Insuficiencia venosa crónica
La insuficiencia venosa crónica es una manifestación grave de la hipertensión venosa, que se caracteriza por una disfunción progresiva del sistema venoso en las extremidades inferiores. Esta condición se origina cuando las venas no pueden cumplir adecuadamente su función de retornar la sangre al corazón, lo que conduce a la acumulación de sangre en las venas periféricas y a un aumento de la presión venosa en las extremidades. A lo largo del tiempo, esto da lugar a una serie de cambios patológicos y clínicos en los tejidos, que incluyen edema, cambios dérmicos y, eventualmente, úlceras venosas difíciles de tratar.
Una de las etiologías más comunes de la insuficiencia venosa crónica es la tromboflebitis venosa profunda previa, una condición en la que se forma un coágulo en las venas profundas, lo que provoca daño en las válvulas venosas. Sin embargo, alrededor del 25% de los pacientes con insuficiencia venosa crónica no tienen antecedentes conocidos de trombosis venosa profunda. En estos casos, puede existir un historial de traumatismos en las piernas o intervenciones quirúrgicas previas que alteran la función venosa. La obesidad también es un factor complicante importante en el desarrollo de la insuficiencia venosa, ya que incrementa la presión en las venas de las extremidades inferiores, favoreciendo la aparición de la hipertensión venosa.
Una causa común adicional de insuficiencia venosa crónica es el reflujo venoso superficial progresivo, en el cual las válvulas de las venas superficiales no logran prevenir el regreso de sangre hacia las extremidades. Este reflujo genera un aumento de la presión en las venas superficiales y los tejidos circundantes. Existen también otras causas más raras, como la obstrucción de las venas pélvicas, que puede ser congénita o secundaria a procesos neoplásicos, o la presencia de una fístula arteriovenosa congénita o adquirida.
La patología subyacente principal de la insuficiencia venosa crónica es el mal funcionamiento de las válvulas venosas. Estas válvulas, que normalmente se abren y cierran para permitir el flujo sanguíneo hacia el corazón, se encuentran alteradas en los pacientes con insuficiencia venosa crónica. En el síndrome postrombótico, las válvulas se engrosan y cicatrizan debido a la inflamación crónica, lo que impide su cierre adecuado. En otros casos, la dilatación de las venas superficiales también contribuye a su disfunción. Como resultado, la sangre no puede ser bombeada eficientemente de vuelta hacia el corazón y se produce un fenómeno conocido como reflujo venoso, donde la sangre regresa hacia el pie, aumentando la presión venosa en las extremidades.
Este aumento de la presión venosa genera una serie de efectos patológicos. La hipertensión venosa provoca una elevada presión hidrostática en las venas subcutáneas y los tejidos circundantes, lo que favorece la salida de líquido hacia el espacio intersticial, resultando en edema crónico. Con el tiempo, este edema puede inducir cambios secundarios en la piel y los tejidos subyacentes. Uno de los primeros cambios es la esclerosis, que resulta de la fibrosis del tejido subcutáneo y la piel, seguido de una pigmentación dérmica debida a la deposición de hemosiderina, un pigmento producido por la descomposición de los glóbulos rojos. En etapas avanzadas, pueden desarrollarse úlceras venosas que son muy difíciles de curar, debido a la mala circulación sanguínea y la persistente hipertensión venosa.
El prurito o picazón en la piel puede ser un síntoma precursor de la formación de úlceras, ya que la irritación crónica de la piel facilita la aparición de heridas, que en ocasiones pueden complicarse con celulitis local. Además, la dilatación de las venas superficiales es común, lo que da lugar a la aparición de varices, que son venas visibles y dilatadas, que pueden ser dolorosas y estéticamente indeseadas.
Aunque el tratamiento quirúrgico del reflujo venoso, como la cirugía de las venas o la ablación, puede mejorar los síntomas y reducir la progresión de la enfermedad, el control del edema y de los cambios dérmicos secundarios requiere un enfoque integral y a largo plazo. La terapia de compresión es fundamental para manejar la insuficiencia venosa crónica. Las medias de compresión ayudan a reducir el edema al promover un flujo venoso adecuado y evitar la acumulación de líquido en las extremidades. Este tipo de tratamiento es generalmente necesario durante toda la vida del paciente para prevenir la recurrencia de los síntomas y la progresión de las complicaciones asociadas con la insuficiencia venosa crónica.
