La escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) constituye una herramienta de evaluación neurológica desarrollada para valorar de manera más completa el nivel de conciencia en pacientes con alteración neurológica aguda, especialmente aquellos atendidos en unidades de cuidados intensivos, en quienes la aplicación de la Escala de Coma de Glasgow presenta limitaciones importantes. Su desarrollo respondió a la necesidad de disponer de un instrumento que permitiera evaluar pacientes sometidos a intubación endotraqueal, ventilación mecánica o con trastornos neurológicos específicos, como el síndrome de enclaustramiento, situaciones en las que la respuesta verbal no puede evaluarse adecuadamente. Asimismo, incorpora la exploración de funciones del tronco encefálico y del patrón respiratorio, proporcionando información fisiopatológica adicional sobre la integridad del sistema nervioso central, la progresión del daño cerebral y el riesgo de herniación intracraneal. Esta información está sustentada por el estudio original de validación de la escala y por múltiples investigaciones posteriores que han confirmado su utilidad clínica en diferentes poblaciones de pacientes críticos.
La Escala de Coma de Glasgow fue publicada en 1974 con el propósito de establecer un método estandarizado para cuantificar el nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Su amplia difusión internacional permitió unificar la comunicación clínica entre profesionales y mejorar la evaluación seriada del estado neurológico. Sin embargo, con el incremento del uso de ventilación mecánica, sedación profunda y monitoreo neurocrítico, comenzaron a evidenciarse limitaciones importantes relacionadas con la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en pacientes intubados y con la ausencia de parámetros que exploraran directamente la función del tronco encefálico. Estas limitaciones reducen la capacidad de discriminación clínica en pacientes con compromiso neurológico muy grave, particularmente cuando todos obtienen una puntuación mínima en la Escala de Coma de Glasgow a pesar de presentar grados muy diferentes de lesión cerebral.
Con el objetivo de resolver estas limitaciones, la escala FOUR fue diseñada como una alternativa que elimina completamente el componente verbal e incorpora parámetros neurológicos considerados esenciales para la valoración integral del estado de conciencia. Su nombre deriva de las cuatro áreas funcionales que evalúa: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos del tronco encefálico y patrón respiratorio. Cada uno de estos dominios recibe una puntuación entre 0 y 4, generando un puntaje total comprendido entre 0 y 16, donde los valores más elevados indican un mejor estado neurológico y los valores más bajos reflejan un compromiso neurológico profundo. La estructura de la escala fue diseñada para mantener simplicidad operativa, favorecer una elevada reproducibilidad entre observadores y aumentar la información pronóstica disponible durante la exploración clínica.
El primer dominio corresponde a la respuesta ocular. Este componente no se limita únicamente a determinar si el paciente abre los ojos, sino que también valora funciones corticales superiores relacionadas con la atención visual y el seguimiento de estímulos. La puntuación máxima se asigna cuando el paciente mantiene seguimiento visual dirigido o realiza movimientos oculares voluntarios que indican preservación funcional de las conexiones entre la corteza cerebral, el tálamo, el tronco encefálico y los núcleos oculomotores. Conforme disminuye la puntuación, se observa pérdida progresiva de estas funciones hasta llegar a la ausencia completa de apertura ocular incluso frente a estímulos dolorosos. La inclusión del seguimiento visual permite identificar pacientes conscientes incapaces de hablar o mover las extremidades, característica fundamental para reconocer el síndrome de enclaustramiento, condición que puede ser interpretada erróneamente como estado vegetativo mediante otras escalas que no consideran esta capacidad.
El segundo dominio corresponde a la respuesta motora. Su evaluación mantiene elementos presentes en la Escala de Coma de Glasgow, pero incorpora una valoración más específica de la capacidad para ejecutar órdenes simples, localizar estímulos nociceptivos o presentar diferentes patrones motores patológicos. La respuesta motora constituye uno de los principales indicadores indirectos de integridad de la corteza motora, las vías corticoespinales, la médula espinal y múltiples conexiones subcorticales. La pérdida progresiva de respuestas motoras refleja la extensión creciente del daño neurológico y constituye uno de los predictores clínicos más importantes de evolución desfavorable en pacientes con lesión cerebral aguda.
