Carcinoma de células escamosas de la laringe
El carcinoma de células escamosas de la laringe es la neoplasia maligna más común que afecta esta región del tracto respiratorio superior. Se caracteriza por su alta incidencia en pacientes con historia significativa de consumo de tabaco, ya sea a través del tabaquismo activo o la exposición al humo de segunda mano. Esta asociación se debe a los numerosos carcinógenos presentes en el tabaco, que pueden causar daño directo al epitelio respiratorio de la laringe a lo largo del tiempo.
La laringe es vulnerable al cáncer de células escamosas debido a la continua exposición a irritantes y carcinógenos inhalados, que son absorbidos por el epitelio respiratorio. El humo del tabaco contiene una variedad de sustancias químicas tóxicas y carcinógenas como el benzopireno, que pueden inducir mutaciones genéticas en las células epiteliales de la laringe. Estas mutaciones, especialmente cuando afectan a genes supresores de tumores o genes que regulan el ciclo celular, pueden desencadenar la transformación maligna y el desarrollo del carcinoma de células escamosas.
Además del tabaquismo, otros factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, aunque el efecto carcinogénico es menos pronunciado en ausencia de tabaquismo. La incidencia de este tipo de cáncer ha mostrado un aumento en las últimas tres décadas, posiblemente relacionado con cambios en los patrones de consumo de tabaco y alcohol en la población.
Se ha investigado una posible asociación entre el cáncer de laringe y la infección por el virus del papiloma humano (VPH), específicamente los tipos 16 y 18. Sin embargo, esta asociación es mucho más débil que la observada en otros tipos de cáncer, como el cáncer de orofaringe. En los casos en que se ha identificado esta infección viral en pacientes con cáncer de laringe, generalmente se observa en individuos no fumadores o con menor historial de tabaquismo.
A pesar de su alta incidencia, el carcinoma de células escamosas de la laringe es altamente tratable, especialmente cuando se diagnostica en etapas tempranas. Las opciones de tratamiento incluyen la cirugía, radioterapia y quimioterapia, a menudo combinadas según el estadio y la extensión del tumor. La detección temprana juega un papel crucial en el pronóstico y la preservación de la función vocal, deglución y respiración del paciente después del tratamiento, lo cual es fundamental para mejorar la calidad de vida postoperatoria.
Manifestaciones clínicas
El cáncer de laringe, particularmente los tipos glótico y supraglótico, se manifiesta con una variedad de síntomas que reflejan su localización anatómica y el impacto funcional en las vías respiratorias superiores. Un cambio en la calidad de la voz es el síntoma más comúnmente reportado por los pacientes, debido a la ubicación del tumor en las cuerdas vocales y estructuras circundantes. Este cambio puede manifestarse como ronquera persistente o disfonía, reflejando la afectación directa de las cuerdas vocales por el crecimiento tumoral.
Además del cambio vocal, los pacientes pueden experimentar otros síntomas como dolor de garganta, dolor de oído referido, hemoptisis (expectoración de sangre), disfagia (dificultad para tragar), pérdida de peso inexplicada y obstrucción de las vías respiratorias. Estos síntomas son indicativos de la progresión del cáncer y la posible infiltración de estructuras adyacentes.
En el caso específico del cáncer glótico, que afecta las cuerdas vocales verdaderas y se caracteriza por la movilidad conservada de estas estructuras en etapas tempranas, las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales no son comunes. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con alteración en la movilidad de las cuerdas vocales pueden presentar involucro de los ganglios linfáticos, lo cual es crucial para la planificación del tratamiento.
Por otro lado, el carcinoma supraglótico, que compromete estructuras como los pliegues vocales falsos, pliegues ariepiglóticos y la epiglotis, tiende a hacer metástasis bilateral en los ganglios linfáticos cervicales desde las primeras etapas de la enfermedad. Esta diferencia en el patrón de metástasis refleja las características anatómicas y la fisiopatología distintiva de los cánceres de laringe según su localización.
