Tromboflebitis venosa superficial
La tromboflebitis venosa superficial es una inflamación y formación de un trombo o coágulo sanguíneo en una vena superficial, generalmente en las extremidades, que puede ocurrir como resultado de diversos factores, incluidos procedimientos médicos y condiciones patológicas preexistentes. Una de las causas más comunes de tromboflebitis venosa superficial es la colocación de catéteres intravenosos en las venas superficiales del brazo, así como el uso de catéteres centrales periféricos insertados (PICC, por sus siglas en inglés) de largo plazo. Estos dispositivos son necesarios para administrar líquidos, medicamentos o nutrición parenteral, pero también pueden inducir una reacción inflamatoria local en la pared venosa, lo que conduce a la formación de trombos.
El uso de catéteres intravenosos debe ser cuidadosamente monitoreado para detectar signos de inflamación local, que incluyen enrojecimiento, dolor, calor y edema en el sitio de inserción. Si se observa alguna de estas manifestaciones, el catéter debe ser retirado para evitar complicaciones más graves. De no seguirse esta recomendación, pueden producirse complicaciones sépticas o trombóticas severas, siendo Staphylococcus aureus el patógeno más comúnmente involucrado en las infecciones asociadas. Otros organismos, incluidas algunas especies de hongos, también pueden ser responsables de estas infecciones.
Aunque la tromboflebitis venosa superficial frecuentemente se asocia con el uso de catéteres, también puede presentarse de manera espontánea, especialmente en mujeres embarazadas o en el periodo postparto, o en individuos con venas varicosas, que presentan una mayor predisposición a sufrir trastornos en la circulación venosa. Esta condición también puede surgir como resultado de un trauma, como un golpe directo en la pierna, o después de la administración intravenosa de soluciones irritantes, como ciertos medicamentos o soluciones concentradas.
Además, la tromboflebitis superficial puede ser una manifestación temprana de una condición sistémica de hipercoagulabilidad, como el cáncer abdominal, particularmente el carcinoma pancreático. En estos casos, la tromboflebitis superficial no solo puede ser un signo de la enfermedad subyacente, sino también la primera manifestación clínica de la misma. Este tipo de tromboflebitis se asocia con un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y puede ser un indicador de la presencia de un estado protrombótico.
En el contexto de la tromboflebitis superficial relacionada con un PICC, se ha observado que en aproximadamente el 20% de los casos existe una coexistencia con trombosis venosa profunda (TVP) oculta, una condición en la que los coágulos se forman en venas más profundas y no se detectan inmediatamente. Sin embargo, en el caso de tromboflebitis superficial espontánea, como la que ocurre en la vena safena, la probabilidad de encontrar trombosis venosa profunda asociada es mucho menor, alrededor del 5% de los casos. Esto sugiere que la tromboflebitis superficial asociada con un PICC puede ser un marcador más relevante de trombosis profunda oculta.
Una de las complicaciones más graves derivadas de la tromboflebitis venosa superficial es la posibilidad de una embolia pulmonar. Sin embargo, este evento es extremadamente raro y generalmente ocurre cuando la trombosis superficial progresa hacia una trombosis venosa profunda que, a su vez, puede generar un émbolo que se desplaza hacia los pulmones, causando una obstrucción de las arterias pulmonares. La embolia pulmonar es una complicación grave que pone en riesgo la vida del paciente, pero su ocurrencia en el contexto de tromboflebitis superficial aislada es infrecuente.
Manifestaciones clínicas
En la tromboflebitis superficial espontánea, la vena safena mayor es la que se ve más comúnmente afectada. Este tipo de tromboflebitis, que ocurre sin una causa clara como la inserción de un catéter intravenoso, suele manifestarse con un dolor sordo o constante en la región de la vena implicada. Los hallazgos locales incluyen endurecimiento (induración), enrojecimiento y sensibilidad a lo largo del trayecto de la vena afectada, lo que indica la presencia de una inflamación en la pared venosa. Esta inflamación puede ser localizada, involucrando solo una pequeña sección de la vena, o bien, puede extenderse a lo largo de la totalidad de la vena safena mayor y sus venas tributarias, lo que refleja un proceso inflamatorio más extenso.