El tercer dominio corresponde a los reflejos del tronco encefálico, elemento completamente ausente en la Escala de Coma de Glasgow. Este componente explora la presencia de reflejos fotomotores, corneales y tusígenos, todos ellos dependientes del funcionamiento de diferentes núcleos localizados en el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. La preservación de estos reflejos indica integridad anatómica y funcional del tronco encefálico, mientras que su desaparición progresiva constituye un marcador de lesión neurológica cada vez más extensa. La evaluación sistemática de estos reflejos permite identificar precozmente el desarrollo de herniaciones cerebrales, diferenciar estados de coma de origen estructural respecto de alteraciones metabólicas y reconocer situaciones compatibles con muerte encefálica cuando se interpretan junto con otros hallazgos clínicos establecidos por los protocolos correspondientes.
La incorporación de la evaluación del tronco encefálico posee una relevancia fisiopatológica considerable porque la supervivencia depende en gran medida del mantenimiento de las funciones autonómicas localizadas en esta región anatómica. El compromiso progresivo del tronco encefálico ocasiona alteraciones respiratorias, cardiovasculares y de los reflejos protectores de la vía aérea, factores estrechamente relacionados con el pronóstico neurológico y la mortalidad hospitalaria. La exploración de estos reflejos aporta información que no puede obtenerse mediante la simple valoración de la apertura ocular, la respuesta verbal o la respuesta motora.
El cuarto dominio evalúa el patrón respiratorio. Este parámetro adquiere especial importancia debido a que los distintos patrones ventilatorios reflejan la actividad funcional de diferentes estructuras del tronco encefálico. La respiración regular indica preservación relativa de los centros respiratorios bulbares y pontinos, mientras que patrones anormales como la respiración de Cheyne-Stokes, la hiperventilación neurógena central, la respiración apnéustica, la respiración atáxica o la apnea reflejan lesiones progresivamente más caudales dentro del tronco encefálico. La posibilidad de integrar esta información dentro de la puntuación total permite relacionar directamente el examen neurológico con la evolución fisiopatológica del daño cerebral, proporcionando una aproximación más completa al estado clínico del paciente.
Una de las principales ventajas de la escala FOUR consiste en su utilidad para evaluar pacientes sometidos a intubación endotraqueal. En la Escala de Coma de Glasgow, el componente verbal representa hasta cinco puntos de la puntuación total. Cuando un paciente está intubado, dicho componente no puede evaluarse y suele registrarse como “no valorable” o asignarse arbitrariamente la puntuación mínima, situación que reduce la precisión de la escala y dificulta las comparaciones evolutivas. La escala FOUR elimina completamente esta limitación porque ninguno de sus componentes depende de la capacidad para hablar, permitiendo valorar con precisión pacientes sometidos a ventilación mecánica sin necesidad de modificar la interpretación de la puntuación.
Otra ventaja relevante consiste en la identificación del síndrome de enclaustramiento. Esta enfermedad generalmente resulta de lesiones isquémicas localizadas en la protuberancia ventral que interrumpen las vías motoras descendentes mientras preservan la conciencia y los movimientos oculares verticales. Los pacientes permanecen despiertos y conscientes, pero prácticamente incapaces de mover las extremidades o hablar. La Escala de Coma de Glasgow puede clasificar erróneamente estos pacientes con puntuaciones muy bajas debido a la ausencia de respuesta verbal y motora, generando la impresión de un estado de coma profundo. En contraste, la escala FOUR reconoce la preservación del seguimiento ocular y asigna puntuaciones más elevadas, facilitando el reconocimiento de esta condición y evitando errores diagnósticos potencialmente graves.
La evaluación de los reflejos del tronco encefálico también permite reconocer diferentes fases evolutivas de la herniación cerebral. El aumento progresivo de la presión intracraneal produce desplazamiento del tejido cerebral hacia compartimentos anatómicos de menor presión, comprimiendo secuencialmente estructuras del tronco encefálico. Esta progresión ocasiona pérdida gradual de los reflejos pupilares, corneales y tusígenos, así como alteraciones respiratorias características. La escala FOUR integra estas manifestaciones dentro de una única herramienta clínica, permitiendo detectar de manera más precoz el deterioro neurológico y orientar decisiones terapéuticas urgentes.
Respecto a la reproducibilidad, diversos estudios han demostrado que la escala FOUR presenta una fiabilidad interobservador excelente. En la validación original, el coeficiente kappa ponderado alcanzó aproximadamente 0.82, valor prácticamente idéntico al obtenido por la Escala de Coma de Glasgow. Estos resultados indican que diferentes profesionales sanitarios entrenados pueden obtener puntuaciones muy similares al evaluar al mismo paciente, aspecto indispensable para cualquier herramienta utilizada en medicina crítica. Investigaciones posteriores realizadas en múltiples países, incluyendo poblaciones neuroquirúrgicas, traumatológicas y médicas, han reproducido consistentemente estos elevados niveles de concordancia.
