La tasa de infecciones de transmisión sexual (ITS) ha ido en aumento, particularmente después de las interrupciones en las pruebas y el tratamiento durante la pandemia de COVID-19. Esta tendencia creciente refleja tanto la falta de acceso adecuado a servicios de salud como el cambio en los comportamientos sociales y sexuales de las personas durante y después de la crisis sanitaria global. Las infecciones de transmisión sexual más comunes incluyen la gonorrea, la sífilis, el condiloma acuminado asociado al virus del papiloma humano (VPH), las infecciones genitales por clamidia, las infecciones genitales por el virus del herpes, la vaginitis por Trichomonas, el chancroide, el granuloma inguinal, la sarna, la infestación por piojos y la vaginosis bacteriana, especialmente entre mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres.
Además de estas, existen otras infecciones que pueden ser transmitidas por contacto sexual, como la shigelosis, las hepatitis A, B y C, la amebiasis, la giardiasis, la criptosporidiosis, la salmonelosis, la campilobacteriosis y la viruela del mono (mpox), especialmente en hombres que tienen sexo con hombres. Es relevante destacar que también se ha demostrado la transmisión sexual de algunos virus menos comunes, como el virus del ébola y el virus del Zika.
En cuanto al VIH, tanto el contacto homosexual como el heterosexual son factores de riesgo para la transmisión del virus. Todos los agentes causantes de ITS tienen fases subclínicas o latentes, las cuales desempeñan un papel fundamental en la persistencia a largo plazo de la infección, así como en su transmisión de personas infectadas, que generalmente son asintomáticas, a otros contactos. Esta característica subraya la importancia de la detección temprana y el tratamiento de las ITS, ya que muchas veces las personas infectadas pueden ser portadoras del patógeno sin mostrar síntomas evidentes.
Es frecuente que una persona esté infectada por múltiples agentes patógenos simultáneamente, lo que puede complicar el diagnóstico y tratamiento. Las infecciones de transmisión sexual suelen manifestarse de varias maneras clínicas, lo que requiere un diagnóstico diferencial adecuado. Este diagnóstico debe ir acompañado de pruebas específicas para identificar el agente causal y así implementar el tratamiento correspondiente. Es fundamental que los profesionales de la salud estén atentos a los diversos signos y síntomas que puedan presentarse, y que utilicen métodos de diagnóstico precisos para abordar adecuadamente cada caso y prevenir la propagación de estas infecciones.
A. Úlceras Genitales
Las úlceras genitales tienen diversas etiologías comunes, entre las cuales se encuentran el virus del herpes simple, la sífilis primaria y el chancroide. Estos agentes patógenos son responsables de la mayoría de las lesiones ulcerativas genitales, aunque existen otras posibles causas que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Entre ellas se incluyen el linfogranuloma venéreo, el granuloma inguinale causado por Klebsiella granulomatis, la viruela del mono (mpox) y las lesiones asociadas con infecciones por el virus de Epstein-Barr y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Además, las causas no infecciosas de úlceras genitales incluyen enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Behçet, neoplasias malignas, traumatismos, fármacos y agentes irritantes. La presencia de úlceras genitales es, por tanto, un hallazgo clínico importante que debe ser evaluado minuciosamente, ya que puede ser un indicativo de múltiples enfermedades de origen infeccioso o no infeccioso, cada una con sus particularidades en el manejo y tratamiento.
B. Uretritis Con o Sin Secreción Uretral
Las infecciones más comunes que causan secreción uretral son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Ambas bacterias son patógenos prevalentes en casos de uretritis, y también son causas frecuentes de prostatitis entre los hombres sexualmente activos. Estas infecciones pueden manifestarse con secreción uretral purulenta, dolor al orinar y otros síntomas característicos. Además de estos patógenos, existen otras infecciones de transmisión sexual que pueden inducir uretritis, tales como Mycoplasma genitalium y, con menor frecuencia, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis. Es importante notar que algunas infecciones no relacionadas con organismos de transmisión sexual también pueden causar uretritis, como la artritis reactiva asociada con uretritis. Por lo tanto, el diagnóstico de uretritis debe ser exhaustivo e incluir pruebas específicas para identificar el patógeno causante, así como para excluir causas no infecciosas.