En general, la reacción inflamatoria asociada con la tromboflebitis superficial espontánea tiende a disminuir en un periodo de 1 a 2 semanas, momento en el cual la inflamación suele resolverse. Sin embargo, en algunos casos, puede persistir un cordón firme a lo largo del trayecto de la vena afectada, debido a la formación de tejido fibroso residual como consecuencia de la inflamación. Este cordón puede mantenerse palpable durante un periodo mucho más largo, incluso después de que los síntomas agudos hayan remitido.
Es importante destacar que la presencia de edema en la extremidad afectada es poco común en los casos de tromboflebitis superficial espontánea, ya que la inflamación tiende a ser localizada y no suele comprometer de manera significativa el retorno venoso en las extremidades. Sin embargo, cualquier indicio de hinchazón en la pierna o el brazo debe ser evaluado de manera cuidadosa, ya que podría sugerir complicaciones asociadas.
Una preocupación importante es que la tromboflebitis superficial espontánea, aunque generalmente benigna, puede confundirse con otros procesos inflamatorios o infecciosos. Por ejemplo, la aparición de enrojecimiento e induración localizada en el sitio de una línea intravenosa reciente debe recibir atención inmediata, ya que podría ser un signo de tromboflebitis relacionada con un catéter, y podría evolucionar hacia complicaciones más graves. En estos casos, si la induración y el dolor se extienden de manera proximal a lo largo de la pierna o el brazo y se asocian con síntomas sistémicos como escalofríos y fiebre alta, se debe considerar la posibilidad de una flebitis séptica. Esta forma de flebitis implica una infección bacteriana en la pared venosa, que a menudo está causada por patógenos como Staphylococcus aureus, y requiere tratamiento urgente para prevenir la diseminación de la infección, que podría resultar en septicemia o la formación de un trombo séptico.
La flebitis séptica, una complicación mucho más grave que la tromboflebitis superficial no infecciosa, se caracteriza por una inflamación aguda de la vena asociada con la presencia de bacterias en la sangre o en los tejidos afectados, lo que puede llevar a una rápida extensión de la infección hacia otros sistemas del cuerpo, aumentando significativamente el riesgo de complicaciones. Ante la sospecha de flebitis séptica, es crucial actuar de manera rápida para iniciar un tratamiento antimicrobiano adecuado y, en algunos casos, la intervención quirúrgica para drenar el sitio infectado.
Exámenes complementarios
El ultrasonido duplex de la extremidad afectada es considerado el estándar de atención para evaluar la extensión de la tromboflebitis superficial y detectar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP). Este procedimiento no invasivo es fundamental en la práctica clínica para el diagnóstico preciso de estas condiciones, ya que permite visualizar tanto el flujo sanguíneo en las venas superficiales como las venas profundas, lo que ayuda a identificar complicaciones asociadas, como la extensión de la trombosis.
El ultrasonido duplex combina dos modalidades de imagen: la ecografía en modo B (modo de imagen bidimensional) y la Doppler, que permite evaluar el flujo sanguíneo en tiempo real. En el caso de la tromboflebitis superficial, el ultrasonido puede mostrar la presencia de trombos en las venas superficiales, observando la alteración de la imagen venosa y la interrupción del flujo sanguíneo debido al coágulo. Además, permite determinar la extensión de la trombosis, si esta se limita a una sección de la vena o si afecta una mayor parte del sistema venoso superficial.
Por otro lado, el ultrasonido duplex es especialmente útil para detectar trombosis venosa profunda, que puede ser una complicación asociada en casos de tromboflebitis superficial. Aunque la tromboflebitis superficial generalmente involucra venas más superficiales y no suele comprometer las venas profundas, se ha demostrado que en un porcentaje significativo de los casos, especialmente cuando la tromboflebitis es proximal o extensa, puede haber una trombosis venosa profunda oculta. En tales situaciones, el ultrasonido duplex permite identificar la presencia de trombos en las venas profundas, que podrían no ser evidentes a través de la simple inspección clínica.