Manifestaciones clínicas
El edema progresivo de la pierna, especialmente en la parte inferior de la pierna, es uno de los síntomas principales de la insuficiencia venosa crónica, y se caracteriza por un aumento gradual de la hinchazón que puede volverse más pronunciada con el paso del tiempo. Este edema, en su fase inicial, tiende a ser un edema blando, conocido como edema en hoyo o pitting edema, ya que, al ejercer presión sobre la piel afectada, se puede observar una depresión temporal que persiste después de la liberación de la presión. El malestar asociado con este edema es típicamente difuso y de carácter sordo, y suele empeorar con la permanencia en posiciones verticales, como al estar de pie durante períodos prolongados. La acumulación de líquido en los tejidos subcutáneos también provoca un estiramiento de la piel, lo que se traduce en una sensación de tensión en la zona afectada.
El edema persistente y la alteración de la circulación venosa también pueden dar lugar a la aparición de dermatitis, una inflamación de la piel que a menudo es prurítica, es decir, causa picazón. Este prurito, además de ser molesto, puede predisponer a la aparición de lesiones en la piel debido a los rascados. Con el tiempo, la insuficiencia venosa crónica conduce a cambios secundarios en la piel y los tejidos subyacentes. Uno de los primeros signos visibles en los pacientes es que la piel alrededor del tobillo se torna brillante y tensa debido a la inflamación y la acumulación de líquido. Además, se observa una pigmentación de color marrón en la piel, resultado de la deposición de hemosiderina, un pigmento derivado de la degradación de los glóbulos rojos. Este proceso es un reflejo de la extravasación de sangre debido a la alta presión venosa y la incapacidad de las válvulas venosas para prevenir el retroceso sanguíneo.
Si la insuficiencia venosa crónica persiste durante un período prolongado, los tejidos subcutáneos se endurecen y se engrosan, lo que lleva a la formación de una esclerosis dérmica y subdérmica. Esta fibrosis de los tejidos no solo altera la apariencia de la piel, sino que también puede afectar la función de los vasos sanguíneos y los nervios en la zona. Como consecuencia, pueden desarrollarse complicaciones adicionales como la celulitis, que se caracteriza por una infección bacteriana de los tejidos blandos. La celulitis en pacientes con insuficiencia venosa crónica puede ser difícil de distinguir de la pigmentación marrón de la piel, que se debe a la hemosiderina. Sin embargo, la celulitis se caracteriza por un enrojecimiento y aumento de la temperatura en la zona afectada, acompañados de dolor. A diferencia de la pigmentación, la celulitis se asocia con un eritema que se blanquea temporalmente al aplicar presión sobre él, así como con una sensación dolorosa localizada.
Uno de los efectos más serios de la insuficiencia venosa crónica es la formación de úlceras venosas o úlceras de estasis venosa, que suelen desarrollarse en la región del tobillo, particularmente en la parte medial o anterior de la pierna. Estas úlceras se caracterizan por un fondo limpio y cubierto de exudado fibrinoso, y suelen ser dolorosas, además de presentar una drenaje seroso abundante. Las úlceras venosas son particularmente difíciles de tratar debido a la persistente insuficiencia venosa que limita la capacidad de curación de los tejidos. En algunos casos, la identificación de una celulitis asociada a una úlcera venosa puede ser complicada, ya que las características clínicas, como el enrojecimiento, la hinchazón y el dolor, pueden superponerse con los cambios derivados de la insuficiencia venosa crónica. Las culturas superficiales de la úlcera tienen un valor limitado, ya que no siempre reflejan la presencia de una infección bacteriana, por lo que el diagnóstico de celulitis debe basarse en la evolución clínica del paciente. La celulitis debe sospecharse especialmente si hay un aumento de la temperatura en la zona circundante a la úlcera, junto con un enrojecimiento progresivo o un aumento del dolor local.
