La demencia es un trastorno cognitivo que afecta a una porción significativa de la población anciana, y su diagnóstico y evaluación deben ser manejados con un enfoque detallado y comprensivo. Es fundamental que los clínicos, particularmente los de atención primaria, estén al tanto de que los pacientes pueden tener una percepción limitada o incluso ausente de los cambios cognitivos que experimentan, lo que puede dificultar la identificación de la enfermedad en etapas tempranas. Por lo tanto, obtener una historia clínica detallada de los familiares o cuidadores (historia colateral) es esencial para una evaluación adecuada, ya que estas personas suelen ser más conscientes de las alteraciones cognitivas que los propios pacientes.
Manifestaciones clínicas
A medida que las personas envejecen, es recomendable que los médicos pregunten periódicamente a sus pacientes sobre la presencia de síntomas cognitivos, ya que la demencia no siempre se manifiesta de manera abrupta, sino que puede desarrollarse de forma gradual. Los síntomas varían en función de las áreas del cerebro que se vean afectadas por las alteraciones patológicas. Por ejemplo, la pérdida de memoria a corto plazo es un síntoma común, caracterizado por la repetición de preguntas o historias y la dificultad para recordar detalles de conversaciones recientes o eventos. Este tipo de pérdida de memoria está a menudo relacionado con cambios patológicos en el hipocampo, una estructura cerebral fundamental para la consolidación de la memoria.
Otro síntoma frecuente es la dificultad para encontrar palabras, que suele implicar problemas para recordar los nombres de personas, lugares u objetos. Inicialmente, son los términos menos frecuentes los que se ven afectados, lo que con el tiempo puede llevar a un discurso cargado de pronombres y circunloquios, donde el paciente trata de describir lo que quiere decir sin poder encontrar las palabras exactas. Este tipo de problema de lenguaje se cree que tiene su origen en la patología en la unión temporoparietal del hemisferio izquierdo. A diferencia de los trastornos de la denominación, que están estrechamente ligados a la memoria léxica, los problemas relacionados con la articulación, la fluidez, la comprensión o el significado de las palabras son anatómicamente distintos y menos comunes.
El deterioro visoespacial también es un síntoma importante de la demencia, que se puede manifestar como la incapacidad para orientarse en lugares familiares o el desorientarse en entornos conocidos, como perderse en la casa o no reconocer caras o edificios previamente familiares. Estos problemas están típicamente relacionados con alteraciones en el lóbulo parietal derecho del cerebro, una región asociada con el procesamiento de información espacial.
La disfunción ejecutiva, que se refiere a dificultades en habilidades cognitivas de nivel superior, es otro síntoma frecuente de la demencia. Los pacientes con disfunción ejecutiva pueden mostrar distracción fácil, impulsividad, inflexibilidad mental, pensamiento concreto, disminución de la velocidad de procesamiento, problemas con la planificación y organización, o juicio deficiente. La localización de esta disfunción puede variar, afectando tanto los lóbulos frontales como áreas subcorticales como los ganglios basales o la sustancia blanca cerebral. A menudo, los pacientes con demencia también experimentan apatía, una falta de motivación o indiferencia que puede no estar relacionada con la depresión y que puede tener una anatomía cerebral similar a la observada en la disfunción ejecutiva.
Otro síntoma relevante es la apraxia, que es la pérdida de habilidades motoras aprendidas. Esta condición se puede asociar con disfunciones en los lóbulos frontal o parietal, particularmente en el lóbulo parietal izquierdo. La apraxia puede dificultar la realización de actividades cotidianas que requieren habilidades motoras complejas, como vestirse o utilizar utensilios.
El momento de aparición de los síntomas es crucial para el diagnóstico de la demencia, pero a menudo los síntomas sutiles solo son reconocidos en retrospectiva, lo que hace que la historia clínica detallada sea de vital importancia. Además, eventos tales como enfermedades o hospitalizaciones pueden provocar una nueva identificación de síntomas previamente presentes. Es importante que los clínicos sigan una línea temporal para rastrear la progresión de los síntomas, ya que la acumulación de los mismos con el tiempo puede ofrecer pistas sobre el diagnóstico.
