La implantación ectópica es un fenómeno que ocurre en aproximadamente el 2% de los embarazos del primer trimestre. En su mayoría, estas gestaciones ectópicas, alrededor del 98%, se desarrollan dentro de las trompas de Falopio. Sin embargo, existen otros sitios menos comunes donde la implantación ectópica puede ocurrir, como el peritoneo o los órganos abdominales, el ovario o incluso el cérvix. Estos embarazos ectópicos son clínicamente significativos porque el desarrollo de un embrión fuera del útero puede tener serias consecuencias para la salud de la madre, que incluyen hemorragias internas, ruptura de los órganos involucrados, y potencialmente la muerte si no se diagnostica y trata a tiempo.
La implantación ectópica se produce cuando el óvulo fertilizado no logra llegar al útero, que es su lugar natural de desarrollo. Este trastorno se asocia a una variedad de condiciones que interfieren con el transporte del óvulo hacia el útero, lo que impide que se implante correctamente en la cavidad uterina. Entre las condiciones que favorecen el riesgo de embarazo ectópico se encuentran antecedentes de infertilidad, infecciones pélvicas, como la enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis perforada y cirugías tubáricas previas. En particular, las infecciones pélvicas pueden causar adherencias y cicatrices en las trompas de Falopio, lo que dificulta o impide el paso del óvulo fertilizado hacia el útero, aumentando la probabilidad de una implantación ectópica.
Además, las anomalías estructurales o funcionales en las trompas de Falopio, como las que resultan de cirugías previas o de infecciones, son factores de riesgo importantes. El daño en las trompas puede alterar la capacidad de los cilios, que son las estructuras responsables de mover el óvulo hacia el útero. La presencia de tejido cicatricial o adherencias en las trompas reduce aún más esta función de transporte, lo que aumenta la posibilidad de que el óvulo fertilizado se implante en una ubicación incorrecta, como la trompa misma.
Existen también casos raros de embarazo heterotópico, una situación en la que coexisten un embarazo intrauterino y uno ectópico, ambos procedentes de diferentes embriones. Esta condición, aunque infrecuente, puede ser aún más peligrosa, ya que puede llevar a complicaciones más graves debido a los riesgos de hemorragia masiva tanto en el útero como en el sitio ectópico.
La detección tardía o no diagnosticada de un embarazo ectópico es una de las causas más comunes de muerte materna durante el primer trimestre de embarazo. Esto se debe a que la evolución del embarazo ectópico puede ser asintomática al principio o presentar síntomas que se confunden con otras afecciones menos graves, lo que retrasa el diagnóstico. Una vez que el embarazo ectópico progresa, puede causar rupturas en los órganos afectados y hemorragias internas, que son potencialmente fatales si no se interviene con rapidez.
El diagnóstico temprano y la intervención médica o quirúrgica oportuna son fundamentales para prevenir consecuencias graves, ya que el tratamiento adecuado de un embarazo ectópico depende de la localización y la gravedad de la condición. En algunos casos, puede ser suficiente un tratamiento médico con metotrexato para detener el crecimiento del embrión, mientras que en otros casos se requiere una intervención quirúrgica para remover el embarazo ectópico y preservar la salud de la madre.
Manifestaciones clínicas
El dolor severo en el cuadrante inferior del abdomen es un síntoma común que se presenta en muchos casos de embarazo ectópico. Este dolor, que se manifiesta de manera repentina, es descrito típicamente como punzante e intermitente, con una intensidad considerable. Una característica importante del dolor es que no irradia hacia otras áreas del cuerpo, sino que permanece localizado en la región pélvica, generalmente en el lado donde se encuentra el embarazo ectópico. A menudo, el dolor se presenta de forma aguda y puede ser tan intenso que interfiere con las actividades diarias de la persona. En algunos casos, se puede asociar con dolor en la espalda, especialmente durante los episodios de dolor abdominal, lo que puede dificultar la identificación del origen exacto del malestar.
El shock es una complicación grave que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos de embarazo ectópico. Este shock generalmente se presenta tras un examen pélvico, que puede provocar la ruptura de la trompa de Falopio o el sangrado interno, lo que lleva a una pérdida significativa de sangre y a una disminución del volumen sanguíneo circulante. El shock puede manifestarse como una caída en la presión arterial, pulso acelerado, piel fría y húmeda, y confusión mental. Esta es una situación crítica que requiere intervención médica inmediata para evitar consecuencias fatales.