A medida que las úlceras venosas sanan, suelen dejar una cicatriz delgada sobre un lecho fibroso. Sin embargo, estas cicatrices son frágiles y pueden desintegrarse fácilmente ante traumas menores o episodios adicionales de hinchazón en la pierna, lo que pone de manifiesto la naturaleza crónica de la insuficiencia venosa. En paralelo a estos cambios, también pueden aparecer varices, venas dilatadas y tortuosas que son típicas de la insuficiencia venosa crónica. Las varices se producen debido a la incompetencia de las venas perforantes, que son las venas que conectan las venas superficiales con las profundas. En condiciones normales, estas venas perforantes permiten que la sangre fluya en la dirección correcta, pero en la insuficiencia venosa crónica, la incompetencia de estas venas provoca un reflujo sanguíneo hacia las venas superficiales, lo que contribuye a la aparición de varices. Estas venas varicosas son visibles a través de la piel y, aunque a menudo son inofensivas, pueden causar dolor, incomodidad y complicaciones adicionales si no se tratan adecuadamente.
Exámenes complementarios
Los pacientes que presentan síndrome postrombótico o signos de insuficiencia venosa crónica deben someterse a una evaluación mediante ultrasonografía dúplex para determinar la presencia de reflujo venoso superficial y para evaluar el grado de reflujo y obstrucción en las venas profundas. Esta recomendación se basa en la necesidad de obtener un diagnóstico preciso del estado de la circulación venosa en las extremidades inferiores, ya que el ultrasonido dúplex proporciona una visualización detallada tanto del flujo sanguíneo como de la anatomía de las venas.
El síndrome postrombótico es una complicación común de la trombosis venosa profunda, que se caracteriza por daño a las válvulas venosas debido a la formación de coágulos en las venas profundas. Este daño provoca una disfunción en el sistema de válvulas venosas, lo que, con el tiempo, conduce a la aparición de insuficiencia venosa crónica. En muchos casos, los pacientes con síndrome postrombótico experimentan reflujo venoso, que es el flujo anormal de sangre en dirección contraria, lo que aumenta la presión venosa en las extremidades y contribuye a la formación de edema, úlceras y otros síntomas. La ultrasonografía dúplex permite evaluar si existe reflujo en las venas superficiales y profundas, y proporciona información sobre la extensión del daño a las válvulas venosas. Al detectar el reflujo superficial, se puede determinar si es necesario un tratamiento dirigido para reducir este fenómeno, como puede ser la ablación o la cirugía para eliminar las venas afectadas.
Además del reflujo superficial, la ultrasonografía dúplex también es fundamental para evaluar el estado de las venas profundas, en particular el grado de reflujo y obstrucción. El reflujo venoso profundo, o la obstrucción de las venas profundas, puede tener consecuencias graves al interferir con el retorno de la sangre hacia el corazón, lo que agrava la hipertensión venosa y contribuye a la progresión de los síntomas. La evaluación de la obstrucción profunda puede revelar la presencia de trombosis venosa residual o de otras condiciones, como el síndrome de la vena cava inferior, que pueden requerir un enfoque terapéutico diferente.
En el caso de los pacientes de edad avanzada o aquellos que padecen úlceras venosas, se recomienda realizar también una evaluación para detectar insuficiencia arterial concomitante, mediante la medición del índice tobillo-brazo. El índice tobillo-brazo es una prueba diagnóstica sencilla y no invasiva que compara la presión arterial medida en el tobillo con la medida en el brazo. Esta relación permite detectar signos de insuficiencia arterial, que es una condición en la que el flujo sanguíneo hacia las extremidades se ve comprometido debido a la obstrucción de las arterias. En pacientes con insuficiencia venosa crónica, la presencia de insuficiencia arterial puede complicar aún más el cuadro clínico, especialmente en aquellos con úlceras venosas, ya que la circulación arterial comprometida puede dificultar la cicatrización de las úlceras y aumentar el riesgo de infecciones y complicaciones adicionales.