La historia clínica debe incluir también los factores de riesgo asociados con la demencia, como antecedentes familiares de la enfermedad, presencia de enfermedades crónicas y factores de riesgo para enfermedades vasculares. Esto permitirá identificar posibles causas o asociaciones que puedan contribuir al deterioro cognitivo. Además, es necesario documentar la capacidad del paciente para realizar actividades básicas y cotidianas, tanto fundamentales como instrumentales, y observar la extensión del declive desde su nivel de funcionamiento premórbido. Esta evaluación funcional es clave para determinar la presencia y la gravedad de la demencia.
El examen físico es esencial para identificar cualquier enfermedad médica oculta que pueda estar contribuyendo a los síntomas cognitivos. Además, la presencia de anormalidades en los movimientos oculares, parkinsonismo u otros trastornos motores puede ayudar a identificar una afección neurológica subyacente, como la enfermedad de Parkinson o el parkinsonismo relacionado con la demencia. El diagnóstico debe incluir una serie de pruebas para excluir condiciones reversibles o tratables que puedan simular los síntomas de la demencia, lo que incluye un análisis de laboratorio y estudios de imagen, como resonancia magnética o tomografía computarizada, según sea necesario. Además, la depresión debe ser descartada, ya que sus síntomas pueden solaparse con los de la demencia, y una evaluación adecuada debe incluir la realización de pruebas de screening para esta condición.
Evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica es un componente fundamental en el diagnóstico de trastornos cognitivos, particularmente cuando un paciente informa sobre síntomas cognitivos o cuando los cuidadores plantean preocupaciones similares. La necesidad de una cuantificación breve del deterioro cognitivo se vuelve crucial para obtener una visión inicial del estado cognitivo del paciente y para guiar el proceso diagnóstico. Entre las herramientas más utilizadas para esta evaluación se encuentran el Examen Breve del Estado Mental de Folstein (MMSE, por sus siglas en inglés), la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), el Mini-Cog y otros exámenes similares, que son pruebas breves, objetivas y están ampliamente traducidas y utilizadas a nivel mundial. Sin embargo, aunque estas pruebas son ampliamente empleadas y fácilmente accesibles, presentan importantes limitaciones que deben tenerse en cuenta en su interpretación.
Una de las principales limitaciones de estas pruebas breves es que son insensibles a los casos de deterioro cognitivo leve, lo que significa que pueden no ser capaces de detectar alteraciones sutiles en las funciones cognitivas, particularmente en las fases tempranas de trastornos como la demencia. Además, estos exámenes pueden verse sesgados negativamente por la presencia de problemas relacionados con el lenguaje o la atención, lo cual puede afectar la capacidad del paciente para completar las pruebas de manera adecuada, independientemente de su estado cognitivo subyacente. También es importante señalar que estas evaluaciones no correlacionan bien con la capacidad funcional del paciente, es decir, no ofrecen una visión completa sobre cómo los déficits cognitivos afectan la vida diaria y la capacidad del individuo para realizar actividades cotidianas.
Por estas razones, se puede recomendar una evaluación neuropsiquiátrica más exhaustiva, realizada por un neuropsicólogo o psicometrista entrenado. El objetivo de esta evaluación más detallada es mejorar la localización de los déficits cognitivos al identificar qué dominios cognitivos específicos están afectados y, además, cuantificar el grado de deterioro en cada uno de estos dominios. La evaluación neuropsicológica proporciona una visión más precisa y matizada de las funciones cognitivas, que incluye áreas como la memoria, la atención, el lenguaje, la percepción visoespacial, las funciones ejecutivas y las habilidades motoras, entre otras. Esto permite una comprensión más profunda de los síntomas del paciente y facilita el diagnóstico diferencial entre diferentes trastornos cognitivos.
