Los efectos secundarios de los antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, son ampliamente documentados y comprenden una variedad de manifestaciones que pueden afectar diversos sistemas del organismo. Estos efectos adversos se deben principalmente a la acción de estos fármacos sobre diversos receptores en el cuerpo, como los receptores dopaminérgicos y muscarínicos, lo que lleva a la aparición de efectos secundarios anticolinérgicos y autónomos.
Uno de los efectos secundarios más comunes relacionados con la acción anticolinérgica es la sequedad de boca, que puede causar molestias significativas en los pacientes. Este síntoma, a su vez, puede inducir la ingesta de líquidos calóricos, lo que podría contribuir al aumento de peso y, en algunos casos, a la hiponatremia. La alteración en la función de las glándulas salivales es un reflejo de la reducción en la actividad colinérgica, que también puede dar lugar a otros efectos, como visión borrosa para objetos cercanos debido a la incapacidad para enfocar adecuadamente. Además, la retención urinaria es un efecto secundario particularmente significativo en los hombres mayores con próstata agrandada, lo que puede resultar en molestias urinarias graves.
La motilidad gástrica también se ve alterada en algunos pacientes tratados con antipsicóticos, con efectos como vaciamiento gástrico retardado y reflujo esofágico, los cuales son efectos secundarios comunes. De igual manera, pueden desarrollarse trastornos más graves como el íleo y delirio, condiciones que a menudo requieren un tratamiento inmediato debido a su potencial para comprometer la salud general del paciente. En pacientes con ángulos estrechos en la cámara anterior del ojo, el uso de estos medicamentos puede precipitar un glaucoma agudo, una condición oftalmológica que requiere intervención urgente.
En cuanto a los efectos sobre el sistema autónomo, la hipotensión ortostática es una manifestación clínica frecuente. Este efecto se traduce en una disminución de la presión arterial cuando el paciente se pone de pie, lo que puede ocasionar mareos o desmayos. Además, la disfunción sexual es otro efecto adverso que afecta a muchos pacientes tratados con antipsicóticos. Los problemas relacionados con la erección, la eyaculación, incluyendo la eyaculación retrógrada, y el orgasmo, son especialmente prevalentes en los hombres (alrededor del 50% de los casos), mientras que las mujeres también experimentan alteraciones sexuales, con cerca del 30% de ellas reportando dificultades. El retraso en la consecución del orgasmo es una de las razones más comunes de incumplimiento con el tratamiento.
El monitoreo electrocardiográfico de los pacientes que utilizan antipsicóticos es importante, ya que los cambios electrocardiográficos son frecuentes. Aunque las arritmias clínicamente significativas son poco comunes, se ha observado que las alteraciones como la disminución de la amplitud de la onda T, la aparición de ondas U prominentes, la depresión del segmento ST y la prolongación del intervalo QT son frecuentes. La prolongación del QTc es especialmente relevante, ya que se ha relacionado con un mayor riesgo de arritmias graves, como torsades de pointes, particularmente en pacientes críticos que reciben dosis altas de haloperidol intravenoso (usualmente superiores a 30 mg en 24 horas). La administración de ziprasidona también puede inducir la prolongación del QTc, lo que requiere un electrocardiograma previo en pacientes con riesgo de secuelas cardíacas, incluidos aquellos que toman otros medicamentos que también pueden prolongar este intervalo.
Por otro lado, los antipsicóticos atípicos, como la clozapina y la olanzapina, se asocian con un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, hiperlipidemia y aumento de peso. Estos efectos metabólicos pueden tener implicaciones a largo plazo en la salud del paciente, y es fundamental realizar un seguimiento regular de la glucosa en sangre, los lípidos y el peso corporal antes de iniciar el tratamiento y de manera periódica durante el mismo. En algunos casos, la adición de metformina a la olanzapina ha demostrado mejorar el aumento de peso inducido por el fármaco en pacientes con esquizofrenia de primer episodio sin tratamiento previo. Las irregularidades menstruales y la lactancia también son efectos secundarios comunes asociados con estos medicamentos.