Diagnóstico diferencial
El edema bilateral de las extremidades inferiores es un hallazgo común en diversas patologías sistémicas, entre las que se incluyen la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y la enfermedad hepática descompensada. En estos casos, el edema se presenta generalmente en ambas piernas, debido a una acumulación de líquido en los tejidos, que ocurre como resultado de un aumento de la presión en las venas o la disminución de la capacidad del cuerpo para manejar líquidos de manera eficiente. En la insuficiencia cardíaca, el corazón es incapaz de bombear sangre de manera efectiva, lo que provoca una congestión venosa que se traduce en edema en las extremidades inferiores. En la enfermedad renal crónica, la capacidad de los riñones para eliminar el exceso de líquidos y sodio se ve comprometida, lo que también contribuye a la retención de líquidos. De manera similar, en la enfermedad hepática descompensada, las alteraciones en la función hepática pueden alterar la síntesis de proteínas plasmáticas como la albúmina, lo que disminuye la presión oncótica en los vasos sanguíneos y favorece la fuga de líquidos hacia los tejidos intersticiales.
Además de estas condiciones sistémicas, diversos fármacos pueden inducir la aparición de edema. Medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio, los antiinflamatorios no esteroides y los tiazolidinedionas son conocidos por su capacidad para causar retención de líquidos. Estos fármacos pueden alterar la permeabilidad de los vasos sanguíneos, incrementar la retención de sodio y agua, o interferir con la función renal, lo que resulta en la acumulación de líquido en las extremidades inferiores.
Por otro lado, el edema también puede tener orígenes locales, como en el caso del linfedema, que generalmente afecta un solo miembro, aunque también puede ser bilateral en algunos casos. A diferencia de otros tipos de edema, el linfedema se caracteriza por una acumulación de líquido en los tejidos debido a una obstrucción o disfunción del sistema linfático, lo que impide que el líquido intersticial sea drenado adecuadamente. En el linfedema, la hinchazón suele involucrar los pies y las piernas, pero es importante destacar que en este caso las varices están ausentes, lo que ayuda a diferenciarlo de otras formas de edema relacionadas con problemas venosos. Además, el linfedema presenta un edema más firme, conocido como edema brawny, que se debe a la presencia de proteínas en el líquido acumulado. Sin embargo, el edema relacionado con el linfedema rara vez presenta esta discoloración brawny.
El lipedema es otro trastorno que causa edema bilateral y simétrico en las extremidades inferiores, pero que está relacionado con un trastorno del tejido adiposo. Este trastorno, que afecta casi exclusivamente a mujeres, se caracteriza por la acumulación de grasa en las piernas, lo que da lugar a un aumento de volumen en los muslos y las pantorrillas. A diferencia de otros tipos de edema, el lipedema se detiene de manera abrupta en una línea justo por encima de los tobillos, sin involucrar los pies. Aunque puede haber dolor o sensibilidad en las áreas afectadas, el lipedema no suele causar cambios en la coloración de la piel ni signos de inflamación activa.
Por otro lado, las venas varicosas primarias y las secundarias, relacionadas con el síndrome postrombótico o la obstrucción venosa, pueden ser difíciles de diferenciar en términos clínicos, ya que ambas condiciones se caracterizan por la dilatación y tortuosidad de las venas superficiales. Las venas varicosas primarias son generalmente consecuencia de una predisposición genética o de factores relacionados con el envejecimiento, mientras que las varicosidades secundarias son consecuencia de un daño previo a las venas, como el que ocurre después de una trombosis venosa profunda. La distinción entre ambas es importante para el manejo adecuado, ya que las varices secundarias a trombosis pueden estar asociadas con reflujo venoso y son más propensas a complicaciones, como úlceras venosas.
Las úlceras crónicas en las piernas, particularmente aquellas que no responden bien a los tratamientos convencionales, pueden tener diversas causas. Además de las úlceras venosas, que son las más comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica, las úlceras en las piernas también pueden estar asociadas con una variedad de otras condiciones subyacentes. Entre estas se incluyen las úlceras neuropáticas diabéticas, que son consecuencia de la pérdida de sensibilidad en las extremidades debido a la neuropatía diabética. En estos casos, las úlceras son a menudo indoloras y se desarrollan en puntos de presión, como en la planta del pie o en los dedos. En contraste, las úlceras arteriales, que son típicamente dolorosas, suelen aparecer en los bordes laterales del tobillo y se asocian con la ausencia de pulsos distales debido a la insuficiencia arterial. Las úlceras en los tobillos medios generalmente son de origen venoso, mientras que las úlceras en los tobillos laterales, junto con la falta de pulsos, sugieren una causa arterial.
