El objetivo de la nutrición en pacientes quirúrgicos es apoyarlos para evitar o revertir los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
La eficacia de los regímenes nutricionales de apoyo en pacientes quirúrgicos se validan con la mejoría en los resultados clínicos y el restablecimiento de la función normal del organismo.
Valoración del estado nutricional
Para establecer las necesidades energéticas de un paciente, se lleva a cabo una valoración del estado nutricional general para establecer la gravedad de deficiencias por exceso de nutrientes y pronosticar las necesidades nutricionales.
Se debe tomar en consideración la pérdida de peso, antecedente de enfermedades crónicas o hábitos dietéticos que influyen en la cantidad y calidad del consumo de alimentos.
En la exploración física se buscan intencionadamente datos de pérdida de tejido muscular y tejido adiposo, disfunción orgánica y cambios sutiles en piel, cabello o en la función neuromuscular que pudieran reflejar deficiencias nutricionales francas o inminentes.
Para valorar el estado nutricional pueden utilizarse los datos antropométricos como cambios en el peso, grosor del pliegue cutáneo, circunferencia del brazo en el área muscular; y las mediciones bioquímicas que incluyan excreción de creatinina, concentración de albúmina, concentración de prealbúmina, recuento de linfocitos totales y concentraciones de transferrina.
Para identificar a los pacientes que necesitan apoyo nutricional deben considerarse los factores de tensión fisiológica y la evolución natural del proceso patológico, en combinación con la valoración nutricional.
Cálculo de los requerimientos nutricionales
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades energéticas para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de los tejidos.
La incapacidad para proporcionar fuentes energéticas no proteínicas adecuadas puede favorecer el consumo de las reservas de tejidos maduros.
Las necesidades energéticas pueden calcularse por calorimetría indirecta y por las tendencias de los marcadores séricos y con el cálculo de la excreción de nitrógeno en orina, que es proporcional con el consumo de energía en reposo.
El consumo basal de energía (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de Harris-Benedict:
- BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d
- BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d
Donde W corresponde al peso en kilogramos; H corresponde a la talla en centímetros y A, la edad en años.
Estas ecuaciones, ajustadas para el tipo de tensión fisiológica quirúrgica, son adecuadas para calcular las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes hospitalizados.
El suministro de 30 kcal/kg/día se satisfacen de manera adecuada las necesidades energéticas en la mayor parte de pacientes posquirúrgicos.
Después de traumatismos o septicemia, las demandas de sustrato energético se incrementan, aumentando las necesidades de calorías no proteínicas más allá del consumo de energía calculado.
Las calorías no proteínicas adicionales proporcionadas después de la lesión suelen ser 1.2 a 2 veces más elevadas que el consumo de energía calculado en reposo, dependiendo del tipo de lesión.
El segundo objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades de sustratos para la síntesis de proteínas.
Debe mantenerse una razón apropiada de calorías no proteínicas/nitrógeno de 150:1 (1 g de nitrógeno = 6.25 g de proteínas), el cual es el requerimiento calórico basal proporcionado para limitar el uso de proteínas como fuente de energía.
El incremento del consumo proteínico y una razón baja de calorías: nitrógeno de 80:1 a 100:1 puede ser beneficioso en pacientes con enfermedades críticas o con hipermetabolismo.
En ausencia de disfunción hepática o renal grave que evite el uso de los regímenes nutricionales estándar, debe proporcionarse al día aproximadamente 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kilogramo de peso corporal.
No suelen administrarse vitaminas en ausencia de deficiencias preoperatorias. Los pacientes que reciben dietas elementales o hiperalimentación parenteral requieren complementación con vitaminas y minerales.
Las dietas entéricas comerciales contienen grados variables de minerales y vitaminas esenciales.
Los oligoelementos pueden administrarse por vía intravenosa con el uso de preparaciones comerciales. También podría ser necesario administrar complementos de ácidos grasos esenciales, en especial en pacientes con agotamiento de las reservas adiposas.
La sobrealimentación suele ser consecuencia de la sobreestimación de las necesidades calóricas. La sobrealimentación puede contribuir al deterioro clínico a través del incremento del consumo de oxígeno, incremento en la producción de dióxido de carbono y necesidad de apoyo ventilatorio prolongado, hígado graso, depresión de la función leucocítica, hiperglucemia e incremento en el riesgo de infección.
