La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes y graves en las mujeres embarazadas. Se caracteriza por la presencia recurrente de crisis convulsivas, que son provocadas por descargas eléctricas anormales en el cerebro. Este trastorno no solo impacta la calidad de vida de las pacientes, sino que también representa un riesgo significativo tanto para la madre como para el feto durante el embarazo. La prevalencia de la epilepsia en mujeres en edad fértil es considerable, lo que convierte al manejo de este trastorno en una preocupación importante durante la gestación.
Uno de los principales desafíos del tratamiento de la epilepsia en mujeres embarazadas es el uso de medicamentos anticonvulsivos. Muchos de estos fármacos son conocidos teratógenos, es decir, pueden inducir malformaciones congénitas en el feto. Esto se debe a su capacidad para alterar el desarrollo embrionario y fetal, lo que puede dar lugar a defectos estructurales y funcionales graves. Por este motivo, el objetivo primordial en el manejo de la epilepsia durante el embarazo es lograr un equilibrio entre el control adecuado de las crisis convulsivas y la minimización de la exposición a estos medicamentos potencialmente dañinos para el feto.
El tratamiento anticonvulsivo debe ser cuidadosamente personalizado según las necesidades de cada paciente, tomando en cuenta factores como la frecuencia e intensidad de las convulsiones, el tipo específico de epilepsia y la respuesta individual a los medicamentos. En aquellas mujeres que han estado libres de crisis durante un período prolongado de 2 a 5 años, existe la posibilidad de interrumpir la medicación anticonvulsiva antes del embarazo, dado que estas pacientes podrían tener una probabilidad baja de experimentar crisis durante la gestación. No obstante, esta decisión debe ser tomada con precaución, bajo estricta vigilancia médica, ya que las convulsiones durante el embarazo pueden tener consecuencias graves tanto para la madre como para el bebé, incluyendo el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, lesiones durante las convulsiones y, en casos extremos, la muerte fetal.
Para aquellas mujeres que continúan necesitando tratamiento anticonvulsivo, se prefiere la utilización de un solo medicamento. El empleo de múltiples fármacos anticonvulsivos durante el embarazo está asociado con un mayor riesgo de efectos secundarios, tanto en la madre como en el feto. La selección del medicamento debe basarse en el tipo de epilepsia que presenta la paciente, ya que diferentes fármacos son más efectivos para controlar ciertos tipos de crisis. Además, los riesgos teratogénicos varían según el medicamento. Por ejemplo, el ácido valproico es conocido por su alto potencial teratógeno, y su uso debe evitarse, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. Otros medicamentos, como la lamotrigina y la levetiracetam, son considerados más seguros y son preferidos en muchas situaciones clínicas.
A pesar de los esfuerzos para optimizar el tratamiento anticonvulsivo durante el embarazo, la prevención de malformaciones fetales sigue siendo un reto. Uno de los enfoques para reducir los riesgos teratogénicos es la suplementación con ácido fólico antes y durante el embarazo. El ácido fólico es conocido por su capacidad para prevenir defectos del tubo neural, como la espina bífida, y se recomienda su administración a todas las mujeres en edad fértil que planean quedar embarazadas. Sin embargo, la evidencia científica sobre si el ácido fólico puede reducir de manera significativa las malformaciones fetales en mujeres que toman medicamentos anticonvulsivos es incierta. Aunque algunos estudios sugieren que la suplementación con ácido fólico podría tener un efecto protector en el desarrollo fetal, los resultados no son concluyentes, y más investigación es necesaria para establecer una recomendación definitiva.