Además, algunas enfermedades autoinmunes, como la vasculitis o el síndrome de Felty, pueden estar asociadas con úlceras crónicas en las extremidades, que a menudo se presentan con características inflamatorias y pueden tener una evolución rápida. La anemia falciforme, el eritema indurado (que suele ser bilateral y afecta la parte posterior de las piernas), el síndrome de Pyoderma gangrenosum y las infecciones fúngicas son otras condiciones que pueden presentar úlceras crónicas. Las infecciones bacterianas también son una causa común de úlceras en las piernas, especialmente en pacientes con circulación comprometida.
Cuando el diagnóstico de una úlcera es incierto, es útil realizar una biopsia de la lesión, particularmente en el borde (y no en la base), ya que este procedimiento puede proporcionar información clave sobre la causa subyacente de la úlcera. La biopsia puede ayudar a distinguir entre diversas patologías, incluidas enfermedades autoinmunes, infecciones y neoplasias, lo que facilita un enfoque terapéutico más específico y efectivo.
Prevención
Los cambios tisulares irreversibles y las complicaciones asociadas en las extremidades inferiores, particularmente aquellos relacionados con la insuficiencia venosa crónica, pueden ser considerablemente reducidos mediante la intervención temprana y agresiva en el manejo de la trombosis venosa profunda aguda (DVT, por sus siglas en inglés). La trombosis venosa profunda se caracteriza por la formación de coágulos en las venas profundas, lo que puede causar daño significativo a las válvulas venosas, fundamentales para el retorno adecuado de la sangre hacia el corazón. Cuando las válvulas venosas se dañan o se destruyen debido a una trombosis, se produce un fenómeno conocido como insuficiencia venosa crónica, que se traduce en la incapacidad de las venas para evitar el reflujo sanguíneo. Este reflujo aumenta la presión venosa, lo que puede provocar edema, úlceras venosas y cambios permanentes en los tejidos de las piernas.
La anticoagulación temprana y adecuada de una trombosis venosa profunda aguda tiene un impacto significativo en la reducción de estos daños. El tratamiento anticoagulante previene la expansión del trombo, limita la formación de nuevos coágulos y permite que el sistema venoso se recupere en mayor medida, reduciendo así la posibilidad de que se produzca un daño valvular severo. Cuanto más pronto se inicie el tratamiento, mayor es la probabilidad de que las válvulas venosas puedan preservarse o, al menos, evitar que sufran daños irreparables. Esto no solo mejora la circulación venosa, sino que también reduce las probabilidades de que el paciente desarrolle complicaciones a largo plazo como el síndrome postrombótico, una de las manifestaciones más graves de la insuficiencia venosa crónica.
Cuando el edema es consecuencia de la insuficiencia venosa, el uso de medias de compresión es una de las intervenciones más efectivas para prevenir complicaciones adicionales. Las medias de compresión ejercen una presión controlada sobre las extremidades inferiores, lo que ayuda a mejorar el retorno venoso, reduce el edema y previene la acumulación de líquidos en los tejidos. Este tipo de terapia es especialmente importante en pacientes con insuficiencia venosa crónica, ya que no solo alivia los síntomas como la hinchazón, sino que también previene la progresión de las úlceras venosas y otros trastornos dérmicos asociados con la hipertensión venosa. La aplicación constante de la compresión, junto con otros tratamientos de apoyo, es clave para mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir complicaciones graves que pueden requerir intervención quirúrgica o tratamiento a largo plazo.
En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa profunda iliofemoral aguda, el uso de técnicas como la trombólisis dirigida por catéter o la trombectomía mecánica no ha demostrado reducir significativamente la incidencia o la severidad del síndrome postrombótico ni la insuficiencia venosa crónica a largo plazo. La trombólisis dirigida por catéter y la trombectomía mecánica son procedimientos que buscan eliminar o fragmentar el coágulo presente en las venas profundas, con el objetivo de restablecer el flujo sanguíneo y evitar la obstrucción venosa. Si bien estos tratamientos pueden ser efectivos para resolver la trombosis aguda y mejorar la perfusión sanguínea en el corto plazo, no previenen de manera significativa el daño a las válvulas venosas ni la hipertensión venosa crónica que se desarrolla posteriormente. En otras palabras, aunque estos procedimientos puedan aliviar la trombosis de manera inmediata, no abordan las alteraciones estructurales y funcionales a largo plazo del sistema venoso, lo que sigue dejando a los pacientes en riesgo de desarrollar síndrome postrombótico y insuficiencia venosa crónica.
