La enfermedad renal poliquística autosómica dominante es la forma más común de enfermedad renal monogénica, lo que implica que está causada por alteraciones en un único gen, y se caracteriza por la formación de quistes en los riñones que alteran su función. Esta enfermedad presenta una prevalencia de aproximadamente uno de cada mil individuos a nivel mundial, lo que refleja su alta frecuencia en la población general. La enfermedad renal poliquística autosómica dominante es responsable de entre el cinco y el diez por ciento de los casos de enfermedad renal en etapa terminal, lo que subraya su impacto significativo en la salud renal global.
El origen de esta patología está ligado a mutaciones en los genes que codifican las proteínas conocidas como poliquistinas. Estas proteínas, poliquistina 1 y poliquistina 2, son esenciales para el funcionamiento normal de los riñones. En particular, las mutaciones en el gen poliquistina 1 son responsables de la mayoría de los casos de enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Este gen se encuentra en el cromosoma 16, y las mutaciones en él interrumpen el desarrollo adecuado de las células renales, lo que lleva a la formación de quistes que crecen con el tiempo, causando una disfunción renal progresiva. Las personas con mutaciones en poliquistina 1 suelen experimentar una progresión más rápida de la enfermedad, desarrollando insuficiencia renal terminal antes de los 50 años en muchos casos. Sin embargo, la penetrancia de la enfermedad, que se refiere a la probabilidad de que un individuo con una mutación desarrolle los síntomas, varía considerablemente. Esto implica que, aunque la mayoría de los pacientes con mutaciones en poliquistina 1 sufren un deterioro temprano de la función renal, existen excepciones.
Por otro lado, las mutaciones en el gen poliquistina 2, que se encuentra en el cromosoma 4, están asociadas con una forma de la enfermedad de progresión más lenta. Aproximadamente el 15 al 20 por ciento de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante presentan alteraciones en poliquistina 2. En estos casos, la aparición de insuficiencia renal terminal se retrasa considerablemente, con una edad media de aparición de la enfermedad en torno a los 75 años. Aunque la progresión es más lenta, los pacientes también desarrollan quistes renales y, eventualmente, insuficiencia renal, pero el curso clínico es menos agresivo en comparación con aquellos con mutaciones en poliquistina 1.
A pesar de que las mutaciones en los genes poliquistina 1 y poliquistina 2 son responsables de la mayoría de los casos de enfermedad renal poliquística autosómica dominante, existen casos esporádicos de la enfermedad en los cuales no se identifican mutaciones en estos genes. Esto sugiere la posibilidad de que existan otros factores genéticos aún no descubiertos que puedan contribuir al desarrollo de la enfermedad, o bien que la patología pueda estar relacionada con mecanismos epigenéticos o ambientales aún por entender en su totalidad.
La alta prevalencia de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante y su impacto significativo en la insuficiencia renal terminal a nivel mundial destacan la importancia de su diagnóstico temprano y la necesidad de investigar estrategias terapéuticas que puedan frenar o ralentizar su progresión. Actualmente, el tratamiento se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones, aunque los avances en la genética y la biología molecular ofrecen esperanza para el desarrollo de terapias dirigidas que puedan modificar el curso de la enfermedad en el futuro.
Manifestaciones clínicas
La hematuria, que se manifiesta como la presencia de sangre en la orina, ya sea en forma microscópica o macroscópica, está presente en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Esta condición, caracterizada por el crecimiento y la formación de quistes en los riñones, puede resultar en hematuria debido a varias complicaciones asociadas con la patología. Los quistes renales, al aumentar en tamaño con el tiempo, pueden causar un sangrado interno que se libera en la orina. La hematuria macroscópica, en particular, puede ser el resultado de sangrados dentro de los quistes que se rompen o se dañan, liberando sangre hacia el tracto urinario. Además, la hematuria microscópica puede ser un indicio temprano de estas lesiones internas, aún antes de que se haga evidente el sangrado visible.
El historial familiar de enfermedad renal poliquística autosómica dominante es un factor crucial en el diagnóstico de la enfermedad, ya que aproximadamente el 75% de los pacientes afectados tienen antecedentes familiares de esta patología. Este patrón hereditario sugiere que la transmisión de las mutaciones en los genes PKD1 o PKD2, responsables de la formación de los quistes, sigue una herencia autosómica dominante. Los quistes en los riñones crecen de manera progresiva con el tiempo, lo que lleva a un aumento en el tamaño renal. Este crecimiento excesivo de los riñones puede volverse palpable durante el examen físico abdominal, lo que se traduce en riñones enormemente agrandados que pueden causar síntomas como saciedad temprana, dificultad para respirar o dolor abdominal debido a la compresión de los órganos adyacentes. En casos más graves, la rotura espontánea de los quistes renales puede generar dolor severo e intermitente en el costado, que se debe a la irritación o sangrado dentro de los quistes.