Un hallazgo frecuente en las pacientes con embarazo ectópico es un historial de menstruación anormal. Al menos dos tercios de las mujeres afectadas por esta condición reportan alteraciones en sus ciclos menstruales previos, como retrasos o sangrados irregulares. Estas irregularidades pueden ser uno de los indicios tempranos que sugieren la posibilidad de un embarazo ectópico. Además, muchas de estas mujeres tienen antecedentes de infertilidad, lo que constituye un factor de riesgo adicional para el desarrollo de un embarazo fuera del útero.
En el embarazo ectópico, la sangre puede filtrarse de la ampolla tubárica (la parte más ancha de la trompa de Falopio) a lo largo de varios días. Este sangrado puede ser pequeño al principio, pero con el tiempo puede acumularse en el peritoneo, la cavidad que recubre los órganos abdominales. La cantidad de sangre que se acumula puede ser considerable y, si no se trata, puede generar un riesgo de hemorragia masiva. La presencia de sangre en el peritoneo puede causar irritación en la cavidad abdominal y provocar dolor, distensión abdominal y otros síntomas asociados.
Uno de los síntomas adicionales más comunes en el embarazo ectópico es el manchado vaginal persistente. Aunque no se trata de un sangrado abundante, las mujeres afectadas a menudo informan de un sangrado vaginal leve pero constante, que puede durar varios días. Este manchado es un signo de que el embarazo no está progresando adecuadamente y que podría estar ocurriendo una hemorragia interna.
En algunos casos, al realizar un examen físico, se puede palpar una masa en la pelvis, lo que puede indicar la presencia de un embarazo ectópico o de sangre acumulada en el abdomen. Esta masa generalmente se localiza en el lado de la trompa afectada y, en casos avanzados, puede estar acompañada de distensión abdominal, un síntoma asociado a la acumulación de sangre en la cavidad peritoneal.
La distensión abdominal puede ser un indicio de que hay un volumen considerable de líquido o sangre en el abdomen, lo que genera presión y provoca una sensación de hinchazón o expansión. Además, la presencia de ileo paralítico, una condición en la cual el intestino pierde su capacidad de moverse adecuadamente, también es común en estos casos. Este fenómeno puede generar síntomas como distensión abdominal, estreñimiento y sensación de incomodidad general, lo que contribuye a la complejidad clínica del cuadro.
Exámenes diagnósticos
Hallazgos de laboratorio
En los casos de embarazo ectópico, los análisis de laboratorio pueden revelar varios indicios de la condición. Un hemograma completo (CBC, por sus siglas en inglés) puede mostrar anemia, que es una disminución en los niveles de hemoglobina en la sangre, debido a la pérdida de sangre que puede ocurrir en el sitio de implantación ectópica. Además, puede haber una ligera leucocitosis, que es un aumento en el número de glóbulos blancos, lo que sugiere una respuesta inflamatoria o infecciosa, que puede estar presente si se ha producido una ruptura de la trompa de Falopio o si hay sangre acumulada en la cavidad peritoneal.
Los análisis de sangre para medir los niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) también son útiles en el diagnóstico de embarazo ectópico. En este tipo de embarazo, los niveles de beta-hCG generalmente serán más bajos de lo esperado para el mismo período de gestación que un embarazo intrauterino normal. Si se monitorean los niveles de beta-hCG durante varios días, se puede observar un aumento lento o una meseta en los valores, lo que es característico de un embarazo ectópico, en contraste con el patrón esperado de aumento casi doble de los niveles de beta-hCG cada dos días en un embarazo intrauterino temprano. Además, los niveles de beta-hCG pueden disminuir en casos de aborto espontáneo. Es importante realizar un seguimiento de los niveles de beta-hCG en intervalos regulares para evaluar la progresión del embarazo y confirmar la naturaleza de la gestación.