El síndrome postrombótico es una complicación crónica que ocurre después de una trombosis venosa profunda, caracterizada por la persistente disfunción venosa y la progresiva insuficiencia de las válvulas venosas. La incidencia de esta condición está directamente relacionada con la severidad del daño a las válvulas y la cantidad de tejido afectado por la trombosis. Por lo tanto, el manejo temprano de la trombosis, mediante anticoagulación, sigue siendo el pilar fundamental en la prevención de estos cambios irreversibles.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y la gestión de la hinchazón (edema) de las extremidades inferiores se basa en un enfoque multifacético, siendo las medias de compresión graduada una de las medidas más efectivas y utilizadas. Estas medias, que ejercen una presión entre 20 y 30 mm Hg o superior, se deben usar desde el pie hasta justo por debajo de la rodilla, y deben ser llevadas durante el día y la tarde. Su función principal es promover el retorno venoso, es decir, facilitar la circulación sanguínea de vuelta al corazón, lo cual se ve comprometido en condiciones como la insuficiencia venosa crónica. Este tipo de tratamiento es considerado una de las medidas fundamentales y, generalmente, suficiente para controlar la hinchazón y aliviar otros síntomas asociados, como el dolor y la sensación de pesadez en las piernas.
El principio detrás de las medias de compresión graduada radica en la diferencia de presión que generan a lo largo de la pierna. Estas medias ejercen una mayor presión en el tobillo, que disminuye gradualmente hacia la parte superior de la pierna, lo que ayuda a que la sangre fluya más fácilmente hacia arriba, contrarrestando la acumulación de sangre y fluidos en las venas de las extremidades inferiores. Este enfoque es particularmente efectivo en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial y en el manejo del edema, pero no está exento de contraindicaciones.
Las medias de compresión graduada no deben ser utilizadas en pacientes que presenten insuficiencia arterial, especialmente aquellos con un índice tobillo-brazo (ABI) inferior a 0.7. El ABI es una medida que compara la presión arterial en el tobillo con la presión arterial en el brazo, y un valor inferior a 0.7 indica una circulación arterial comprometida, lo cual puede verse gravemente afectado por la compresión, exacerbando problemas de circulación y aumentando el riesgo de úlceras o lesiones isquémicas. En estos casos, el uso de medias de compresión puede agravar la insuficiencia arterial y comprometer aún más el flujo sanguíneo hacia las extremidades.
Cuando el uso de medias de compresión no es suficiente para controlar la hinchazón, se deben implementar otras medidas. Una de las recomendaciones clave es evitar períodos prolongados de estar sentado o de pie de manera estática, ya que esto puede agravar la acumulación de líquidos en las piernas. La elevación intermitente de la pierna afectada también puede ser beneficiosa, ya que favorece el drenaje del exceso de líquido y mejora el retorno venoso. Dormir con las piernas elevadas por encima del nivel del corazón es otra estrategia importante, ya que esta posición facilita la circulación de regreso hacia el torso, reduciendo la presión venosa en las extremidades.
En los casos más graves, cuando estas medidas no resultan suficientes para controlar el edema, se puede recurrir a la compresión neumática de la pierna, un tratamiento que utiliza un dispositivo para aplicar presión de manera intermitente, lo cual «extrae» el fluido acumulado en los tejidos. Sin embargo, este tratamiento puede ser incómodo y doloroso para algunos pacientes, ya que la acción de «ordeñar» o «exprimir» el fluido mediante la bomba puede resultar dolorosa, especialmente en aquellos con condiciones vasculares subyacentes que ya experimentan dolor o sensibilidad en las piernas.