La infección de los quistes renales es otra complicación frecuente en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Los quistes infectados pueden provocar dolor abdominal, fiebre y malestar general, lo que puede complicar aún más el curso de la enfermedad. Además de los quistes renales, muchos pacientes presentan quistes en otros órganos, como el hígado, el páncreas y el bazo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante tienen quistes hepáticos concomitantes, que pueden ser asintomáticos o generar síntomas relacionados con la compresión de los órganos cercanos. Los quistes pancreáticos y esplénicos, aunque menos frecuentes, también pueden aparecer en algunos pacientes, lo que contribuye a la complejidad clínica de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
El análisis de orina es una herramienta fundamental en el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. En general, los análisis de orina muestran hematuria, que puede ser microscópica o macroscópica, y proteinuria subnefrótica, lo que indica la presencia de proteínas en la orina en cantidades menores a las que típicamente se encuentran en condiciones de insuficiencia renal avanzada. Esta combinación de hematuria y proteinuria refleja el daño renal progresivo causado por la formación y el crecimiento de los quistes.
En cuanto al diagnóstico por imagen, la ecografía es una herramienta clave para confirmar la presencia de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, especialmente en pacientes con un historial familiar establecido de la patología. Según los criterios diagnósticos, en pacientes menores de 30 años, la presencia de dos o más quistes en los riñones es suficiente para confirmar el diagnóstico. En pacientes de entre 30 y 59 años, se requieren al menos dos quistes en cada riñón, y en aquellos mayores de 60 años, se deben identificar cuatro o más quistes en cada riñón para establecer el diagnóstico. Es importante destacar que estos criterios no son aplicables a individuos sin un historial familiar conocido de la enfermedad. En estos casos, la evaluación por tomografía computarizada, que tiene una mayor sensibilidad, es recomendada para una detección más precisa de los quistes. La presencia de múltiples quistes hepáticos en la tomografía computarizada también puede ser un hallazgo importante que apoya el diagnóstico de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
En algunos casos, puede ser necesario realizar pruebas genéticas para detectar mutaciones en los genes PKD1 y PKD2, lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico y proporcionar información adicional sobre el pronóstico y la progresión de la enfermedad. La identificación de estas mutaciones es crucial para el manejo adecuado de la enfermedad, especialmente en los casos en los que los hallazgos clínicos y de imagen no son concluyentes o cuando se necesita asesoramiento genético para los familiares del paciente.
Complicaciones y tratamiento
A. Dolor
El dolor abdominal o en el costado es una manifestación común en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, y su origen puede ser diverso. Entre las causas más frecuentes se incluyen la infección de los quistes renales, la ruptura o hemorragia de los mismos, y la presencia de cálculos renales. Los quistes renales, al crecer, pueden infectarse, lo que genera dolor localizado en el abdomen o en los costados, asociado con fiebre y malestar general. La ruptura o hemorragia de los quistes también puede provocar dolor intenso, generalmente localizado en el costado, como resultado de la liberación de sangre o líquido dentro de la cavidad abdominal. Por otro lado, la nefrolitiasis, o la presencia de cálculos renales, también puede causar dolor abdominal, generalmente en forma de cólicos renales, debido al paso de los cálculos a través del tracto urinario. Para el dolor crónico asociado a los quistes, la descompresión de estos puede ser una opción terapéutica útil para aliviar la presión interna y reducir las molestias que generan.
B. Hematuria
La hematuria, la presencia de sangre en la orina, es otro síntoma común en los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. La hematuria macroscópica, que es aquella en la que la sangre es visible a simple vista, generalmente es causada por la ruptura de un quiste en la pelvis renal. En este contexto, la ruptura del quiste puede liberar sangre en el tracto urinario, lo que resulta en orina teñida de rojo o marrón. Sin embargo, la hematuria también puede ser consecuencia de otras condiciones, como la nefrolitiasis o infecciones del tracto urinario. En los casos en los que la hematuria se debe a la ruptura de un quiste, generalmente se resuelve dentro de los siete días con reposo en cama e hidratación adecuada, permitiendo la reabsorción de la sangre y la resolución de la inflamación. No obstante, cuando la hematuria es persistente o recurrente, se deben investigar otras posibles causas subyacentes.