En cuanto a la función reproductiva, tanto los antipsicóticos como los antidepresivos pueden inhibir la motilidad espermática, lo que podría dificultar la concepción en algunos pacientes. Además, aunque raramente, se pueden observar efectos graves como la depresión de la médula ósea y la ictericia colestática, que son reacciones de hipersensibilidad que suelen manifestarse dentro de los primeros dos meses de tratamiento y que generalmente se resuelven tras la suspensión del fármaco. En caso de reacciones alérgicas graves, se recomienda cambiar a un medicamento de otro grupo farmacológico, ya que puede haber sensibilidad cruzada entre los diferentes fármacos fenotiazínicos.
Efectos secundarios de la Clozapina
Clozapine es un antipsicótico atípico que se utiliza principalmente en el tratamiento de la esquizofrenia resistente a otros fármacos. Sin embargo, está asociado con un riesgo significativo de efectos secundarios graves, lo que requiere un monitoreo estrecho y una evaluación cuidadosa antes y durante su uso.
Uno de los riesgos más graves asociados con el uso de clozapina es la agranulocitosis, una condición en la que el número de glóbulos blancos, en particular los neutrófilos, se reduce drásticamente. Esto deja al paciente vulnerable a infecciones graves. Se ha reportado que la tasa de agranulocitosis asociada a clozapina es del 1.6%, y el riesgo es aún mayor en individuos de ascendencia judía ashkenazi. Debido a este riesgo, se requiere un monitoreo constante mediante hemogramas semanales durante los primeros seis meses de tratamiento, y luego cada dos semanas durante el tratamiento continuado. Antes de iniciar el tratamiento con clozapina, algunos expertos recomiendan realizar pruebas genéticas para identificar el alelo HLADQB1, que está asociado con un riesgo 2.5 veces mayor de agranulocitosis.
Además, la clozapina está asociada con miocarditis fatal en algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedades cardíacas graves, por lo que está contraindicada en estos casos. También presenta un efecto proconvulsivo, ya que reduce el umbral de convulsiones, lo que implica que el paciente puede ser más susceptible a crisis convulsivas.
Los efectos secundarios adicionales son diversos e incluyen sedación significativa, estreñimiento severo, hipotensión, aumento de los niveles bioquímicos hepáticos, hipersalivación, arresto respiratorio, aumento de peso, y alteraciones tanto en el electrocardiograma como en el electroencefalograma. El íleo adinámico, una forma rara de obstrucción intestinal que puede ser fatal, también se ha relacionado con la clozapina. Los pacientes deben ser vigilados de cerca para detectar signos de estreñimiento y deben recibir tratamiento rápidamente si se desarrollan complicaciones.
En cuanto a otros antipsicóticos típicos, como la clorpromazina, el uso de dosis altas se ha asociado con fotosensibilidad, retinopatía e hiperpigmentación, efectos que requieren monitoreo ocular periódico en pacientes que toman el medicamento a largo plazo.
Síndrome neuroléptico maligno
Uno de los efectos más peligrosos de los antipsicóticos, aunque poco común, es el síndrome neuroléptico maligno (SNM). Este síndrome es una condición grave, parecida a la catatonia, que se manifiesta con signos extrapiramidales, alteraciones en la presión arterial, alteración del estado de conciencia y hipertermia. Se caracteriza por rigidez muscular, movimientos involuntarios, confusión, disartria (dificultad para hablar) y disfagia (dificultad para tragar), acompañados de palidez, inestabilidad cardiovascular, fiebre, congestión pulmonar y sudoración excesiva, lo que puede llevar al estupor, coma e incluso la muerte. El SNM generalmente se desarrolla dentro de las primeras dos semanas de tratamiento con antipsicóticos, aunque en algunos casos puede ocurrir con dosis bajas del medicamento, especialmente en la administración intramuscular, que es un factor de riesgo conocido. Se ha sugerido que el síndrome puede ser causado por una combinación de factores, como el mal control de la dosificación del medicamento, trastornos afectivos, niveles bajos de hierro en sangre, deshidratación e hipersensibilidad de los sitios de los receptores de dopamina.
El tratamiento del SNM incluye el control de la fiebre y el soporte de líquidos. En algunos casos, los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina (2.5–10 mg tres veces al día) y amantadina (100–200 mg dos veces al día), han mostrado eficacia. Además, el dantroleno, un relajante muscular utilizado en forma intravenosa (50 mg según sea necesario, sin superar los 10 mg/kg/día por riesgo de hepatotoxicidad), también se usa para aliviar la rigidez muscular. Sin embargo, aún existe controversia sobre la eficacia de estos agentes y el uso de bloqueadores de canales de calcio y benzodiacepinas en el tratamiento del SNM. En casos resistentes, se ha utilizado la electroconvulsoterapia (ECT) con éxito.