C. Secreción Vaginal
Las causas más comunes de vaginitis, que se manifiestan como secreción vaginal anormal, incluyen la vaginosis bacteriana, que resulta de un crecimiento excesivo de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, la candidiasis (infección por hongos del género Candida), y la infección por Trichomonas vaginalis. Estos agentes patógenos son los más frecuentemente implicados en la vaginitis infecciosa. Sin embargo, existen otras causas infecciosas menos comunes, como el condiloma acuminado asociado al virus del papiloma humano (VPH) y las infecciones por estreptococos del grupo A. Además de las infecciones, existen causas no infecciosas de secreción vaginal, tales como los cambios fisiológicos relacionados con el ciclo menstrual, el contacto con irritantes (como productos de higiene íntima o productos químicos) y enfermedades dermatológicas como el liquen plano. Aunque Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de cervicitis, es importante señalar que rara vez inducen secreción vaginal por sí solas. En casos de secreción vaginal anormal, es crucial realizar un diagnóstico preciso que permita identificar la causa subyacente y administrar el tratamiento adecuado, ya que las causas pueden variar ampliamente entre infecciosas y no infecciosas.
Cribado y Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual
El cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS) y su prevención son fundamentales para la salud pública, especialmente dada la alta carga de estas infecciones en diversas poblaciones. Todos los individuos que soliciten pruebas para ITS deben someterse a un cribado rutinario para la infección por VIH. Esto incluye el uso de pruebas rápidas de VIH, especialmente en aquellos pacientes que podrían no dar seguimiento a los resultados obtenidos por métodos estándar, o bien, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos seguidas de serología confirmatoria, si existe la posibilidad de infección primaria por VIH. Actualmente, la mayoría de los algoritmos de diagnóstico comienzan con un inmunoensayo combinado de antígeno/anticuerpo para VIH-1/2, seguido de una prueba confirmatoria de diferenciación de anticuerpos para VIH-1 y VIH-2.
Los pacientes que han sido diagnosticados y tratados por algunas ITS, como la clamidia, la gonorrea o la tricomoniasis en mujeres, se encuentran en un riesgo elevado de reinfección y deben ser alentados a realizarse un nuevo cribado para ITS tres meses después del diagnóstico inicial. Los pacientes asintomáticos a menudo solicitan pruebas de ITS al comenzar una nueva relación sexual, y en estos casos, se debe ofrecer el cribado rutinario de VIH y la serología para hepatitis B. Para las mujeres sexualmente activas que no se han sometido a pruebas recientemente, se recomienda la realización de la prueba de Papanicolaou cervical y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en una muestra de orina para detectar gonorrea y clamidia.
En hombres que tienen sexo con hombres, se recomienda un cribado adicional para sífilis, hepatitis A, gonorrea uretral, faríngea y rectal, así como clamidia uretral y rectal. Para la detección de gonorrea o clamidia, se recomienda la prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Aunque no se recomienda realizar cribado para clamidia uretral en hombres heterosexuales, se podría considerar en clínicas de ITS, clínicas de adolescentes o en establecimientos penitenciarios. La periodicidad del cribado posterior depende del riesgo sexual del individuo, pero generalmente, el cribado debe ofrecerse al menos una vez al año a los adultos sexualmente activos, particularmente aquellos menores de 25 años.
Los médicos también deben evaluar a los hombres y mujeres transgénero para el cribado de ITS, según la anatomía actual y los comportamientos sexuales que practiquen. Si el paciente no está inmunizado, se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para todos los adultos sexualmente activos, y la vacunación contra la hepatitis A en hombres que tienen sexo con hombres. Además, se debe ofrecer de forma rutinaria la vacunación contra el VPH (9-valente) a las personas de entre 9 y 26 años. Esta estrategia integral de cribado y prevención busca no solo identificar infecciones de manera temprana, sino también reducir la carga global de las ITS mediante intervenciones preventivas eficaces, como la vacunación y la educación en prácticas sexuales seguras.
El riesgo de desarrollar una infección de transmisión sexual (ITS) tras una agresión sexual es complejo de evaluar con precisión debido a las altas tasas de infecciones preexistentes en las personas agredidas y la frecuente falta de seguimiento adecuado. Las personas que han sido víctimas de agresión sexual tienden a presentar tasas elevadas de infecciones subyacentes, como Neisseria gonorrhoeae (6%), Chlamydia trachomatis (10%), Trichomonas vaginalis (15%) y vaginosis bacteriana (34%). Dado esto, el riesgo de adquirir una ITS como consecuencia directa de la agresión sexual sigue siendo significativo, aunque generalmente es inferior a las tasas preexistentes de infección. Por ejemplo, el riesgo de infección posterior puede variar entre un 6–12% para Neisseria gonorrhoeae, un 4–17% para Chlamydia trachomatis, un 12% para Trichomonas vaginalis, un 0.5–3% para sífilis y un 19% para vaginosis bacteriana.