Imágenes
La ultrasonografía es una herramienta clave para el diagnóstico de un embarazo ectópico. A partir de la quinta o sexta semana de gestación, un ultrasonido transvaginal puede identificar un saco gestacional dentro del útero, y a las seis semanas puede visualizarse un polo fetal si el embarazo es intrauterino. La ausencia de un saco gestacional en la cavidad uterina aumenta considerablemente la sospecha de un embarazo ectópico, especialmente si se realiza un ultrasonido transvaginal. En algunos casos, el embarazo ectópico puede ser visualizado mediante este tipo de ultrasonido, aunque no siempre es posible identificarlo de manera clara al principio.
Un concepto importante en la evaluación ultrasonográfica de un embarazo ectópico es la «zona discriminatoria» de los niveles de beta-hCG en suero, también conocida como el nivel umbral. Este nivel de beta-hCG ha sido correlacionado con la visualización de un embarazo intrauterino mediante ultrasonido. Si los niveles de beta-hCG alcanzan los 6500 mIU/mL y no se observa un saco gestacional en la cavidad uterina mediante ultrasonido transabdominal, esto es altamente sospechoso de un embarazo ectópico. De manera similar, si los niveles de beta-hCG son mayores o iguales a 3500 mIU/mL y no se detectan productos de concepción en la cavidad uterina a través de un ultrasonido transvaginal, también puede ser indicativo de embarazo ectópico. Sin embargo, la zona discriminatoria debe usarse con cautela. Las decisiones clínicas no deben basarse únicamente en los niveles de beta-hCG, ya que ha habido casos en los que estos niveles no han sido un indicador confiable de un embarazo intrauterino o ectópico.
Exámenes especiales
La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico de elección para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico y, en la mayoría de los casos, para permitir la extracción del embarazo ectópico sin la necesidad de una laparotomía exploratoria. Esta intervención mínimamente invasiva permite visualizar directamente la cavidad pélvica, identificar la ubicación del embarazo ectópico y, en muchos casos, realizar la extirpación del embarazo ectópico o tratar otras complicaciones asociadas. La laparoscopia también permite un diagnóstico rápido y preciso, lo que es crucial para evitar riesgos mayores para la salud materna, como hemorragias graves.
La sospecha de embarazo ectópico debe elevarse cuando el examen de los tejidos postaborto no revela vellosidades coriónicas, las cuales son estructuras que normalmente deberían estar presentes en los productos de concepción de un embarazo intrauterino. Para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico, se deben tomar medidas inmediatas, que incluyen un examen microscópico del tejido, ultrasonografía y la medición de los niveles de beta-hCG en suero de manera serial cada 48 horas. El seguimiento de estos parámetros es esencial para evaluar la evolución de la condición y tomar las decisiones clínicas adecuadas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un embarazo ectópico se basa en la evaluación cuidadosa de los hallazgos clínicos y de laboratorio, los cuales son esenciales para diferenciar esta condición de otras enfermedades agudas abdominales que pueden presentar síntomas similares. Las manifestaciones clínicas y los resultados de laboratorio de un embarazo ectópico pueden confundirse con las de diversas afecciones, por lo que un enfoque diagnóstico integral es crucial para llegar a un diagnóstico preciso.
Una de las enfermedades que se debe considerar en el diagnóstico diferencial es la apendicitis aguda, una condición común que puede presentar dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, que también es característico en el embarazo ectópico. Sin embargo, a diferencia del embarazo ectópico, la apendicitis suele estar acompañada por una fiebre, cambios en los análisis de sangre como leucocitosis significativa, y un dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que puede ser exacerbado por la palpación. En un embarazo ectópico, el dolor se presenta de manera más intermitente y a menudo no se irradia de manera tan localizada, lo que ayuda a diferenciarlo de la apendicitis.
Otra afección que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial es la enfermedad inflamatoria pélvica aguda, que puede presentar síntomas similares a un embarazo ectópico debido al dolor abdominal y la posible fiebre. La enfermedad inflamatoria pélvica a menudo se asocia con infecciones bacterianas, generalmente debido a clamidia o gonorrea, y puede provocar dolor pélvico, secreción vaginal anormal y sensibilidad en el abdomen inferior. Sin embargo, en la enfermedad inflamatoria pélvica, los hallazgos de laboratorio suelen mostrar una elevación significativa de los leucocitos y una historia de infección previa o de factores de riesgo relacionados con enfermedades de transmisión sexual, lo que puede ayudar a distinguirla del embarazo ectópico.