La detección temprana de una trombosis venosa profunda es crucial porque esta condición conlleva un riesgo significativo de embolia pulmonar, una complicación grave que ocurre cuando un trombo se desprende y viaja a los pulmones, obstruyendo las arterias pulmonares. Dado que la trombosis venosa profunda puede ser asintomática o presentar síntomas leves, la evaluación mediante ultrasonido duplex se convierte en una herramienta esencial para evitar esta complicación potencialmente fatal.
Además de su capacidad para identificar trombosis venosa profunda, el ultrasonido duplex también es útil para monitorear la resolución de la tromboflebitis superficial durante el tratamiento, permitiendo a los médicos evaluar si la inflamación y el trombo se están resolviendo correctamente o si persisten signos de complicaciones, como infecciones o propagación de la trombosis.
Diagnóstico diferencial
La tromboflebitis superficial se distingue de otras condiciones inflamatorias y infecciosas por la naturaleza lineal de la lesión, que sigue el trayecto de una vena superficial, en lugar de presentar una distribución más difusa o circular, característica de algunas otras afecciones. Este patrón lineal, junto con la localización a lo largo de la vena afectada, es un elemento clave para diferenciarla de otros diagnósticos que pueden presentar síntomas clínicos similares.
Celulitis es una infección bacteriana de la piel y los tejidos subyacentes, que típicamente se presenta como una zona de enrojecimiento difuso y edema que no sigue una distribución lineal específica. La inflamación en la celulitis es más generalizada, no limitada al trayecto de una vena, y suele acompañarse de fiebre y otros signos sistémicos. A diferencia de la tromboflebitis superficial, que se restringe principalmente a las venas superficiales y puede acompañarse de un cordón firme debido al trombo, la celulitis involucra más profundamente la dermis y el tejido subcutáneo, y su tratamiento se enfoca en el control de la infección bacteriana.
Eritema nodoso es una inflamación del tejido subcutáneo, generalmente de las piernas, que se presenta como nódulos dolorosos e indurados. A diferencia de la tromboflebitis superficial, el eritema nodoso no sigue el curso de una vena y no forma un cordón palpable en la superficie. Se asocia con condiciones sistémicas, como infecciones o enfermedades autoinmunitarias, y aunque puede ser doloroso y enrojecido, no implica la presencia de trombos dentro de las venas.
Eritema indurado es un trastorno inflamatorio crónico que afecta el tejido subcutáneo y también se caracteriza por lesiones dolorosas e induradas, pero no sigue una distribución lineal ni está asociado con la inflamación de las venas superficiales. Es más común en la pierna, especialmente en personas con enfermedades metabólicas o sistémicas, y se diferencia de la tromboflebitis superficial por su localización más difusa y la falta de relación con un trombo venoso.
Paniculitis es una inflamación del tejido graso subcutáneo que, aunque puede causar nódulos dolorosos e indurados en las piernas, tampoco sigue una distribución lineal específica como ocurre en la tromboflebitis superficial. La paniculitis suele estar asociada con trastornos sistémicos como enfermedades autoinmunes, infecciones o reacciones a fármacos, y su diagnóstico generalmente se basa en biopsias de los nódulos y estudios histológicos.
Fibrositis o mialgia es una afección inflamatoria de los músculos y tejidos blandos que puede causar dolor localizado y rigidez, pero no sigue el trayecto de una vena y no forma un cordón firme, como se observa en la tromboflebitis superficial. Aunque puede presentar síntomas similares en cuanto a dolor y rigidez, la fibrositis no se caracteriza por la inflamación venosa.
Linfangitis, que es una inflamación de los vasos linfáticos, también debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. Esta condición se presenta con una línea roja a lo largo de un vaso linfático inflamado, típicamente en respuesta a una infección en la piel o tejidos blandos. A diferencia de la tromboflebitis superficial, que afecta a las venas, la linfangitis se refiere a los vasos linfáticos y, aunque ambos procesos pueden mostrar un patrón lineal, la linfangitis se caracteriza por una línea roja de infección que puede estar acompañada de signos de infección sistémica, como fiebre y malestar general.