Cabe señalar que la clozapina, a pesar de los riesgos asociados, se ha utilizado con relativo éxito en pacientes que han experimentado SNM como resultado de otros antipsicóticos, mostrando su efectividad en estos casos con un manejo adecuado.
Acatisia
La acatisia es el síntoma extrapiramidal más común, afectando aproximadamente al 20% de los pacientes tratados con antipsicóticos. Generalmente, ocurre al inicio del tratamiento, aunque puede persistir incluso después de la suspensión del fármaco. La acatisia a menudo se confunde con ansiedad o con una exacerbación de la psicosis debido a la naturaleza de sus síntomas. Se caracteriza por un deseo subjetivo de moverse constantemente, seguido por una incapacidad para permanecer sentado o de pie quieto, lo que conduce a la necesidad de caminar de un lado a otro. Este trastorno puede generar sentimientos intensos de frustración y desesperación, y en algunos casos, aumentar el riesgo de suicidio o provocar sensaciones de miedo, rabia, terror o angustia sexual. La insomnio es otro síntoma comúnmente asociado.
Es fundamental educar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios antes de iniciar el tratamiento, para que puedan distinguirlos de signos de un empeoramiento de la enfermedad. Esto puede ayudar a evitar malentendidos y a reducir la angustia del paciente. En todos los casos de acatisia, se debe reevaluar la dosificación del medicamento o incluso considerar el cambio del tipo de antipsicótico. Además, se debe indagar sobre el hábito de fumar, ya que en mujeres fumadoras se ha observado una mayor incidencia de acatisia.
El tratamiento inicial generalmente incluye el uso de benzodiacepinas, como el clonazepam (0.5–1 mg tres veces al día), que ayuda a controlar los síntomas. En algunos casos resistentes, se pueden utilizar otros medicamentos como propranolol (30–80 mg al día), diazepam (5 mg tres veces al día) o amantadina (100 mg tres veces al día). Los medicamentos antiparkinsonianos, como el trihexifenidilo (2–5 mg tres veces al día), pueden ser útiles, pero en general no se emplean como primera línea de tratamiento.
Distonias agudas
Las distonías agudas suelen manifestarse al principio del tratamiento, aunque también pueden aparecer tardíamente en pacientes que han estado recibiendo antipsicóticos durante varios años. En particular, se ha observado que los hombres jóvenes, con antecedentes de reacciones distónicas graves en las primeras etapas del tratamiento y trastornos del estado de ánimo, son más propensos a desarrollar distonías tardías. Las distonías agudas se caracterizan por espasmos musculares extraños que afectan la cabeza, el cuello y la lengua, y en ocasiones los músculos de la espalda, los brazos o las piernas. Algunos de los síntomas más comunes incluyen tortícolis, crisis oculogíricas (movimientos involuntarios de los ojos), dificultades para tragar o masticar, y espasmos de la musculatura masticatoria. La laringoespasmo es particularmente peligroso, ya que puede comprometer las vías respiratorias.
En el tratamiento de las distonías agudas, el difenhidramina (50 mg por vía intramuscular) es eficaz para aliviar la crisis aguda. Posteriormente, se administra benztropina mesilato (2 mg dos veces al día por vía oral) durante varias semanas, con una disminución gradual de la dosis después de que los síntomas mejoren.
A pesar de la gravedad de las distonías agudas y la acatisia, la mayoría de los síntomas extrapiramidales no requieren el uso a largo plazo de medicamentos antiparkinsonianos. Es importante un manejo adecuado y la adaptación de los tratamientos a las necesidades individuales del paciente para evitar complicaciones a largo plazo.
Parkinsonismo inducido
El parkinsonismo inducido por medicamentos es un efecto secundario que imita el parkinsonismo idiopático (la enfermedad de Parkinson) en su presentación clínica, pero tiene la característica de ser reversible. A diferencia de otras reacciones extrapiramidales que suelen aparecer más temprano en el tratamiento, el parkinsonismo inducido por fármacos generalmente ocurre más tarde, a menudo después de semanas o meses de uso de antipsicóticos. En algunos casos, incluso puede desarrollarse después de la retirada del medicamento antipsicótico.
