El embarazo es un proceso fisiológico complejo que implica una serie de adaptaciones metabólicas que aseguran el desarrollo adecuado del feto. Una de las características más notables de este proceso es el aumento de la resistencia a la insulina, un fenómeno que se produce en el transcurso del embarazo y que tiene como objetivo principal garantizar un suministro adecuado de glucosa al feto. La insulina es una hormona fundamental en la regulación del metabolismo de la glucosa, ya que promueve la absorción de esta molécula en las células, lo que permite su uso como fuente de energía. Sin embargo, durante el embarazo, los tejidos de la madre desarrollan una cierta resistencia a los efectos de la insulina. Este aumento en la resistencia a la insulina está mediado por varias hormonas producidas por la placenta, como la lactógeno placentario humano, los estrógenos y el cortisol, que interfieren con la acción de la insulina.
Este proceso de resistencia a la insulina favorece que los niveles de glucosa en sangre sean más altos en la madre, lo que a su vez permite una mayor disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. La glucosa es la principal fuente de energía para el feto, especialmente en las etapas posteriores del embarazo, cuando el desarrollo cerebral y otros procesos metabólicos del feto son más intensos. De esta manera, el aumento de la resistencia a la insulina tiene un propósito biológico que favorece el crecimiento y la nutrición fetal.
En este contexto, tanto la hipoglucemia leve en ayunas como la hiperglucemia posprandial son fenómenos fisiológicos que pueden ser observados durante el embarazo. La hipoglucemia en ayunas, que ocurre cuando los niveles de glucosa en sangre caen por debajo de lo normal debido a la mayor utilización de glucosa por parte del feto y los cambios hormonales en la madre, se considera un fenómeno normal dentro de los procesos metabólicos que ocurren durante el embarazo. La madre, al ser menos sensible a la insulina, tiene niveles más altos de glucosa en sangre durante el día, pero durante el ayuno nocturno o en períodos de escaso consumo de alimentos, los niveles de glucosa pueden descender temporalmente sin que esto cause daño al organismo materno o fetal, ya que la madre es capaz de compensar esta caída mediante la movilización de reservas energéticas, como los ácidos grasos.
Por otro lado, la hiperglucemia posprandial, que ocurre después de las comidas cuando los niveles de glucosa en sangre aumentan debido a la ingesta de alimentos, también es una condición fisiológica durante el embarazo. A medida que la madre se vuelve más resistente a la insulina, su capacidad para reducir los niveles de glucosa después de una comida se ve parcialmente disminuida, lo que da lugar a un aumento temporal de los niveles de glucosa en sangre. Este fenómeno es más evidente en las comidas ricas en carbohidratos, pero no necesariamente constituye un riesgo para la madre o el feto, ya que la glucosa sigue siendo utilizada por el feto como fuente principal de energía. Sin embargo, si los niveles de glucosa permanecen elevados de manera crónica o se presentan de forma excesiva, esto puede llevar a complicaciones, como la diabetes gestacional, que requiere un manejo más específico.
Diabetes mellitus gestacional
La diabetes mellitus gestacional es una forma de intolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo, que generalmente se cree que exagera los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo en el metabolismo de los carbohidratos. Alternativamente, el embarazo puede revelar una propensidad subyacente para la intolerancia a la glucosa, que se hará evidente en el estado no embarazado en algún momento futuro si no se presenta en el período inmediato posterior al parto. De hecho, al menos el 50% de las mujeres que padecen diabetes gestacional serán diagnosticadas con diabetes manifiesta en algún momento de su vida.
Durante el embarazo, la principal preocupación en las mujeres con diabetes gestacional es el crecimiento fetal excesivo, lo cual puede generar un aumento significativo en la morbilidad materna y perinatal. El crecimiento excesivo del feto se debe a la hiperglucemia materna, que favorece una mayor disponibilidad de glucosa para el feto, lo que resulta en un aumento del peso corporal fetal y de depósitos de grasa, especialmente en áreas como los hombros. Esta condición puede provocar complicaciones durante el parto, como la distocia de hombros, que ocurre con mayor frecuencia en los bebés de madres diabéticas debido al sobrecrecimiento fetal y el aumento de la grasa depositada en los hombros. Además, las mujeres con diabetes, tanto gestacional como manifiesta, tienen un mayor riesgo de parto por cesárea y preeclampsia, complicaciones graves que afectan la salud materna y fetal.