La evaluación de las personas que han sufrido una agresión sexual debe realizarse dentro de las primeras 24 horas del incidente, ya que el tiempo transcurrido es crucial para una identificación temprana y el tratamiento adecuado de las infecciones. Durante esta evaluación inicial, se deben realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para detectar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Además, se deben obtener muestras de secreciones vaginales para realizar un examen en fresco y cultivo para Trichomonas vaginalis, o pruebas rápidas en el lugar de atención. En caso de que haya secreciones vaginales, picazón o un olor desagradable, se debe realizar un examen en fresco para detectar Candida y vaginosis bacteriana. Asimismo, se debe obtener una muestra de sangre para realizar pruebas serológicas inmediatas para sífilis, hepatitis B y VIH, con el fin de identificar rápidamente cualquier posible infección que pudiera haberse transmitido.
El seguimiento de las ITS debe llevarse a cabo entre 1 y 2 semanas después de la evaluación inicial, ya que las concentraciones de organismos infecciosos pueden no haber sido lo suficientemente altas como para producir un resultado positivo en las pruebas iniciales. Si se administró tratamiento profiláctico, que puede incluir la vacunación postexposición contra la hepatitis B sin inmunoglobulina antihepatitis B, tratamiento para infecciones por clamidia, gonorrea o tricomoniasis, y anticoncepción de emergencia, las pruebas solo deben repetirse si el paciente presenta síntomas. Si no se administró profilaxis, el paciente debe ser evaluado nuevamente en 1 semana para realizar nuevas pruebas y tratar cualquier infección detectada.
En cuanto a la serología para sífilis y VIH, si las pruebas iniciales fueron negativas, se deben realizar controles a las 6, 12 y 24 semanas para garantizar que no haya infecciones de largo plazo que no se hayan detectado en las primeras pruebas. Sin embargo, la utilidad de la terapia presuntiva en este contexto sigue siendo un tema de debate. Algunas personas opinan que todos los pacientes deberían recibir tratamiento presuntivo debido a la naturaleza de las agresiones sexuales y la falta de seguimiento posterior, mientras que otros creen que debería limitarse a aquellos casos en los que no se pueda garantizar un seguimiento adecuado o a pacientes que lo soliciten explícitamente. Esta controversia refleja la necesidad de un enfoque balanceado, donde el cuidado individualizado y las circunstancias específicas del paciente jueguen un papel crucial en la toma de decisiones clínicas.
Aunque se ha reportado la seroconversión al VIH después de una agresión sexual en situaciones en las que este era el único riesgo conocido, se considera que este riesgo es bajo. La probabilidad de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales vaginales o anales receptivas, cuando la fuente es conocida como VIH positivo, es de 1 por cada 1000 y 5 por cada 1000, respectivamente. En estos casos, se recomienda la profilaxis postexposición con terapia antirretroviral, que debe iniciarse de manera inmediata si la persona busca atención médica dentro de las 72 horas posteriores a la agresión, si la fuente es conocida como VIH positiva y si la exposición presenta un riesgo sustancial de transmisión.
Además de realizar el cribado de ITS en pacientes asintomáticos, otras estrategias para prevenir la transmisión incluyen la evaluación de las parejas sexuales y la administración de profilaxis preexposición a las ITS prevenibles en individuos en riesgo. Otras medidas preventivas incluyen el uso consistente de condones masculinos y femeninos y la circuncisión masculina. Se ha demostrado que la circuncisión masculina en adultos reduce la transmisión del VIH en un 50%, y de herpes simplex virus y del virus del papiloma humano (VPH) en un 30% en parejas heterosexuales en África subsahariana. Es importante señalar que los espermicidas vaginales y los condones que contienen nonoxinol-9 no brindan protección adicional contra las ITS.
En personas con VIH, la supresión viral con terapia antirretroviral puede prevenir la adquisición del VIH por parte de una pareja sexual no infectada. Además, la profilaxis preexposición con un comprimido diario o una pastilla a demanda que contenga emtricitabina más tenofovir, o con cabotegravir inyectable de acción prolongada, ha demostrado ser efectiva para prevenir la infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres de alto riesgo, mujeres y hombres heterosexuales, mujeres transgénero y personas que se inyectan drogas. La profilaxis postexposición con doxiciclina parece reducir las ITS bacterianas entre individuos desproporcionadamente afectados por estas infecciones.
Por otro lado, la supresión antiviral del herpes simplex virus (HSV) puede reducir el riesgo de transmisión a una pareja sexual no infectada. En el caso de cada paciente con una ITS, existe al menos uno o más contactos sexuales que requieren diagnóstico y tratamiento. El tratamiento inmediato de los contactos, mediante la entrega de antibióticos al caso índice para que los distribuya entre todos sus contactos sexuales (terapia administrada por el paciente), es una estrategia importante para prevenir la transmisión continua y evitar la reinfección del caso índice.
Fuente y lecturas recomendadas:
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