Ante la presencia de síntomas sugestivos de cáncer de laringe, es imperativo realizar un examen completo de la cabeza y el cuello, que incluya laringoscopia directa para evaluar visualmente las cuerdas vocales y otras estructuras laringeales. Este enfoque es esencial para establecer un diagnóstico preciso y planificar el tratamiento adecuado, que puede incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de estas modalidades, dependiendo del estadio y la extensión del tumor.
Exámenes complementarios
La evaluación radiológica desempeña un papel crucial en la evaluación inicial y la planificación del tratamiento para pacientes con cáncer de laringe. Tanto la tomografía computarizada (TC) como la resonancia magnética (RM) son herramientas útiles para determinar la extensión del tumor, evaluando características como el tamaño y la localización del tumor primario, así como la posible afectación de estructuras adyacentes como los cartílagos laríngeos.
Las imágenes radiológicas también son fundamentales para la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Se examinan específicamente los ganglios del cuello, con atención a su tamaño, forma y características de realce que puedan indicar infiltración tumoral. La presencia de ganglios agrandados, especialmente en áreas específicas como los niveles VI (alrededor de la tráquea y la glándula tiroides) y IV (inferior al cartílago cricoide a lo largo de la vena yugular interna), puede ser indicativa de enfermedad metastásica regional.
En casos donde la evaluación clínica o las imágenes sugieren una posible enfermedad a distancia, se puede considerar la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET) o una tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-CT). Estas modalidades son útiles para detectar metástasis a distancia, proporcionando información adicional sobre la extensión completa de la enfermedad y ayudando en la planificación del tratamiento.
Además de la evaluación por imágenes, la evaluación de laboratorio desempeña un papel complementario en la evaluación preoperatoria. Las pruebas bioquímicas y hepáticas se utilizan para evaluar la función general del paciente y asegurar que sea adecuado para los procedimientos quirúrgicos y tratamientos asociados.
Para pacientes considerados para una cirugía laríngea parcial, es crucial realizar una evaluación cardiopulmonar formal. Esto incluye pruebas de función pulmonar y evaluación de la tolerancia al ejercicio. La función pulmonar debe ser buena o excelente para minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias, como la microaspiración crónica, que puede ser un resultado de la cirugía laríngea.
Biopsia
El diagnóstico preciso del cáncer de laringe se logra mediante una serie de procedimientos diagnósticos específicos, fundamentales para guiar el tratamiento adecuado y la planificación quirúrgica. La laringoscopia directa con biopsia es el método principal para confirmar la presencia de carcinoma de células escamosas en la laringe. Durante la laringoscopia, se evalúa la movilidad de las cuerdas vocales, la presencia de fijación aritenoidea y la extensión del tumor superficial en las estructuras laringeales. Esta evaluación directa es esencial para determinar la extensión del tumor y planificar la terapia.
Además de la laringoscopia con biopsia, se recomienda realizar esofagoscopia y broncoscopia simultáneamente en la mayoría de los casos. Estos procedimientos ayudan a excluir la presencia de tumores primarios sincrónicos en el esófago y la tráquea, respectivamente. Detectar la presencia de múltiples tumores primarios es crucial para un manejo adecuado y para determinar la extensión real de la enfermedad.
En cuanto a los nódulos del cuello agrandados que se encuentran durante la evaluación inicial, generalmente se realiza una biopsia mediante aspiración con aguja fina (FNA) para obtener muestras de células para análisis patológico. Si el nódulo cervical tiene características radiográficas específicas, como un diámetro mayor a 1-1.5 cm o presenta centros necróticos, se asume que es una metástasis de cáncer de cabeza y cuello. En estos casos, se desaconsejan las biopsias abiertas de los ganglios linfáticos debido al riesgo de complicaciones y a la posibilidad de afectar negativamente el manejo del tumor primario.
Estadificación
El sistema de estadificación TNM, desarrollado por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC), es fundamental para la descripción precisa de la extensión del cáncer de laringe y para guiar las decisiones terapéuticas basadas en el pronóstico del paciente.