La tromboflebitis profunda es una condición en la que un trombo se forma en las venas profundas, típicamente en las piernas. Aunque no sigue una distribución superficial ni lineal, la tromboflebitis profunda puede complicarse con trombosis en las venas superficiales en algunos casos. A diferencia de la tromboflebitis superficial, que involucra venas cercanas a la piel, la tromboflebitis profunda puede ser asintomática o presentar síntomas más generales como dolor en la extremidad, y su diagnóstico definitivo se realiza mediante estudios de imagen, como el ultrasonido duplex, para detectar trombos en las venas profundas.
Tratamiento
La tromboflebitis superficial focal y espontánea, cuando no se encuentra cerca de la unión safenofemoral, generalmente responde bien a medidas locales, como la aplicación de calor y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Estas intervenciones son eficaces para limitar la progresión de la enfermedad, aliviando tanto la inflamación como el dolor asociado. El calor local actúa como un relajante muscular, promoviendo la circulación sanguínea en la zona afectada y reduciendo la rigidez y el dolor, mientras que los AINEs tienen un efecto antiinflamatorio que ayuda a controlar la inflamación y a mejorar el bienestar del paciente.
Sin embargo, en casos de tromboflebitis superficial que afecta a la vena safena y que presenta una extensión mayor a 5 centímetros, especialmente si involucra las venas safenas, se recomienda una profilaxis con anticoagulantes orales, como el fondaparinux o el rivaroxabán. Estos medicamentos anticoagulantes actúan previniendo la formación de nuevos coágulos y limitando la extensión de la trombosis en la venas superficiales. La administración de anticoagulantes en dosis profilácticas es especialmente importante en situaciones donde el trombo mide 5 centímetros o más, ya que este tamaño implica un mayor riesgo de complicaciones, como la migración del trombo hacia el sistema venoso profundo o la aparición de trombosis venosa profunda (TVP), que conlleva un riesgo significativo de embolia pulmonar.
En situaciones donde la tromboflebitis superficial progresa rápidamente o existe la preocupación de que el trombo pueda extenderse al sistema venoso profundo, se recomienda un tratamiento con anticoagulación completa, lo que implica el uso de dosis terapéuticas de anticoagulantes. La anticoagulación completa también es indicada en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso (VTE, por sus siglas en inglés), presencia de malignidad activa o trombofilia conocida, condiciones que aumentan el riesgo de formación de coágulos y complicaciones tromboembólicas.
El tratamiento estándar de la tromboflebitis superficial dura típicamente 6 semanas, durante las cuales se monitorea la respuesta al tratamiento y la evolución de la condición. Si la tromboflebitis superficial en las extremidades inferiores es menor a 5 centímetros pero el paciente presenta factores de riesgo adicionales, como hospitalización, inmovilización o cirugía reciente, la anticoagulación profiláctica puede retrasarse. Sin embargo, si se observa una extensión del trombo en una ecografía de control realizada entre los 7 y 10 días posteriores al inicio del tratamiento, puede ser necesario iniciar anticoagulación profiláctica o terapéutica.
En algunos casos, si la induración es extensa o si la tromboflebitis avanza hacia la unión safenofemoral en las piernas o hacia la unión cefaloaxilar en los brazos, a pesar de la anticoagulación, puede ser necesario realizar una ligadura y división de la vena en la unión entre las venas superficiales y profundas. Este procedimiento quirúrgico busca evitar que el trombo se propague al sistema venoso profundo y previene complicaciones graves como la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar. La intervención quirúrgica puede ser indicada cuando los métodos conservadores, incluidos los anticoagulantes, no son suficientes para detener la progresión de la trombosis.
En los casos más graves, como la tromboflebitis superficial séptica, la condición se caracteriza por un absceso intravascular, lo que requiere tratamiento urgente para evitar la diseminación de la infección. El tratamiento inicial incluye heparina o fondaparinux para limitar la formación de más trombos, así como la eliminación del catéter causante en casos de tromboflebitis relacionada con dispositivos intravenosos. La terapia antibiótica debe incluir un antibiótico de amplio espectro como la vancomicina (15 mg/kg intravenosos cada 12 horas) y ceftriaxona (1 g intravenosos cada 24 horas). Si los cultivos sanguíneos resultan positivos, la terapia antibiótica debe continuarse entre 7 y 10 días, o entre 4 y 6 semanas si se sospecha o no se puede excluir la endocarditis como complicación.