C. Infección Renal
En cuanto a las infecciones renales, se debe sospechar la presencia de una infección en un quiste renal cuando los pacientes presentan dolor en el costado, fiebre y leucocitosis (aumento de los glóbulos blancos en sangre). Es importante tener en cuenta que el análisis de orina puede ser normal incluso en presencia de un quiste infectado, especialmente si el quiste no está en comunicación directa con el tracto urinario. En estos casos, las tomografías computarizadas son útiles, ya que un quiste infectado puede mostrar un engrosamiento en la pared del quiste, lo que indica inflamación e infección. Las infecciones bacterianas de los quistes renales son difíciles de tratar debido a la limitada penetración de los antibióticos en el interior del quiste. Por lo tanto, los antibióticos con una buena penetración en los tejidos renales son los agentes de elección. Entre los antibióticos recomendados se encuentran las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina o la levofloxacina, así como el trimetoprim-sulfametoxazol. Estos antibióticos deben administrarse en dosis adecuadas para asegurar su eficacia en el tratamiento de la infección.
D. Nefrolitiasis
La nefrolitiasis, o la presencia de cálculos renales, afecta a una proporción significativa de pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, con hasta el 20% de los pacientes desarrollando cálculos renales, principalmente de oxalato de calcio. Los cálculos renales pueden ser una fuente de dolor y complicaciones adicionales, ya que pueden obstruir el flujo de orina o irritar la mucosa renal. Para prevenir la formación de nuevos cálculos, se recomienda una hidratación adecuada, generalmente entre dos y tres litros de agua al día. Mantener una hidratación adecuada diluye la orina, lo que reduce la concentración de las sustancias que forman los cálculos y disminuye el riesgo de su precipitación. Además, los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante deben recibir orientación sobre su dieta y otros factores de riesgo para prevenir la formación de cálculos, como la reducción de la ingesta de sal y oxalatos.
E. Hipertensión
La hipertensión es una complicación común en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, y se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes al momento del diagnóstico. Además, la mayoría de los demás pacientes desarrollarán hipertensión durante el curso de la enfermedad. Se ha postulado que la hipertensión en estos pacientes es secundaria a la isquemia renal inducida por el crecimiento de los quistes, lo que activa el sistema renina-angiotensina, un mecanismo fisiológico que contribuye al aumento de la presión arterial. Debido a este mecanismo subyacente, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina son considerados la terapia de primera línea para controlar la hipertensión en estos pacientes. El manejo de la presión arterial es crucial, y se recomienda un control intensivo en pacientes menores de 50 años con una tasa de filtración glomerular estimada superior a 60 mL/min/1.73 m², con el objetivo de mantener la presión arterial en valores inferiores o iguales a 110/75 mm Hg. Para los pacientes mayores de 50 años o aquellos con una función renal deteriorada, el objetivo recomendado es mantener la presión arterial por debajo de 130/85 mm Hg. Un control adecuado de la presión arterial es esencial para prevenir el daño renal progresivo y otras complicaciones asociadas con la enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
F. Aneurismas Cerebrales
Los aneurismas cerebrales son una complicación importante en los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, ya que entre el 10% y el 15% de los pacientes presentan aneurismas arteriales en el círculo de Willis, una red de arterias que suministra sangre al cerebro. Estos aneurismas pueden ser asintomáticos o, en algunos casos, pueden causar complicaciones graves, como hemorragias intracraneales. La detección de aneurismas cerebrales mediante arteriografía es un tema controvertido dentro de la comunidad médica. Algunos expertos sugieren realizar estudios de detección (como angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética) en todos los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, mientras que otros proponen reservar la detección solo para aquellos con antecedentes familiares de aneurismas cerebrales, individuos que trabajen en profesiones de alto riesgo (como pilotos de aerolíneas) o pacientes que se sometan a cirugía electiva con un alto riesgo de desarrollar hipertensión perioperatoria moderada a severa. La detección temprana y el manejo adecuado de los aneurismas cerebrales son cruciales para prevenir complicaciones graves, como un derrame cerebral.
G. Otras Complicaciones
La enfermedad renal poliquística autosómica dominante también está asociada con una variedad de otras complicaciones, algunas de las cuales afectan al sistema cardiovascular. Se ha observado que hasta el 25% de los pacientes presentan prolapso de la válvula mitral, una afección en la que las valvas de la válvula mitral no se cierran correctamente, lo que puede generar murmullos cardíacos y, en algunos casos, insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante tienen un mayor riesgo de desarrollar aneurismas aórticos, lo que puede llevar a complicaciones graves, como la disección aórtica o la ruptura de la aorta. También se han identificado anomalías en la válvula aórtica en estos pacientes, que pueden contribuir a la disfunción cardiovascular.
