hematología. Estos profesionales tienen el conocimiento necesario para abordar las complejidades asociadas con las anemias no relacionadas con la deficiencia de hierro, como las anemias de origen genético o las enfermedades crónicas que pueden estar involucradas.
En el caso de las anemias hereditarias, como las hemoglobinopatías (incluyendo la anemia falciforme) o los síndromes de talasemia, es crucial ofrecer a la mujer embarazada la posibilidad de recibir asesoramiento genético. El consejo genético es fundamental no solo para la madre, sino también para los futuros padres, ya que permite comprender el riesgo de transmisión de la enfermedad a la descendencia. Además, en estas situaciones, el diagnóstico prenatal debe ser discutido y ofrecido si la madre desea conocer si el feto está afectado por la misma condición genética. La disponibilidad de pruebas genéticas prenatales, como la amniocentesis o la obtención de muestras de vellosidades coriónicas, permite detectar a tiempo la presencia de estas anemias en el feto y tomar decisiones informadas sobre el manejo del embarazo.
Es importante destacar que la identificación temprana de una anemia hereditaria durante el embarazo permite un mejor seguimiento y tratamiento tanto de la madre como del feto. Las mujeres con estas condiciones genéticas pueden requerir un monitoreo más cercano para evitar complicaciones durante el embarazo, como la hipoxia fetal, el crecimiento intrauterino restringido o la necesidad de transfusiones sanguíneas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 233: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2021;138:e55. [PMID: 34293770]
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 78: hemoglobinopathies in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:229. [Reaffirmed 2019] [PMID: 17197616]
