Edema de miembros inferiores
Las extremidades inferiores pueden presentar edema en respuesta a:
- incremento de las presiones venosa o linfática
- disminución de la presión oncótica intravascular
- aumento de la extravasación capilar
- lesión o infección local.
La causa más habitual del edema de miembros inferiores es con mucho la insuficiencia venosa crónica. La insuficiencia venosa es una complicación frecuente de la trombosis venosa profunda. La formación de una úlcera venosa suele afectar a personas con insuficiencia venosa crónica.
Otras causas de edema de extremidades inferiores incluyen :
- celulitis.
- enfermedades musculoesqueléticas (rotura de quiste de Baker, desgarro de los músculos gemelos, mionecrosis diabética).
- linfedema.
- lipoedema.
- insuficiencia cardiaca.
- cirrosis.
- síndrome nefrótico.
- compresión de la vena ilíaca común izquierda (síndrome de May-Thurner).
- efectos secundarios de fármacos (antagonistas de los conductos del calcio, minoxidilo, pioglitazona).
Etiopatogenia
La presión venosa normal de las extremidades inferiores (que en posición erecta es de 80 mmHg en venas profundas y de 20 a 30 mmHg en venas superficiales) y el flujo sanguíneo venoso cefálico requieren válvulas venosas bicúspides competentes, contracciones musculares eficaces y respiraciones normales. Cuando falla uno o más de estos elementos puede presentarse hipertensión venosa.
La exposición crónica de las vénulas poscapilares de las piernas a presión venosa alta ocasiona extravasación de fibrinógeno y factores de crecimiento hacia el espacio intersticial,agregación y activación de leucocitos y obliteración de la red linfática cutánea. Estos cambios explican las alteraciones fibrosas y leñosas de la piel que se observan en pacientes con insuficiencia venosa crónica y la predisposición a ulceraciones cutáneas, en particular en el área maleolar interna.
Entre las causas comunes de tumefacción de las extremidades inferiores, la que supone mayor peligro para la vida es la trombosis venosa profunda. Los indicios que sugieren esta anomalía incluyen antecedente de cáncer, inmovilización reciente de la extremidad o confinamiento en cama al menos por tres días después de una intervención quirúrgica mayor en el transcurso del mes anterior
La afección bilateral de miembros inferiores y la mejoríanotoria al despertar señalan causas sistémicas (insuficiencia venosa, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis).
La sensación de “piernas pesadas” es el síntoma más frecuente de insuficiencia venosa crónica, seguido de prurito. En la insuficiencia venosa no complicada el dolor es inusual, en particular si es intenso. La tumefacción y la inflamación de miembros inferiores en una extremidad recién afectada por trombosis venosa profunda podrían significar el fracaso de la anticoagulación y la recurrencia del trombo, pero con mayor frecuencia se deben a síndrome posflebítico con insuficiencia valvular.
Otras causas de pantorrilla tumefacta y dolorosa incluyen rotura de quiste poplíteo, distensión o traumatismo de la pantorrilla y celulitis (“seudotromboflebitis”).
La tumefacción de las extremidades inferiores es una complica ción común del tratamiento con antagonistas de los conductos del
calcio (en particular felodipina y amlodipina), pioglitazonas y minoxidilo.
El edema bilateral de las extremidades inferiores puede ser un síntoma de síndrome nefrótico o sobrecarga de volumen causado por insuficiencia renal.
Los vuelos prolongados en avión (>10 h) se acompañan de mayor riesgo de edema.
Signos clínicos del edema de extremidades
Hay datos en la piel relacionados con insuficiencia venosa crónica que depende de la gravedad y la cronicidad de la enfermedad, y que varían de hiperpigmentación y dermatitis por estasis a anomalías muy específicas de insuficiencia venosa crónica: lipodermatoesclerosis (piel gruesa y leñosa; en casos avanzados, la pierna semeja una botella de champaña invertida) y palidez atrófica (máculas pequeñas despigmentadas dentro de áreas de pigmentación intensa).
La tumefacción de toda la pierna o de una de ellas >3 cm que la otra sugiere obstrucción venosa profunda. La pantorrilla izquierda normalmente es un poco más grande que la derecha como consecuencia del trayecto de la vena ilíaca común izquierda bajo la aorta.
Una úlcera ubicada en el maléolo interno es característica de insuficiencia venosa crónica, pero puede deberse a otras causas.
Las úlceras superficiales y grandes, poco dolorosas, son clásicas de insuficiencia venosa, en tanto las pequeñas y profundas y más dolorosas se originan casi siempre de insuficiencia arterial, vasculitis o infección (incluida la difteria cutánea). Sin embargo, las úlceras vasculares diabéticas pueden ser indoloras. Cuando una úlcera se encuentra en el pie o arriba de la mitad de la pantorrilla, deben considerarse otras causas además de insuficiencia venosa.
Exámenes complementarios
Es posible demostrar casi todas las fuentes de edema de una extremidad inferior mediante ecografía dúplex en color.
En el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica es importante valorar el índice de presión tobillo-brazo (ABPI)
La prueba urinaria con tira reactiva con resultado positivo alto para proteína sugiere síndrome nefrótico; la creatinina sérica ayuda a valorar la función renal.
Edema de miembros inferiores
Tratamiento
Las medidas terapéuticas para el edema de la extremidad inferior deben guiarse por la causa.
Una amplia variedad de medias y dispositivos de compresión son eficaces para la disminución del edema y para prevenir la formación de úlceras. Deben aplicarse con el paciente despierto, antes de que las fuerzas hidrostáticas ocasionen edema. Para controlar el edema simple suele ser suficiente aplicar 20 a 30 mmHg de presión, mientras que suelen necesitarse 30 a 40 mmHg para el control del edema moderado a grave relacionado con formación de úlceras.
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