Por otro lado, la celulitis, una infección bacteriana de la piel que comúnmente afecta a los pacientes con insuficiencia venosa, también requiere un tratamiento adecuado. La terapia antibiótica oral es generalmente recomendada para tratar la celulitis, con medicamentos como la cefalexina o la clindamicina. La cefalexina, a una dosis de 500 mg tres veces al día, o la clindamicina, a 300 mg tres veces al día, durante una semana, son tratamientos efectivos en la mayoría de los casos. Es fundamental seguir el tratamiento completo para evitar complicaciones y la recurrencia de la infección.
El tratamiento de las úlceras venosas se basa principalmente en abordar las causas subyacentes de la patología, que son el edema y la hipertensión venosa. La curación de estas úlceras no será efectiva hasta que el edema se controle y se aplique compresión en la pierna afectada. El edema y la acumulación de líquidos en los tejidos dificultan la curación de la úlcera, mientras que la hipertensión venosa aumenta la presión dentro de las venas, lo que interfiere aún más con el proceso de curación. Por lo tanto, el tratamiento debe centrarse en reducir la presión venosa y promover el drenaje de los líquidos acumulados.
Una de las medidas fundamentales en el tratamiento de las úlceras venosas es la aplicación de compresión en la pierna. Las vendas no elásticas circunferenciales en la pierna inferior son eficaces porque mejoran la acción de bombeo de los músculos de la pantorrilla sobre el flujo sanguíneo venoso. Estas vendas ejercen presión sobre la pierna, favoreciendo el retorno de la sangre al torso y reduciendo la acumulación de líquidos. Además, el uso de botines semirrígidos con pasta de Unna o vendajes de compresión multiláminas, como los vendajes Profore, son tratamientos comunes. Estos dispositivos ayudan a mantener la compresión constante y a controlar el drenaje de la úlcera. En las primeras fases del tratamiento, la úlcera debe ser desbridada para eliminar cualquier tejido muerto o infectado, y los botines deben cambiarse cada 2 a 3 días para gestionar el drenaje. A medida que el edema disminuye, el cambio de los botines o vendajes se puede hacer con menor frecuencia, cada 5 a 7 días, hasta que la úlcera cicatrice por completo.
Si el drenaje de la úlcera es mínimo, las medias de compresión graduada hasta la rodilla, combinadas con vendajes absorbentes, son una alternativa eficaz. Estas medias ayudan a mantener la presión constante en la pierna afectada, reduciendo el edema y favoreciendo la curación. Además, el uso de pentoxifilina, un fármaco que mejora la circulación sanguínea, puede ser útil para acelerar la curación de las úlceras venosas. La pentoxifilina se administra generalmente a una dosis de 400 mg tres veces al día y se utiliza en combinación con los vendajes de compresión. Aunque no hay mucha evidencia que respalde el uso de antibióticos tópicos en ausencia de infección, si hay presencia de celulitis junto con la úlcera, se recomienda el uso de antibióticos orales.
En algunos casos, los pacientes pueden necesitar hospitalización para recibir tratamiento con reposo absoluto y elevación de las piernas. El reposo en cama y mantener las piernas elevadas es crucial para reducir la presión venosa y promover la curación de la úlcera. En cuanto al tiempo de cicatrización, la mayoría de las úlceras venosas comienzan a sanar dentro de unas semanas, pero la curación completa puede tardar de 4 a 6 meses, dependiendo de la severidad de la úlcera. Si la úlcera no cicatriza o persiste el drenaje, se debe realizar una reevaluación para asegurarse de que no haya insuficiencia arterial, osteomielitis u otras causas no venosas que estén impidiendo la curación.
Una vez que la úlcera ha cicatrizado, es fundamental el uso continuo de medias de compresión graduada a diario para prevenir la recurrencia de la úlcera. Este tratamiento debe mantenerse a largo plazo, ya que el riesgo de que la úlcera se repita es alto sin una adecuada compresión. Además, el tratamiento de la insuficiencia venosa subyacente es crucial para reducir el riesgo de recurrencia. La intervención para tratar el reflujo venoso superficial, como la escleroterapia o la cirugía para eliminar venas varicosas, ha demostrado ser eficaz para disminuir la tasa de recurrencia de las úlceras venosas.