Este trastorno incluye signos típicos como apatía, reducción de los movimientos faciales y de los brazos (acinesia, que puede simular depresión), marcha festinante (caracterizada por pasos cortos y rápidos), rigidez muscular, pérdida de los reflejos posturales y temblor tipo «píldora rodante» (un movimiento involuntario de la mano que imita el acto de hacer rodar una pastilla entre los dedos). La similitud con la enfermedad de Parkinson puede dificultar su diagnóstico diferencial, pero es importante recordar que el parkinsonismo inducido por medicamentos es reversible con la interrupción o ajuste de la medicación antipsicótica.
Los pacientes con SIDA son particularmente vulnerables a los efectos secundarios extrapiramidales debido a la fragilidad de su sistema nervioso central y la posibilidad de interacciones medicamentosas complicadas. En pacientes con este tipo de comorbilidades, los antipsicóticos de alta potencia tienden a requerir el uso de medicamentos antiparkinsonianospara aliviar los síntomas extrapiramidales, como la rigidez y los temblores. Estos medicamentos suelen proporcionar un alivio inmediato cuando se administran en dosis similares a las mencionadas anteriormente (como el trihexifenidilo o la benztropina).
Además de la medicación antiparkinsoniana, es crucial reducir la dosis del antipsicótico para evitar la perpetuación de los efectos secundarios. Tras un periodo de 4 a 6 semanas, en muchos casos, los medicamentos antiparkinsonianos pueden suspenderse sin que se presenten síntomas recurrentes, ya que la condición generalmente es reversible.
En casos donde se presentan síntomas extrapiramidales, como en el parkinsonismo inducido por medicamentos, amantadina (100-400 mg al día por vía oral) puede ser una alternativa eficaz a los medicamentos antiparkinsonianos tradicionales. La amantadina es un fármaco que actúa como un agonista dopaminérgico, ayudando a mejorar la motilidad y reduciendo la rigidez muscular sin los efectos secundarios significativos asociados con algunos otros antiparkinsonianos.
Otra forma grave de reacción extrapiramidal inducida por antipsicóticos es la catatonia inducida por antipsicóticos, que comparte características con el estupor catatónico, como rigidez, babeo, incontinencia urinaria y movimientos de rueda dentada (rigidez muscular con resistencia al movimiento pasivo de las extremidades). Esta condición suele responder lentamente a la retirada del medicamento antipsicótico culpable y al uso de agentes antiparkinsonianos, como la benztropina o el trihexifenidilo. Sin embargo, es fundamental abordar rápidamente los síntomas y garantizar que el paciente reciba un tratamiento adecuado para evitar complicaciones adicionales.
Discinesia tardía
La discinesia tardía es un síndrome caracterizado por movimientos anormales, involuntarios y estereotipados que afectan principalmente la cara, la boca, la lengua, el tronco y las extremidades. Este trastorno puede desarrollarse tras meses o, más comúnmente, años de tratamiento con agentes antipsicóticos. Se estima que entre el 20% y el 35% de los pacientesque reciben tratamiento antipsicótico a largo plazo desarrollarán discinesia tardía.
Los factores predisponentes para desarrollar esta condición incluyen edad avanzada, años prolongados de tratamiento, consumo de cigarrillos y diabetes mellitus. A pesar de la presencia de estos factores de riesgo, no existen diferencias claras entre los antipsicóticos convencionales y atípicos en cuanto al desarrollo de discinesia tardía. Aunque los antipsicóticos atípicos parecen ofrecer un menor riesgo en comparación con los típicos, los efectos a largo plazo aún no han sido completamente estudiados. Sin embargo, el clozapina se destaca porque, a diferencia de otros antipsicóticos, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la discinesia tardía inducida por otros antipsicóticos.
Las primeras manifestaciones de la discinesia tardía suelen incluir movimientos finos y ondulantes de la lengua en reposo, dificultad para sacar la lengua, tics faciales, aumento de la frecuencia del parpadeo y movimientos de la mandíbula de reciente aparición. Con el tiempo, los síntomas pueden progresar a movimientos buco-linguo-masticatorios (movimientos involuntarios de la boca, lengua y músculos masticatorios), como golpeteo de labios, masticación involuntaria, apertura y cierre de la boca, alteración del reflejo nauseoso, inflado de las mejillas, habla alterada, dificultad respiratoria o movimientos coreoatetósicos en las extremidades (que son más comunes en pacientes jóvenes).