Otra complicación extra renal frecuente en estos pacientes son los divertículos colónicos, que son pequeñas bolsas que se forman en la pared del colon. Los divertículos colónicos son más comunes en los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante y pueden causar síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, distensión y cambios en los hábitos intestinales. Aunque muchos pacientes con divertículos colónicos son asintomáticos, la presencia de diverticulitis (inflamación de los divertículos) puede causar complicaciones graves, como perforación intestinal, abscesos o sangrado gastrointestinal.
Pronóstico
El tamaño del riñón, medido como el volumen total del riñón, es considerado uno de los mejores predictores del deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. El crecimiento de los quistes renales a lo largo del tiempo conduce al aumento progresivo del volumen renal, lo que interfiere con la función normal de los riñones. Este aumento del volumen renal se asocia con la pérdida gradual de la función renal, medida mediante la tasa de filtración glomerular estimada. Por lo tanto, el monitoreo del tamaño del riñón a lo largo del tiempo se convierte en una herramienta crucial para predecir la progresión de la enfermedad en estos pacientes.
El volumen renal se puede medir con precisión utilizando técnicas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Estas herramientas permiten obtener imágenes detalladas de los riñones, facilitando la medición exacta de su tamaño y volumen. El sistema de clasificación de Mayo es un enfoque ampliamente utilizado para evaluar el riesgo de progresión de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante en función del volumen renal. Este sistema clasifica a los pacientes en diferentes categorías de riesgo, lo que ayuda a predecir el curso de la enfermedad y a identificar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos dirigidos a retrasar el crecimiento de los quistes y, por ende, la progresión del deterioro renal.
Aquellos pacientes clasificados en las categorías de alto riesgo según el sistema de clasificación de Mayo tienen un mayor potencial de desarrollar insuficiencia renal terminal a una edad temprana debido al rápido crecimiento de los quistes. Estos pacientes pueden beneficiarse de intervenciones terapéuticas que busquen reducir la velocidad de crecimiento de los quistes renales y, por lo tanto, retrasar el deterioro de la función renal. Uno de los enfoques más prometedores en este sentido es el uso de antagonistas del receptor de vasopresina, como el tolvaptán, que ha demostrado ser eficaz para disminuir la tasa de cambio en el volumen total del riñón. El tolvaptán actúa bloqueando los efectos de la vasopresina, una hormona antidiurética que regula la cantidad de agua en el cuerpo y que juega un papel fundamental en el crecimiento de los quistes renales. Al inhibir la acción de la vasopresina, este medicamento reduce la formación de nuevos quistes y ralentiza su expansión, lo que, a su vez, puede frenar el deterioro de la función renal en los pacientes.
El tolvaptán es uno de los pocos medicamentos aprobados específicamente para el tratamiento de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante y ha mostrado beneficios en la ralentización de la progresión de la enfermedad, especialmente cuando se administra en etapas tempranas. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es la única intervención que se puede emplear. La ingesta liberal de agua también tiene efectos fisiológicos que afectan la vasopresina. Al beber una cantidad adecuada de agua, que se recomienda como mínimo 2 litros al día, se reduce la concentración de vasopresina en el cuerpo. Esto tiene un efecto similar al de los antagonistas de vasopresina, ya que la hidratación adecuada disminuye la estimulación de la vasopresina y, por lo tanto, contribuye a la reducción del crecimiento de los quistes renales. La recomendación de una ingesta adecuada de agua es una intervención no farmacológica sencilla pero eficaz, que puede ser implementada en todos los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
Además, la evitación de la cafeína puede ser beneficiosa para estos pacientes. La cafeína tiene efectos sobre las proteínas acopladas a G, que están involucradas en la señalización celular y en la regulación del crecimiento celular, incluido el de los quistes renales. Se ha demostrado que la cafeína puede estimular la formación de quistes, por lo que su evitación podría ayudar a prevenir o ralentizar el crecimiento de los mismos. Por lo tanto, se aconseja a los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante reducir o eliminar el consumo de cafeína como parte de un enfoque integral para manejar la progresión de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Borrego Utiel FJ et al. How to estimate kidney growth in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2023;34:944. [PMID: 36995133]
- Gordon CE et al. Assessing risk of progression in ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17:134. [PMID: 34887257]
- Zhou JX et al. Drug repurposing in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 2023;103:859. [PMID: 36870435]
- Zhou JX et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease therapies on the horizon. Adv Kidney Dis Health. 2023;30:245. [PMID: 37088527]