Las lesiones tempranas del cáncer laríngeo, clasificadas como T1 y T2 (correspondientes a estadios I y II), se caracterizan por involucrar de 1 a 2 subsitios laríngeos localmente, sin evidencia de metástasis ganglionar ni afectación funcional profunda. Estos tumores suelen ser más localizados y tienen mejores tasas de supervivencia a largo plazo cuando se manejan de manera efectiva.
En contraste, las lesiones T3 y T4 representan enfermedad más avanzada, con la posibilidad de involucrar múltiples subsitios laríngeos y frecuentemente presentan limitación en la movilidad laríngea debido al tamaño y extensión del tumor. Estas lesiones son clasificadas como estadio III o IV, donde incluso un tumor de cualquier tamaño con metástasis ganglionares regionales se clasifica como estadio III. La presencia de metástasis ganglionares regionales indica una enfermedad más avanzada y puede influir en el manejo terapéutico.
El manejo terapéutico varía según el estadio de la enfermedad. Las lesiones en estadio I y II generalmente pueden ser tratadas con modalidades terapéuticas únicas, como cirugía o radioterapia, con altas tasas de éxito curativo debido a su naturaleza localizada y a menudo superficial.
Por otro lado, las lesiones en estadio III y IV, que son más extensas y potencialmente invasivas, suelen requerir un enfoque multimodal que combina quimioterapia con radioterapia. Esta estrategia tiene como objetivo abordar tanto el tumor primario como las metástasis ganglionares, maximizando las posibilidades de control local y reducción de la enfermedad sistémica.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma laríngeo se dirige hacia varios objetivos fundamentales que abarcan desde la curación hasta la preservación de funciones vitales y la calidad de vida del paciente. Estos objetivos incluyen la cura del cáncer, la preservación de la deglución segura y efectiva, la conservación de una voz útil y la evitación de la necesidad de un traqueostoma permanente.
Para los cánceres glóticos y supraglóticos en estadios tempranos, la radioterapia es generalmente considerada el estándar de atención primaria. En el caso de los tumores glóticos tempranos (T1 y T2), las tasas de curación pueden superar el 95 % con radioterapia, mientras que para los tumores supraglóticos tempranos (también T1 y T2), las tasas de curación son alrededor del 80 %. Sin embargo, la radioterapia conlleva efectos secundarios significativos y puede no ser adecuada para todos los pacientes debido a condiciones médicas preexistentes o preferencias personales.
Para algunos pacientes con tumores tempranos (T1 y T2) o tumores seleccionados en estadios más avanzados (T3 y T4) que no presentan metástasis ganglionares, la laringectomía parcial puede ser una opción viable. Este enfoque quirúrgico implica la extirpación del tumor mientras se intenta preservar al menos una unidad cricoaritenoidea, esencial para la función vocal. Las tasas de curación locorregional a cinco años con laringectomía parcial suelen ser muy favorables, alcanzando entre el 80 % y el 90 %. Además, los pacientes reportan altos niveles de satisfacción con los resultados funcionales y estéticos después de la cirugía.
La elección entre radioterapia y laringectomía parcial depende de varios factores, incluyendo el tamaño y la ubicación del tumor, la extensión local y regional de la enfermedad, así como la preferencia del paciente y la evaluación multidisciplinaria por parte del equipo de atención médica. La meta es siempre optimizar los resultados oncológicos mientras se minimizan los impactos negativos en la función vocal y la calidad de vida del paciente.
En los tumores supraglóticos, incluso cuando son clínicamente N0, se indica la disección electiva limitada del cuello después de la resección quirúrgica debido al alto riesgo de afectación del ganglio del cuello.
La combinación de quimioterapia a base de cisplatino con radioterapia concomitante ha demostrado ser superior a la radioterapia sola o a la quimioterapia de inducción seguida de radiación en el tratamiento del carcinoma laríngeo avanzado. Este enfoque combinado aprovecha sinergias entre ambos tratamientos, potenciando la efectividad del tratamiento y mejorando los resultados oncológicos. La quimiorradiación con cisplatino funciona al sensibilizar las células cancerosas a los efectos de la radioterapia, aumentando así la tasa de erradicación local del tumor.