Dado este panorama, es crucial realizar una evaluación adecuada de todas las mujeres embarazadas para identificar posibles casos de diabetes gestacional. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas asintomáticas sean sometidas a un cribado de laboratorio para detectar diabetes gestacional a partir de la semana 24 de gestación. Sin embargo, los umbrales diagnósticos para las pruebas de tolerancia a la glucosa durante el embarazo no están universalmente acordados, y es importante destacar que los resultados adversos en el embarazo parecen ocurrir a lo largo de un continuo de intolerancia a la glucosa, incluso si no se llega a un diagnóstico formal de diabetes gestacional. La estrategia de pruebas recomendada por la Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) consta de dos etapas: primero, se realiza una prueba de cribado con 50 gramos de glucosa a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si esta prueba resulta anormal, se realiza una prueba diagnóstica con una carga de glucosa oral de 100 gramos.
Las mujeres a quienes se les diagnostica diabetes gestacional deben recibir asesoramiento nutricional, y en aquellos casos en los que persista la hiperglucemia en ayunas, se inician medicamentos para controlar los niveles de glucosa. La insulina sigue siendo el tratamiento estándar para lograr el control glucémico. Los agentes hipoglucemiantes orales, principalmente la gliburida y la metformina, han sido evaluados en ensayos clínicos a corto plazo y parecen lograr niveles similares de control glucémico que la insulina sin aumentar la morbilidad materna o neonatal. La insulina sigue siendo el tratamiento de primera línea, a menos que existan circunstancias que impidan su uso. En esos casos, la metformina es una opción razonable. Los regímenes de insulina comúnmente incluyen múltiples inyecciones diarias de una mezcla de insulina de acción intermedia y de acción corta, que no cruzan la placenta (por ejemplo, insulina regular y NPH, insulina lispro y aspartato).
Una vez que se inicia el tratamiento, es fundamental realizar un monitoreo constante de los niveles de glucosa en sangre para evaluar la eficacia del control glucémico. Los niveles de glucosa capilar deben medirse cuatro veces al día: una vez en ayunas y tres veces después de las comidas. Se considera que la euglucemia se encuentra en niveles de glucosa entre 60 y 95 mg/dL (3,3–5,3 mmol/L) en ayunas o antes de las comidas, y menos de 120 mg/dL (6,7 mmol/L) dos horas después de las comidas. Se ha demostrado que la terapia intensiva, que incluye modificaciones dietéticas o insulina, o ambas, reduce las tasas de macrosomía (crecimiento fetal excesivo), distocia de hombros y preeclampsia.
Debido a la alta prevalencia de diabetes manifiesta en mujeres que han sido diagnosticadas con diabetes gestacional, se recomienda realizar un cribado de estas mujeres entre las 6 y 12 semanas después del parto mediante una prueba de glucosa plasmática en ayunas o una prueba de tolerancia a la glucosa oral de dos horas (carga de 75 gramos de glucosa). Este seguimiento es esencial para detectar posibles casos de diabetes tipo 2, que pueden no haberse manifestado antes del embarazo, pero que podrían haber sido desencadenados o revelados por la diabetes gestacional.
Diabetes mellitus manifiesta
La diabetes mellitus manifiesta es aquella forma de diabetes que antecede al embarazo y que se diagnostica antes de la concepción o en las primeras etapas de la gestación. Esta condición, al estar presente de manera preexistente en la mujer, conlleva diversos riesgos tanto para la madre como para el feto. Uno de los factores más críticos en el manejo de las mujeres embarazadas con diabetes es el control de la glucosa en sangre, dado que existe una relación inversa entre el control glucémico y las malformaciones fetales. En mujeres que tienen niveles normales de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el periodo periconcepcional, las tasas de malformaciones fetales se acercan a los valores de la población general, lo que sugiere que el control adecuado de la glucosa antes y durante el embarazo es fundamental para minimizar estos riesgos.
