Clasificación endoscópica de Zargar
¿Qué es la clasificación endoscópica de Zargar?
Zargar y colaboradores publicaron en 1991 un sistema para clasificar las lesiones esofágicas inducidas por cáusticos para establecer un pronóstico y orientar el tratamiento. Esta clasificación requiere de una detallada descripción de las lesiones, definir sus características, la presencia o ausencia de úlceras, su profundidad y extensión y la existencia o no de áreas necróticas.
Grados de la clasificación de Zargar
- Grado 0: No existe lesión. La curación será al 100%.
- Grado I: Edema e hiperemia de la mucosa. La profundidad incluye la mucosa. La curación será al 100%.
- Grado IIa: Exudados, erosiones y úlceras superficiales, hemorragias. La profundidad incluye submucosa. Se desarrollara estenosis < 15% .
- Grado IIb: Úlceras circunscritas, profundas o circunferenciales. La profundidad incluye submucosa y muscular. Se desarrollaran
estenosis > 90%.
- Grado III
- Grado IIIa: Pequeñas áreas aisladas de necrosis (la mucosa aparece decolorada, mostrando un aspecto gris marronáceo o incluso negruzco). La profundidad es transmural. Se pronostica complicaciones graves asociadas a mortalidad elevada.
- Grado IIIb: Extensas áreas de necrosis.
- Grado IV Perforación.
¿Qué utilidad tiene la clasificación de Zargar?
Clasifica las lesiones producidas por cáusticos, para determinar el tratamiento, la posibilidad de complicaciones y el pronóstico.
La clasificación de Zargar, tiene la limitante de no considera ni establece criterios para definir el grado de daño gástrico y duodenal.
Ingesta de cáusticos
La ingesta de cáusticos es un grave problema con daño y consecuencias devastadoras e irreversibles sobre el esófago, estómago y duodeno.
Los niños, alcohólicos y adultos con perturbaciones mentales constituyen las poblaciones más vulnerables. El 80% de la ingestión es en niños y es accidental, a diferencia del adulto, en que ocurre con intención suicida.
El daño puede deberse a sustancias cáusticas tanto álcalis como de ácidos.
El daño por cáusticos se produce a nivel local, y con efectos sistémicos que requieren de evaluación y un tratamiento coordinado de equipos médicos y quirúrgicos.
La ingestión de sustancias cáusticas produce un amplio espectro de lesiones en el tracto gastrointestinal alto, que oscilan desde formas leves y hasta formas graves; similar a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con falla de órganos.
La extensión de la destrucción de tejido depende de la formulación química, tipo y concentración del agente corrosivo, el estado previo del tejido, la duración del contacto y la cantidad de sustancia ingerida.
¿Cuáles son los tipos de sustancias cáusticas que frecuentemente provocan lesiones esofágicas?
La ingesta accidental de ácidos suele ser de un menor volumen ya que provocan dolor inmediato, limitando la ingestión de grandes volúmenes. Los álcalis, sin embargo, tienen un mayor poder de penetración suelen dañar típicamente el esófago porque son soluciones inodoras, insípidas y el volumen de la ingesta suele ser superior.
Los agentes cáusticos con pH < de 2 o pH > de 12 rápidamente penetran las diferentes capas del esófago, produciendo úlceras y áreas necróticas con formación de escaras. Entre los sobrevivientes algunos desarrollarán complicaciones locales a medio y largo plazo, incluyendo la estenosis y el carcinoma.
Papel de la endoscopía en las lesiones esofágicas por cáusticos
La endoscopia es el «estándar de oro» para estadificar la verdadera naturaleza de las lesiones y orientar el tratamiento, además de tratar algunas de las complicaciones locales.
La endoscopia digestiva alta evalúa con seguridad la profundidad, extensión del daño y permite planificar un adecuado plan terapéutico, se sugiere efectuarla no antes de 6 horas, pero dentro de las 24-48 horas siguientes a la ingesta.
La endoscopia pudiera no efectuarse cuando la ingestión ha sido accidental, de escaso volumen y se trata de un álcali débil o ácido de baja concentración. Igualmente en pacientes asintomáticos.
La endoscopia está contraindicada en presencia de inestabilidad hemodinámica, perforación, mediastinitis o distrés respiratorio. La presencia de intenso edema de glotis también constituye una contraindicación.
Manejo y pronóstico de los pacientes según el tipo de lesión.
- Grado I-IIa En presencia de cambios mínimos (eritema o erosiones superficiales) el paciente puede ser dado de alta con dieta líquida y dieta blanda a las 24-48 h. Los enfermos con grados I o IIa se recupera sin secuelas
- Grado IIb y IIIa Manejo más complejo, que según el caso protección de vía aérea, reposo digestivo, nutrición parenteral y/o enteral, uso de sondas nasoenterales y/o gastrostomía y analgesia. En cambio, 50% de los categorizados como grado llb desarrollarán estenosis esofagogástricas. Los pacientes con úlceras o áreas circunscritas de necrosis (Zargar IIb-IIIa) precisan hospitalización con soporte nutricional de preferencia enteral siempre que sea posible.
- Grado IIIb y IV La mayoría deben abordarse quirúrgicamente y tienen alta mortalidad precoz, los que sobreviven a un grado III desarrollarán estenosis esofagogástricas. El grupo de pacientes con mayor probabilidad de requerir cirugía de urgencia.
Anatomía del hígado
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