Además del cisplatino, el bloqueador del receptor del factor de crecimiento epidérmico cetuximab también ha demostrado ser efectivo en combinación con radioterapia. Cetuximab ofrece la ventaja de una menor toxicidad sistémica en comparación con cisplatino, lo que mejora la tolerancia general del paciente al tratamiento. Sin embargo, la quimiorradiación con cetuximab o cisplatino puede estar asociada con efectos adversos significativos, como disfagia prolongada que puede requerir gastrostomía para la alimentación. Esta complicación destaca la importancia de una gestión cuidadosa de los efectos secundarios y la calidad de vida del paciente durante y después del tratamiento.
La alta incidencia de disfagia y otras morbilidades relacionadas, como la estenosis laríngea grave, ha llevado a una reevaluación del enfoque quirúrgico en el tratamiento del carcinoma laríngeo avanzado. En casos seleccionados donde al menos una unidad cricoaritenoidea permanece intacta, se considera la resección laríngea extendida, una forma de cirugía de preservación de órganos. Este enfoque busca mantener la función laríngea tanto como sea posible mientras se aborda la enfermedad de manera efectiva.
La cirugía de preservación de órganos debe considerarse y discutirse como una alternativa a la quimioterapia, pero puede requerir la derivación a un centro regional apropiado donde se ofrezcan tales técnicas. Después de una evaluación exhaustiva de la candidatura y la discusión de las opciones de tratamiento, la elección del paciente juega un papel crítico en la decisión final de seguir la cirugía o la quimioterapia como una modalidad de tratamiento definitiva. El paciente y los médicos tratantes deben considerar cuidadosamente los diferentes efectos secundarios tempranos y tardíos y las complicaciones asociadas con las diferentes modalidades de tratamiento. La presencia de adenopatía maligna en el cuello afecta en gran medida el pronóstico. Los tumores supraglóticos hacen metástasis temprana y bilateralmente en el cuello, y esto debe incluirse en los planes de tratamiento incluso cuando el cuello aparentemente no está involucrado. Los tumores glóticos en los que las verdaderas cuerdas vocales son móviles (T1 o T2) tienen una tasa de menos del 5 % de participación nodal; cuando un pliegue está inmóvil, la tasa de afectación nodal ipsilateral aumenta a alrededor del 30 %.
Un cuello involucrado se trata mediante cirugía o quimioterapia, o ambas. Esta decisión dependerá del tratamiento elegido para la laringe y del grado de afectación del cuello. La laringectomía total está reservada en gran medida para pacientes con tumores resecables avanzados con propagación extralaríngea o afectación del cartílago, para aquellos con tumor persistente después de la quimioterapia y para los pacientes con tumor primario recurrente o secundario después de una radioterapia previa.
La rehabilitación de la voz a través de una punción traqueoesofágica primaria (o a veces secundaria) produce un habla inteligible y útil en alrededor del 75-85% de los pacientes. Las prótesis permanentes que se cambian cada 3 a 6 meses son una alternativa común a las prótesis insertadas por el paciente, que necesitan cambiarse con más frecuencia. El seguimiento a largo plazo es fundamental en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Además de la tasa anual del 3-4 % de segundos tumores y el seguimiento de la recurrencia, los aspectos psicosociales del tratamiento son comunes.
La disfagia, el deterioro de la comunicación y la alteración de la apariencia pueden provocar dificultades para que los pacientes se adapten al lugar de trabajo y a las interacciones sociales. Además, dejar de fumar y reducir el alcohol son desafíos comunes. Sin embargo, alrededor del 65 % de los pacientes con cáncer de laringe están curados, la mayoría tiene un habla útil y muchos reanudan sus medios de vida anteriores con adaptaciones.
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