Es importante destacar que los síntomas no empeoran necesariamente si se continúan administrando los antipsicóticos, lo que hace que la discinesia tardía sea distinta de otros trastornos de movimientos inducidos por fármacos. Además, las disquinesias no ocurren durante el sueño y, a menudo, pueden ser suprimidas voluntariamente durante períodos breves. Sin embargo, el estrés y los movimientos en otras partes del cuerpo pueden empeorar la condición.
Los primeros signos de discinesia tardía deben diferenciarse de otros síntomas similares producidos por prótesis dentales mal ajustadas o los efectos secundarios reversibles de medicamentos no antipsicóticos, como levodopa, antidepresivos tricíclicos, medicamentos antiparkinsonianos, anticonvulsivos y antihistamínicos. Además, otras condiciones neurológicas, como la corea de Huntington, pueden ser diferenciadas mediante la historia clínica y el examen físico.
Prevención de los efectos secundarios
La prevención de los efectos secundarios debe ser una prioridad central en el tratamiento con antipsicóticos, especialmente porque estos medicamentos, aunque efectivos para el control de los síntomas psicóticos, pueden inducir una serie de efectos adversos graves y a menudo irreversibles. La estrategia ideal es utilizar la menor cantidad posible de medicamento antipsicótico que sea necesaria para mejorar los síntomas psicóticos. Este enfoque tiene como objetivo reducir tanto el riesgo de efectos secundarios como la carga del tratamiento para el paciente, promoviendo un balance adecuado entre eficacia clínica y seguridad.
En el caso de que se presenten manifestaciones tempranas de discinesias (movimientos involuntarios anormales), es fundamental considerar la discontinuación gradual de los medicamentos antipsicóticos, siempre que sea clínicamente factible. La interrupción de estos fármacos en las primeras fases de la discinesia puede prevenir la progresión de los síntomas y permitir una recuperación más rápida. Es importante, sin embargo, no interrumpir el tratamiento de manera abrupta sin una evaluación cuidadosa, ya que la recaída de los síntomas psicóticos podría ser un riesgo. Una vez que los síntomas psicóticos se reemergen, se debe retomar el tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos, aumentando gradualmente la dosis hasta que se logre una mejora clínica adecuada. Este enfoque escalonado permite controlar los síntomas psicóticos mientras se minimizan los riesgos de efectos secundarios graves.
El clozapina y la olanzapina son dos antipsicóticos atípicos que parecen tener un menor riesgo de recurrencia de discinesia tardía, lo que los convierte en opciones preferibles para pacientes que han experimentado efectos secundarios relacionados con otros fármacos antipsicóticos. Sin embargo, el uso de estos medicamentos debe ser cuidadosamente monitoreado, ya que también pueden generar efectos adversos.
El uso de medicación adjunta como benzodiacepinas o litio puede ser útil tanto de manera directa como indirecta. Estas sustancias pueden ayudar a controlar los síntomas psicóticos con una baja dosificación de antipsicóticos, reduciendo así el riesgo de efectos secundarios asociados con dosis altas de estos fármacos. Las benzodiacepinas, por ejemplo, tienen efectos ansiolíticos y sedantes que pueden complementar la acción de los antipsicóticos, permitiendo reducir su dosis sin comprometer el control de los síntomas psicóticos.
Si la discinesia tardía vuelve a aparecer y se hace necesario continuar con la medicación antipsicótica para controlar los síntomas psicóticos, es esencial obtener un consentimiento informado del paciente. Este consentimiento debe explicar claramente los riesgos asociados con el tratamiento, incluidos los posibles efectos secundarios a largo plazo, y debe permitir que el paciente tome decisiones basadas en un entendimiento completo de su situación clínica.
En cuanto a los tratamientos para la discinesia tardía, los inhibidores del transportador de monoaminas vesiculares 2 (VMAT2), como valbenazina y deutetetrabenazina, han demostrado ser efectivos en el tratamiento de los efectos secundarios discinéticos. Estos medicamentos son considerados el tratamiento de elección para la discinesia tardía. Otros tratamientos que han mostrado cierta utilidad incluyen amantadina, vitamina B6, vitamina E y propranolol, aunque su eficacia varía entre los pacientes y en comparación con los inhibidores de VMAT2.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Jauhar S et al. Schizophrenia. Lancet. 2022;399:473. [PMID: 35093231]