En algunos casos, si la tromboflebitis superficial séptica no responde adecuadamente al tratamiento médico, puede ser necesario realizar una excisión quirúrgica de la vena afectada para controlar la infección y evitar su propagación a otras partes del cuerpo. La decisión de proceder con una intervención quirúrgica dependerá de la gravedad de la infección, la respuesta al tratamiento conservador y el riesgo de complicaciones sistémicas.
Pronóstico
La tromboflebitis espontánea generalmente tiene un curso benigno y breve. En la mayoría de los casos, la inflamación de las venas superficiales, aunque dolorosa, tiende a resolverse en un plazo relativamente corto, generalmente de 1 a 2 semanas, sin complicaciones graves. Este tipo de tromboflebitis se asocia a menudo con factores locales, como la irritación de las paredes venosas por pequeños traumatismos o infecciones leves, y en ausencia de condiciones subyacentes graves, los pacientes suelen experimentar una recuperación completa y rápida. Sin embargo, es crucial que los pacientes sean monitoreados para asegurarse de que no se desarrollen complicaciones más serias, como la trombosis venosa profunda o la infección del sitio afectado.
En los casos de tromboflebitis secundaria a venas varicosas, la situación puede ser más compleja. Las venas varicosas son una manifestación de insuficiencia venosa crónica, donde el flujo sanguíneo en las venas de las extremidades inferiores se ve alterado debido a un defecto en las válvulas venosas que impide el retorno sanguíneo adecuado al corazón. Esta alteración provoca una presión venosa elevada, lo que a su vez contribuye a la dilatación y deformación de las venas, haciendo que estas sean más propensas a inflamarse y formar trombos. En estos casos, la tromboflebitis superficial puede ser recurrente, ya que la corrección del problema subyacente, es decir, el reflujo venoso y la presencia de varices, no se aborda de manera adecuada.
El tratamiento definitivo de la tromboflebitis asociada con varices generalmente requiere una intervención quirúrgica o endovenosa para corregir el reflujo venoso y eliminar las varices. Si no se lleva a cabo una corrección de este trastorno subyacente, las recurrencias son comunes, ya que el ambiente venoso alterado sigue predisponiendo a la formación de trombos en las venas superficiales. A través de técnicas quirúrgicas o mínimamente invasivas, como la extirpación de las venas varicosas o el tratamiento con láser o radiofrecuencia para sellar las venas afectadas, se puede mejorar significativamente la circulación venosa y reducir la incidencia de episodios repetidos de tromboflebitis.
Por otro lado, la tromboflebitis séptica representa una forma mucho más grave y peligrosa de esta condición, con una mortalidad significativamente más alta. La tromboflebitis séptica ocurre cuando una infección bacteriana, comúnmente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus y a veces por hongos, invade el trombo en la vena superficial, convirtiéndose en un absceso intravascular. Esta forma de tromboflebitis es potencialmente letal, ya que la infección puede diseminarse a través del torrente sanguíneo, causando bacteriemia, sepsis e incluso daño a otros órganos. En estos casos, la mortalidad puede alcanzar el 20% o más, especialmente si no se inicia un tratamiento adecuado de manera temprana. El tratamiento de la tromboflebitis séptica requiere un enfoque agresivo que incluye anticoagulación para evitar la propagación del trombo, así como antibióticos de amplio espectro, y en algunos casos, cirugía para eliminar el catéter o el foco infeccioso subyacente.
Es importante señalar que, si la tromboflebitis séptica es localizada y no se disemina, el pronóstico es mucho más favorable. Con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, que incluye la administración de antibióticos y la eliminación del foco infeccioso, la mortalidad se reduce considerablemente y el paciente puede esperar una recuperación completa. Sin embargo, si la infección se disemina o si el paciente no recibe tratamiento oportuno, las complicaciones pueden ser graves y poner en riesgo la vida del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Duffett L et al. Treatment of superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2019;119:479. [PMID: 30716777]
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