Sin embargo, cuando el control glucémico no es adecuado, ya sea en mujeres con diabetes preexistente o en aquellas con diabetes gestacional, las complicaciones fetales se incrementan. En el caso específico de la diabetes manifiesta, las preocupaciones incluyen una mayor frecuencia de abortos espontáneos y mortinatos en el tercer trimestre. Esto se debe a que la hiperglucemia crónica, especialmente durante las fases tempranas del desarrollo fetal, interfiere con los procesos normales de organogénesis, lo que aumenta el riesgo de malformaciones. Se estima que el riesgo de malformaciones fetales en mujeres con diabetes es de dos a tres veces mayor que en mujeres con embarazos normales, donde este riesgo es de alrededor del 2 al 3%. Las malformaciones más comunes en los fetos de mujeres con diabetes son defectos cardíacos, esqueléticos y del tubo neural.
Además, la hiperglucemia sostenida durante la gestación también incrementa el riesgo de macrosomía fetal, un fenómeno en el que el feto crece de manera excesiva debido al exceso de glucosa en la sangre materna. Esta condición incrementa las complicaciones tanto maternas como perinatales, dado que la macrosomía está asociada con un mayor riesgo de parto por cesárea, trauma durante el parto y complicaciones en el trabajo de parto debido al tamaño fetal. La macrosomía fetal también está asociada con una mayor incidencia de hipertensión materna y de infecciones, que son más prevalentes en mujeres con diabetes.
El manejo de la diabetes durante el embarazo requiere una atención rigurosa y un enfoque multidisciplinario, que comienza con la evaluación preconcepcional. El consejo preconcepcional y la evaluación son fundamentales para optimizar los resultados del embarazo en mujeres con diabetes. Este proceso brinda la oportunidad de mejorar el control glucémico y de evaluar cualquier daño a órganos que pueda haber sido causado por la diabetes. La evaluación inicial debe incluir una serie de pruebas diagnósticas, tales como un panel completo de química sanguínea, la determinación de HbA1c, una recolección de orina de 24 horas para medir proteínas y la tasa de filtración de creatinina, un examen de fondo de ojo y un electrocardiograma. Además, se debe evaluar la presencia de hipertensión, la cual es común en mujeres diabéticas y que puede requerir tratamiento adicional.
En cuanto al manejo durante el embarazo, el objetivo principal es mantener la euglucemia (niveles normales de glucosa en sangre). Esto se logra con monitoreo diario de glucosa en sangre por parte de la paciente, una planificación adecuada de la dieta (que debe oscilar entre 1800 a 2200 calorías al día, distribuidas en tres comidas principales y tres refrigerios), y el uso de insulina en un régimen de dosis divididas, similar al tratamiento utilizado en mujeres con diabetes gestacional. Algunas pacientes pueden beneficiarse de la terapia con bomba de insulina continua, que permite un control más preciso de la glucosa.
A lo largo del embarazo, las mujeres con diabetes deben ser monitoreadas cada dos o tres semanas, y con mayor frecuencia si se presentan complicaciones clínicas. Es probable que se necesiten ajustes en el régimen de insulina a medida que avanza el embarazo para garantizar un control adecuado de la glucosa. Además, es común realizar ecografías especializadas alrededor de las 20 semanas de gestación para detectar posibles malformaciones fetales. Durante el tercer trimestre, se indica un seguimiento fetal más frecuente, que puede incluir pruebas de bienestar fetal como el test no reactivo o el perfil biofísico. El momento adecuado para el parto dependerá de la calidad del control diabético, la presencia o ausencia de complicaciones médicas y el estado del feto, con el objetivo de llegar a las 39 semanas de gestación (38 semanas completas) antes de proceder con el parto. En casos de parto prematuro, se puede evaluar la madurez pulmonar fetal para asegurar que el feto esté lo suficientemente desarrollado para nacer fuera del útero.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 201: pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2018;132:e228. [PMID: 30461693]
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131:e49. [PMID: 29370047]
- American Diabetes Association. Position Statement 14. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43:S183. [PMID: 31862757]