En casos más graves, cuando hay obstrucción significativa del sistema venoso profundo, como en la estenosis de la vena ilíaca, los stents venosos pueden mejorar la circulación y, por lo tanto, acelerar la curación de las úlceras venosas. El tratamiento con stents está indicado en casos de insuficiencia venosa crónica grave, ya que puede reducir la recurrencia de las úlceras y mejorar los resultados a largo plazo.
Pronóstico
El edema, particularmente el edema de las extremidades inferiores, es una condición crónica y recurrente que se presenta comúnmente en individuos con insuficiencia venosa. La insuficiencia venosa ocurre cuando las venas no pueden transportar la sangre de manera eficiente de vuelta al corazón, lo que provoca un aumento de la presión dentro de los vasos sanguíneos y la acumulación de líquido en los tejidos circundantes. Este líquido acumulado da lugar al edema, que se caracteriza por la hinchazón de las piernas y los pies. La recurrencia del edema es un problema frecuente, especialmente si no se siguen adecuadamente las recomendaciones de tratamiento, como el uso constante de medias de compresión que proporcionen una presión de al menos 20–30 mm Hg.
El edema tiende a recurrir debido a la naturaleza crónica de la insuficiencia venosa, que, aunque puede ser controlada con el tratamiento adecuado, no se resuelve por completo sin una intervención constante. Las medias de compresión graduada, que ejercen una presión progresiva desde el tobillo hacia la parte superior de la pierna, son uno de los tratamientos más efectivos para controlar el edema. Estas medias ayudan a promover el retorno venoso, es decir, facilitan el flujo sanguíneo desde las extremidades inferiores hacia el corazón, lo que reduce la presión venosa y evita la acumulación de líquido en los tejidos. Sin embargo, este beneficio solo se logra si las medias se utilizan de manera constante, durante el día y, en algunos casos, incluso durante la noche. Si no se usan de forma consistente, la presión venosa vuelve a aumentar, lo que facilita la acumulación de líquido y la recurrencia del edema.
Una de las principales razones por las que las úlceras por insuficiencia venosa no cicatrizan adecuadamente es la falta de adherencia a los métodos de tratamiento recomendados. La compresión es un pilar fundamental en el tratamiento de las úlceras venosas, ya que favorece el retorno sanguíneo, reduce la congestión venosa y mejora la circulación, factores todos que son esenciales para la cicatrización. Cuando el tratamiento con medias de compresión no se realiza de manera consistente, los mecanismos de control de la hipertensión venosa no son efectivos, lo que impide que las úlceras cicatricen adecuadamente. Esto se debe a que, sin una compresión adecuada, la presión venosa elevada persiste en las venas, lo que interfiere con el proceso de curación y puede llevar a la aparición de nuevas úlceras o a la persistencia de las existentes.
El control continuo del edema es esencial para prevenir la recurrencia de las úlceras venosas. Una vez que la úlcera ha comenzado a sanar, la aplicación de compresión debe mantenerse para evitar que la hinchazón y la congestión venosa vuelvan a desarrollarse, lo que podría dar lugar a nuevas lesiones. La evidencia científica muestra que las tasas de recurrencia de las úlceras venosas son entre dos y veinte veces mayores en aquellos pacientes que no continúan usando medias de compresión después de la cicatrización de la úlcera. Esto se debe a que, sin la compresión adecuada, las venas de las piernas continúan siendo incapaces de devolver la sangre eficientemente hacia el corazón, lo que provoca una acumulación de sangre en las extremidades inferiores, favoreciendo nuevamente la formación de úlceras.
Es importante destacar que el tratamiento con medias de compresión no solo previene la recurrencia de las úlceras, sino que también es fundamental para evitar que el edema se agrave. Cuando se utiliza de manera consistente, la compresión graduada no solo reduce la hinchazón, sino que también mejora la función de las válvulas venosas, aliviando la presión venosa y promoviendo una circulación sanguínea más eficiente. Esto es esencial para mantener la salud venosa a largo plazo y evitar complicaciones adicionales, como la trombosis venosa profunda o la formación de úlceras adicionales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Raffetto JD et al. Why venous leg ulcers have difficulty healing: overview on pathophysiology, clinical consequences, and treatment. J Clin Med. 2020;10:29. [PMID: 33374372]