El quiste del cuerpo lúteo roto o el folículo ovárico también deben ser considerados, ya que estos pueden causar dolor abdominal agudo, similar al que se presenta en un embarazo ectópico. Un quiste del cuerpo lúteo puede romperse y causar sangrado en la cavidad peritoneal, lo que puede simular un embarazo ectópico en cuanto a la presentación clínica. Sin embargo, a diferencia de un embarazo ectópico, en el quiste roto se suelen encontrar características típicas en las imágenes de ultrasonido, como la presencia de un quiste ovárico y la ausencia de un saco gestacional. Los niveles de la hormona beta-hCG en sangre también suelen ser más bajos en el caso de un quiste del cuerpo lúteo roto, ya que no se trata de un embarazo en desarrollo.
Los cálculos urinarios, o piedras en los riñones o en las vías urinarias, también pueden generar un dolor abdominal severo en el cuadrante inferior, lo que puede confundirse con un embarazo ectópico. Sin embargo, el dolor de los cálculos urinarios a menudo se irradia hacia la espalda o los flancos y se asocia con cambios en la micción, como dolor al orinar o sangre en la orina, lo que facilita su diferenciación de un embarazo ectópico. Los análisis de orina también pueden mostrar hematuria (presencia de sangre en la orina), lo cual es un hallazgo característico de los cálculos urinarios.
Además de estas enfermedades abdominales agudas, el embarazo ectópico debe diferenciarse de otras condiciones ginecológicas que pueden presentar síntomas similares. El embarazo intrauterino en curso, particularmente aquellos que están en proceso de aborto espontáneo, pueden presentar dolor abdominal similar, sangrado vaginal y sensibilidad uterina. Sin embargo, en un aborto espontáneo, se pueden observar productos de concepción en la cavidad uterina mediante ultrasonido, lo que permite diferenciarlo de un embarazo ectópico, que se caracteriza por la ausencia de un saco gestacional intrauterino.
Asimismo, la mola hidatiforme, que es una forma anormal de embarazo en la que el tejido de la placenta se desarrolla de manera descontrolada, puede presentar síntomas clínicos y hallazgos de laboratorio similares a los del embarazo ectópico. La mola hidatiforme puede causar sangrado vaginal, niveles elevados de beta-hCG y agrandamiento uterino, lo que puede confundirse con un embarazo ectópico. Sin embargo, en la mola hidatiforme, la ecografía revela una estructura «en racimo de uvas» en lugar de un saco gestacional fetal, lo que permite su distinción.
Tratamiento
Es fundamental advertir a las pacientes sobre las complicaciones asociadas con un embarazo ectópico y asegurar una supervisión cercana durante el tratamiento. Un embarazo ectópico puede ser potencialmente mortal si no se maneja adecuadamente, debido a las posibles rupturas de la trompa de Falopio y las hemorragias internas que pueden ocurrir. Por lo tanto, se requiere un monitoreo exhaustivo y la implementación de una estrategia terapéutica adecuada para minimizar los riesgos.
En pacientes estables, es decir, aquellas que no presentan signos de inestabilidad hemodinámica ni alteraciones en los resultados de pruebas de función hepática o renal, el tratamiento médico con metotrexato es una opción aceptable para los embarazos ectópicos tempranos. La dosis estándar es de 50 mg por metro cuadrado de superficie corporal, administrada por vía intramuscular, y se puede administrar en una sola dosis o en varias dosis según la respuesta clínica de la paciente. El metotrexato actúa interrumpiendo el crecimiento del embarazo ectópico al inhibir la proliferación de las células trofoblásticas que forman la placenta. Los criterios que favorecen una respuesta terapéutica positiva al metotrexato incluyen que el embarazo tenga menos de 4 centímetros de diámetro máximo, que no esté roto, que no haya sangrado activo y que no se detecten latidos cardíacos fetales.
Es relevante señalar que algunos estudios pequeños no han encontrado un aumento en el riesgo de malformaciones fetales ni de pérdidas de embarazo en mujeres que quedan embarazadas dentro de los seis meses posteriores al tratamiento con metotrexato. Esto sugiere que, en general, la fertilidad y los resultados obstétricos no se ven significativamente comprometidos por el uso de este fármaco, lo que lo convierte en una opción viable para el tratamiento médico de un embarazo ectópico en una etapa temprana.