Otra característica destacada es su mayor capacidad discriminativa en pacientes con alteración neurológica extremadamente grave. Cuando un paciente obtiene una puntuación total de 3 en la Escala de Coma de Glasgow, todos presentan la misma clasificación independientemente del grado de preservación del tronco encefálico. En cambio, la escala FOUR permite diferenciar múltiples combinaciones de respuesta ocular, motora, reflejos troncoencefálicos y respiración, generando puntuaciones distintas incluso entre pacientes con ausencia completa de respuesta motora. Esta capacidad discriminativa proporciona información pronóstica adicional y permite monitorizar cambios neurológicos que pasarían inadvertidos utilizando únicamente la Escala de Coma de Glasgow.
En relación con el pronóstico, numerosos estudios han demostrado que la escala FOUR presenta una capacidad igual o superior para predecir mortalidad hospitalaria, mortalidad en unidades de cuidados intensivos y desenlaces neurológicos desfavorables. La incorporación de variables relacionadas con el funcionamiento del tronco encefálico explica parcialmente esta mayor capacidad predictiva, ya que la pérdida de estos reflejos refleja lesiones cerebrales más extensas y un deterioro fisiopatológico más avanzado. Diversos estudios comparativos han observado que ambas escalas poseen un rendimiento semejante para predecir discapacidad funcional a largo plazo, aunque la escala FOUR suele mostrar un mejor comportamiento para estimar mortalidad en pacientes críticamente enfermos, especialmente aquellos sometidos a ventilación mecánica o con lesiones neurológicas graves.
No obstante, la Escala de Coma de Glasgow continúa siendo la herramienta de evaluación neurológica más utilizada a nivel mundial debido a su simplicidad, amplia validación histórica y utilidad en prácticamente todos los niveles de gravedad. Su empleo sigue siendo recomendado como parte de la evaluación inicial de pacientes con traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, intoxicaciones y múltiples enfermedades neurológicas. La escala FOUR no fue diseñada para sustituir completamente a la Escala de Coma de Glasgow, sino para complementar la evaluación en escenarios específicos donde las limitaciones de esta última resultan clínicamente relevantes. Su mayor utilidad se observa en unidades de cuidados intensivos neurológicos, pacientes con ventilación mecánica, lesiones cerebrales graves, sospecha de herniación cerebral o necesidad de monitorizar detalladamente la función del tronco encefálico.
La evidencia científica disponible demuestra que la escala FOUR representa una evolución conceptual en la valoración clínica del estado de conciencia. La incorporación sistemática de la exploración del tronco encefálico y del patrón respiratorio amplía significativamente la información obtenida durante el examen neurológico, mejora la evaluación de pacientes intubados, facilita el reconocimiento del síndrome de enclaustramiento, permite detectar diferentes etapas de la herniación cerebral y proporciona una mayor capacidad discriminativa en pacientes con daño neurológico profundo. Aunque ambas escalas poseen excelente reproducibilidad y utilidad clínica, la selección entre una u otra debe realizarse considerando el contexto asistencial, el grado de compromiso neurológico y los objetivos específicos de la evaluación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Eken, C., Kartal, M., Bacanli, A., & Eray, O. (2009). Comparison of the Full Outline of UnResponsiveness score coma scale and the Glasgow Coma Scale in an emergency setting population. European Journal of Emergency Medicine, 16(1), 29–36. https://doi.org/10.1097/MEJ.0b013e3283053d39
- Fischer, M., Rüegg, S., Czaplinski, A., Strohmeier, M., Lehmann, A., Tschan, F., Hunziker, S., & Marsch, S. (2010). Inter-rater reliability of the Full Outline of UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients. Critical Care Medicine, 38(2), 605–612. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181cb0a5a
- Gill, M. R., Reiley, D. G., & Green, S. M. (2004). Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 43(2), 215–223. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(03)00814-X
- Jouffroy, R., Jost, D., & Prunet, B. (2020). Full Outline of UnResponsiveness score versus Glasgow Coma Scale for prediction of mortality in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation, 148, 186–194. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.01.038
- Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. The Lancet, 304(7872), 81–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., & McClelland, R. L. (2005). Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology, 58(4), 585–593. https://doi.org/10.1002/ana.20611
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