Cabe señalar que no existe una batería estándar de pruebas neuropsicológicas, ya que el enfoque de la evaluación debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente y a la naturaleza de los síntomas observados. Sin embargo, se utilizan una variedad de métricas comúnmente aceptadas que han demostrado ser efectivas para evaluar los tipos de síntomas mencionados anteriormente. Las pruebas deben ser seleccionadas cuidadosamente en función del tipo de déficit cognitivo que se sospeche y de la naturaleza del trastorno clínico.
Para obtener resultados precisos y confiables, es esencial que el paciente esté bien descansado, cómodo y en un estado médico estable durante la evaluación. El estrés, la fatiga o condiciones médicas no tratadas pueden afectar significativamente el rendimiento del paciente en las pruebas, lo que puede llevar a una interpretación errónea de los resultados. Por lo tanto, una preparación adecuada del paciente y la creación de un entorno adecuado para la evaluación son aspectos cruciales para obtener una valoración precisa del estado cognitivo.
Evaluación por imagen
La imagenología cerebral mediante resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) sin contraste está indicada en cualquier paciente que presente una queja cognitiva nueva o progresiva. El objetivo principal de este tipo de imágenes es excluir la presencia de enfermedades cerebrovasculares ocultas, tumores o cualquier otra anomalía estructural identificable en el cerebro, en lugar de proporcionar evidencia positiva de una enfermedad neurodegenerativa específica. Esta herramienta diagnóstica permite observar posibles alteraciones que podrían estar afectando la función cerebral, como infartos, hemorragias o lesiones estructurales. Sin embargo, la presencia de atrofia cerebral global o focal, aunque pueda ser más pronunciada de lo esperado para la edad del paciente, rara vez es específica de una enfermedad neurodegenerativa particular, ya que muchos trastornos pueden presentar atrofia cerebral como uno de sus signos.
La resonancia o tomografía computarizada puede revelar signos generales de atrofia o áreas focales de daño, que en algunos casos podrían sugerir procesos neurodegenerativos específicos, como la enfermedad de Alzheimer o formas de demencia frontotemporal. No obstante, dichos hallazgos no son suficientes por sí solos para confirmar un diagnóstico, por lo que la imagenología por RM o TC es más útil para descartar otras causas posibles de los síntomas cognitivos, tales como trastornos cerebrovasculares o lesiones estructurales que puedan estar interfiriendo con la función cerebral.
En situaciones clínicas más específicas, la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) puede ser útil como parte del proceso de diagnóstico, aunque no confirma ni excluye ninguna causa específica de demencia. La PET con FDG mide la actividad metabólica del cerebro, lo que puede ayudar a discriminar entre diversas causas de deterioro cognitivo. Por ejemplo, en un paciente que presenta síntomas que podrían corresponder tanto a la enfermedad de Alzheimer como a la demencia frontotemporal, la PET con FDG puede proporcionar información adicional para ayudar a distinguir entre ambas condiciones. No obstante, aunque la PET con FDG sea útil para evaluar la actividad metabólica, no es suficiente para hacer un diagnóstico definitivo de una enfermedad neurodegenerativa.
Otra modalidad más avanzada de PET, que utiliza un radioligando marcado para beta-amiloide, puede ser útil en el contexto de la enfermedad de Alzheimer. La beta-amiloide es una proteína patológica que se acumula en el cerebro de los pacientes con Alzheimer, formando placas amiloides que interfieren con las funciones cognitivas. La PET con este tipo de radioligando es altamente sensible para detectar la patología amiloide en el cerebro, y su presencia puede ser un indicador positivo de la enfermedad de Alzheimer en pacientes con un declive cognitivo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a partir de los 60 o 70 años de edad, las placas amiloides pueden acumularse en el cerebro de personas sin ningún deterioro cognitivo, lo que reduce la especificidad de una exploración positiva de amiloide a medida que avanza la edad. Esto implica que un hallazgo positivo de amiloide en la PET no siempre se correlaciona de manera directa con el diagnóstico de Alzheimer, especialmente en individuos mayores.