Efectos de algunos medicamentos
Los medicamentos anticonvulsivos son fundamentales en el tratamiento de la epilepsia y otros trastornos convulsivos, sin embargo, su manejo durante el embarazo requiere una atención especial, debido a los efectos potenciales que pueden tener tanto sobre la madre como sobre el feto. Un aspecto clave del tratamiento farmacológico durante la gestación es la monitorización de los niveles séricos de estos fármacos, ya que diversos factores fisiológicos del embarazo pueden alterar su farmacocinética, especialmente en lo que respecta al volumen de distribución. El volumen de distribución es el parámetro que describe la extensión con la que un medicamento se dispersa a través de los tejidos del cuerpo, y durante el embarazo, este volumen experimenta un aumento significativo debido a cambios como la expansión del volumen sanguíneo total, el aumento del líquido extracelular y los ajustes en la perfusión renal y hepática. Estas modificaciones pueden llevar a una disminución de los niveles plasmáticos del fármaco, lo cual puede comprometer su eficacia, o, en algunos casos, a un aumento en la concentración del medicamento, lo que podría generar efectos adversos. Por ello, el monitoreo frecuente de los niveles de los anticonvulsivos es fundamental para ajustar las dosis y asegurar que las pacientes mantengan un control adecuado de las crisis sin poner en riesgo la salud del feto.
En cuanto al uso específico de los medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo, el ácido valproico debe evitarse en la medida de lo posible como terapia de primera línea, debido a su notable asociación con un riesgo elevado de malformaciones fetales. Diversos estudios han mostrado que la exposición prenatal al ácido valproico aumenta las probabilidades de defectos del tubo neural, malformaciones cardíacas, anomalías faciales y retrasos en el desarrollo psicomotor. Estos hallazgos han llevado a una reevaluación del ácido valproico como opción terapéutica en mujeres embarazadas, siendo recomendado solo en aquellos casos en que otros tratamientos no sean eficaces o estén contraindicados. Además, el ácido valproico ha sido relacionado con un desarrollo neurocognitivo deficiente en los hijos expuestos, lo que aumenta aún más las preocupaciones sobre su uso durante el embarazo. Por estas razones, se busca preferentemente alternativas más seguras, con un perfil de teratogenicidad menor.
Otros anticonvulsivos como la fenitoína y la carbamazepina también presentan riesgos teratogénicos establecidos. La fenitoína, por ejemplo, se asocia con el síndrome fetal de fenitoína, que incluye una serie de defectos como anomalías faciales, malformaciones del sistema nervioso central y retraso en el crecimiento. La carbamazepina, por su parte, ha mostrado una correlación con malformaciones del tubo neural, además de otros defectos como fisuras palatinas. Estos patrones de malformaciones asociadas con estos fármacos, en conjunto con sus efectos secundarios potencialmente graves, limitan su uso durante el embarazo, y se prefieren otras opciones que presenten menores riesgos teratogénicos.
En respuesta a las preocupaciones sobre los efectos teratogénicos de los medicamentos anticonvulsivos tradicionales, ha habido un aumento en el uso de nuevos fármacos como la lamotrigina, el topiramato, la oxcarbazepina y el levetiracetam. Aunque estos medicamentos continúan siendo objeto de estudios para evaluar su seguridad durante la gestación, las investigaciones hasta la fecha, incluidas las experiencias en registros médicos y grandes estudios basados en poblaciones, han demostrado que la exposición intrauterina a estos fármacos durante el primer trimestre conlleva un menor riesgo de malformaciones mayores en comparación con los anticonvulsivos más antiguos. La lamotrigina y el levetiracetam se consideran los anticonvulsivos menos teratogénicos en este grupo, lo que ha llevado a su preferencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con epilepsia.
Sin embargo, a pesar de su perfil relativamente más seguro, algunos estudios han señalado riesgos específicos asociados con estos nuevos medicamentos. Un registro de nacimientos encontró que las mujeres que tomaban lamotrigina tenían un aumento en la incidencia de defectos orales, como las fisuras labiales. Por otro lado, algunos estudios pequeños han indicado una posible asociación entre el levetiracetam y el bajo peso al nacer, lo que sugiere que este fármaco podría tener ciertos efectos adversos en el desarrollo fetal, aunque la relación entre el medicamento y estos efectos no es completamente clara. El topiramato, por su parte, ha mostrado una asociación con un riesgo ligeramente mayor de fisuras orales, aunque este riesgo es menor en comparación con los anticonvulsivos más antiguos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Updates in Women’s Health Care: Seizures. 2021 Jan 1. https://www.acog.org/clinical/journals-and-publications/ clinical-updates/2021/01/seizures