Sin embargo, cuando una paciente con embarazo ectópico presenta inestabilidad clínica o cuando se prevé un tratamiento quirúrgico, la paciente debe ser hospitalizada de inmediato. En estos casos, se realiza la tipificación y el cruce de sangre para asegurarse de que se pueda administrar sangre en caso de que sea necesario. El objetivo es diagnosticar y operar antes de que ocurra una ruptura franca de la trompa y una hemorragia intraabdominal significativa, ya que una vez que se produce la ruptura, las complicaciones se agravan considerablemente y el riesgo de muerte materna aumenta drásticamente.
El uso de metotrexato está absolutamente contraindicado en pacientes inestables, ya que esta terapia es más eficaz cuando el embarazo ectópico está en una etapa temprana, no ha causado complicaciones graves y la paciente está hemodinámicamente estable. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es definitivo y la opción más adecuada. En la mayoría de los pacientes, la laparoscopia diagnóstica se realiza como el procedimiento quirúrgico inicial. A través de la laparoscopia, el cirujano puede visualizar directamente la cavidad pélvica y evaluar el estado del embarazo ectópico. Dependiendo del tamaño del embarazo ectópico y si ha ocurrido o no una ruptura, se puede realizar una salpingostomía, que consiste en la extirpación del embarazo ectópico sin retirar la trompa de Falopio, o una salpingectomía parcial o completa, que implica la remoción de la trompa afectada.
Cuando las condiciones clínicas lo permiten, se puede evaluar la permeabilidad de la trompa contralateral. Esto se logra mediante la inyección de carmín índigo en la cavidad uterina, lo que permite al cirujano observar si el tinte fluye a través de la trompa contralateral, lo que indica que está permeable y funcional. Este procedimiento es importante para preservar la fertilidad de la paciente, ya que la trompa contralateral puede ser útil en futuros embarazos.
Durante la convalecencia, algunas pacientes pueden requerir terapia con hierro para tratar la anemia, especialmente si se ha producido una pérdida significativa de sangre durante el embarazo ectópico o la cirugía. Además, en mujeres Rh negativas, es necesario administrar inmunoglobulina Rho (D) en una dosis de 300 microgramos para prevenir la sensibilización Rh, que podría causar complicaciones en embarazos futuros.
Pronóstico
El embarazo tubárico recurrente ocurre en aproximadamente el 10% de los casos debido a varios factores que pueden predisponer a la mujer a tener otro embarazo ectópico después de haber experimentado uno previamente. Entre los factores más comunes que pueden influir en la recurrencia se encuentran las anomalías estructurales de las trompas de Falopio, infecciones pélvicas previas, como la enfermedad inflamatoria pélvica, o intervenciones quirúrgicas en las trompas, que pueden alterar su anatomía o su funcionalidad. Estas condiciones pueden dificultar el paso del embrión hacia el útero, lo que aumenta la probabilidad de que se implante en una de las trompas de Falopio nuevamente.
Aunque el riesgo de recurrencia es significativo, no se debe considerar como una contraindicación absoluta para futuros embarazos. Muchas mujeres que han tenido un embarazo ectópico pueden quedar embarazadas en el futuro y tener embarazos intrauterinos saludables, siempre y cuando se les brinde un monitoreo adecuado. Esto se debe a que, aunque el riesgo de recurrencia existe, no significa que todas las mujeres que han tenido un embarazo ectópico experimentarán otro. Además, el embarazo ectópico es tratable, y en muchos casos, se puede realizar una intervención quirúrgica o médica que permita la preservación de la fertilidad, lo que mejora las posibilidades de concebir en el futuro.
Por otro lado, la observación cuidadosa y la confirmación temprana mediante ultrasonido son esenciales para detectar de manera precoz cualquier signo de embarazo ectópico recurrente. Un ultrasonido temprano permite identificar la localización del embarazo y asegurar que esté implantado dentro del útero. Esto es crucial, ya que los embarazos ectópicos recurrentes pueden tener complicaciones graves si no se detectan y tratan rápidamente. La identificación temprana de un embarazo intrauterino permite una intervención oportuna, minimizando los riesgos para la salud de la madre y aumentando las probabilidades de éxito en el embarazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Tonick S et al. Ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2022;49:537. [PMID: 36122984]