La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) también ofrece información similar a la PET con FDG, aunque con menor sensibilidad. Al igual que la PET con FDG, la SPECT evalúa el flujo sanguíneo cerebral y la actividad metabólica, proporcionando información sobre el funcionamiento global del cerebro, pero en general, se considera menos precisa que la PET.
Una modalidad aún más específica de PET, que utiliza radioligandos marcados para la proteína tau, también está ganando relevancia en la investigación y el diagnóstico de trastornos neurodegenerativos. La tau es una proteína patológica que se encuentra en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer, parálisis supranuclear progresiva y algunas formas de demencia frontotemporal. La PET con radioligandos para tau tiene el potencial de refinar la precisión diagnóstica premorte, ayudando a identificar la presencia de depósitos de tau en el cerebro antes de la muerte del paciente. Este enfoque puede ser útil para distinguir entre diferentes tipos de demencia, ya que la distribución y la cantidad de tau pueden variar según la enfermedad subyacente.
Exámenes de laboratorio
La medición de los niveles séricos de vitamina B12, tiroxina libre (T4 libre) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) debe ser realizada en cualquier paciente que presente síntomas cognitivos. Esto se debe a que deficiencias en vitamina B12 o alteraciones en la función tiroidea pueden producir síntomas que se superponen con los de trastornos cognitivos, y, por lo tanto, deben ser evaluadas y corregidas antes de asumir un diagnóstico de demencia o cualquier otra enfermedad neurodegenerativa. La vitamina B12 es esencial para la función neurológica, y su deficiencia puede provocar una neuropatía, daño cognitivo o incluso psicosis. Del mismo modo, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden tener efectos importantes sobre las capacidades cognitivas, lo que hace que la evaluación de los niveles de T4 libre y TSH sea crucial para descartar trastornos tiroideos como causa subyacente de los síntomas cognitivos.
Además de estos análisis básicos, debe considerarse la medición de una prueba rápida de plasma reagin (RPR) para detectar sífilis, una infección que puede tener efectos neurocognitivos graves, especialmente si no se trata, y la prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que también puede provocar un deterioro cognitivo en su etapa avanzada, conocido como demencia asociada al VIH. Estas pruebas son esenciales porque diversas infecciones, incluso aquellas tratables, pueden presentar síntomas cognitivos que imitan enfermedades neurodegenerativas.
Además de estas pruebas específicas, el enfoque diagnóstico debe guiarse por la sospecha clínica. En muchos casos, otras pruebas como un hemograma completo (CBC), electrolitos séricos, glucosa y un perfil lipídico serán necesarias para evaluar posibles condiciones subyacentes, como alteraciones metabólicas o desequilibrios electrolíticos que puedan influir en la función cognitiva. La diabetes, las dislipidemias o los trastornos hematológicos pueden tener un impacto significativo en la función cerebral, y su identificación temprana es crucial para el manejo adecuado del paciente.
Aunque la presencia de uno o dos alelos ApoE epsilon-4 está asociada con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, la utilidad clínica de la genotipificación de ApoE es limitada. Si bien la detección de un alelo ApoE epsilon-4 en un paciente joven con demencia puede aumentar la sospecha de enfermedad de Alzheimer, en un paciente mayor, la obtención del genotipo es poco probable que proporcione información útil, ya que la aparición de síntomas cognitivos en la vejez no necesariamente está relacionada con la presencia de este alelo. Además, realizar una genotipificación en un paciente asintomático como un marcador de riesgo para la enfermedad de Alzheimer no es adecuado, especialmente en la actualidad, ya que no existen terapias preventivas disponibles que modifiquen el curso de la enfermedad en aquellos que portan este alelo.
Las mediciones de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que incluyen la beta-amiloide y la proteína tau, también están disponibles como parte del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. En el contexto adecuado, los niveles de beta-amiloide disminuyen y los niveles de proteína tau aumentan en la enfermedad de Alzheimer, lo que puede apoyar el diagnóstico. Sin embargo, estas pruebas comparten algunas de las mismas preocupaciones que la imagenología con PET de amiloide, ya que la presencia de depósitos de beta-amiloide no siempre es indicativa de la enfermedad de Alzheimer, especialmente en personas mayores sin signos de deterioro cognitivo. Además, la interpretación de los niveles de tau y beta-amiloide en el LCR debe realizarse con cautela, ya que pueden ser influenciados por diversos factores y no son pruebas definitivas por sí solas.
Diagnóstico diferencial
En pacientes mayores que presentan síntomas cognitivos progresivos de manera gradual, sin otros signos o quejas, la probabilidad de que se trate de una enfermedad neurodegenerativa es alta. Las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal, son comunes en personas de edad avanzada y suelen manifestarse de manera insidiosa con un deterioro cognitivo progresivo que afecta áreas específicas del funcionamiento cerebral. En estos casos, los síntomas tienden a empeorar lentamente a lo largo del tiempo, lo que es característico de este tipo de trastornos.
Sin embargo, cuando el declive cognitivo comienza antes de los 60 años, progresa de manera rápida, presenta un curso fluctuante, o viene acompañado de síntomas adicionales no relacionados directamente con el deterioro cognitivo, como pérdida de peso no intencional, quejas sistémicas o signos inexplicables, se debe considerar que el proceso subyacente podría ser diferente de una enfermedad neurodegenerativa. En tales situaciones, el diagnóstico diferencial se amplía considerablemente e incluye una serie de condiciones que podrían explicar la sintomatología. Estas incluyen infecciones o enfermedades inflamatorias, como infecciones del sistema nervioso central, que podrían ser detectadas mediante una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo en busca de células o anticuerpos, que son indicativos de procesos infecciosos o autoinmunitarios. También es necesario considerar la posibilidad de un tumor o una condición paraneoplásica, que se refiere a síntomas neurológicos provocados por una respuesta inmune a un tumor en otro lugar del cuerpo.
Además, enfermedades endocrinas o metabólicas, como trastornos en la tiroides, deficiencias vitamínicas o desequilibrios electrolíticos, pueden presentar síntomas cognitivos que imitan a las enfermedades neurodegenerativas. El consumo de fármacos o exposición a toxinas también debe ser evaluado, ya que muchos medicamentos y sustancias pueden inducir efectos secundarios que afectan la función cognitiva, especialmente en personas mayores que pueden estar tomando múltiples medicamentos. Otras condiciones médicas, como trastornos vasculares o enfermedades autoinmunes, también deben considerarse en el diagnóstico diferencial.
Una condición que puede ser difícil de diagnosticar es la hidrocefalia de presión normal. Esta enfermedad se caracteriza por una tríada sintomática clásica que incluye apraxia de la marcha, descrita a menudo como una marcha magnética, en la que el paciente tiene la sensación de que los pies están pegados al suelo, lo que dificulta el caminar. También es frecuente la incontinencia urinaria y la demencia. A pesar de ser un trastorno que puede simular una enfermedad neurodegenerativa, la hidrocefalia de presión normal tiene características radiológicas distintivas. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del cerebro muestran ventrículos cerebrales que están agrandados de manera desproporcionada en relación con la dilatación de los surcos cerebrales y la atrofia global del cerebro. Este hallazgo es crucial para el diagnóstico, ya que la expansión ventricular es mucho más pronunciada que lo que se esperaría solo por la atrofia cerebral relacionada con la edad.
El diagnóstico de hidrocefalia de presión normal requiere una evaluación cuidadosa y a menudo se realiza a través de pruebas adicionales, como la medición de la presión del líquido cefalorraquídeo o una resonancia magnética de alta resolución. Es importante diferenciarla de otras condiciones neurodegenerativas porque, aunque sus síntomas pueden ser similares a los de enfermedades como la enfermedad de Alzheimer o la demencia vascular, el tratamiento para la hidrocefalia de presión normal puede incluir una derivación ventriculoperitoneal para drenar el exceso de líquido, lo cual podría mejorar significativamente los síntomas del paciente, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
