El estado hiperglucémico hiperosmolar representa la segunda forma más frecuente de coma hiperglucémico, caracterizándose por una hiperglucemia severa en ausencia de cetosis significativa. Este cuadro clínico se acompaña de una notable hiperosmolaridad plasmática y deshidratación profunda. A diferencia de la cetoacidosis diabética, no hay acumulación sustancial de cuerpos cetónicos, lo que sugiere que la producción de insulina endógena, aunque insuficiente para mantener la normoglucemia, puede ser suficiente para inhibir la cetogénesis.
Este trastorno suele presentarse en individuos con diabetes mellitus tipo 2 leve o no diagnosticada previamente, y es más común en pacientes de edad media o avanzada. Aunque no existen cifras precisas sobre su incidencia real, los datos obtenidos a partir de egresos hospitalarios sugieren que esta condición es menos frecuente que la cetoacidosis diabética, incluso en poblaciones geriátricas.
Las enfermedades crónicas subyacentes, como la enfermedad renal crónica o la insuficiencia cardíaca, son comunes entre los pacientes que desarrollan este síndrome, y su presencia se asocia con un peor pronóstico. A menudo, un evento precipitante agudo actúa como desencadenante del estado hiperglucémico hiperosmolar. Entre los factores precipitantes más frecuentes se encuentran las infecciones graves, el infarto agudo de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las intervenciones quirúrgicas recientes.
Además, ciertos medicamentos han sido implicados en la fisiopatogenia de este estado. Entre ellos se incluyen la fenitoína, la diazóxido, los corticosteroides y los diuréticos, todos ellos capaces de inducir hiperglucemia o alterar el manejo hidroelectrolítico. Asimismo, procedimientos médicos que implican la administración de soluciones ricas en glucosa, como la diálisis peritoneal, también pueden contribuir al desarrollo de este trastorno.
El estado hiperglucémico hiperosmolar se inicia, en muchos casos, por una deficiencia parcial o relativa de insulina. Esta condición no implica una ausencia total de insulina, como en la cetoacidosis diabética, sino una cantidad insuficiente para permitir una adecuada utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, particularmente el músculo esquelético, el tejido adiposo y el hígado. La escasa captación de glucosa por estas estructuras conduce a una hiperglucemia progresiva.
Simultáneamente, la insuficiencia relativa de insulina estimula un aumento en los niveles de glucagón, lo que potencia la producción hepática de glucosa por medio de la gluconeogénesis y la glucogenólisis. Este desequilibrio hormonal agrava aún más la hiperglucemia. La concentración excesiva de glucosa en sangre sobrepasa el umbral de reabsorción renal, dando lugar a una glucosuria masiva. Este fenómeno produce una diuresis osmótica, es decir, una pérdida obligada de agua y electrolitos a través de la orina, que se traduce en una deshidratación progresiva.
En individuos que no son capaces de compensar esta pérdida de líquidos mediante una ingesta adecuada —ya sea por enfermedad aguda o crónica, por un estado mental alterado, o por restricciones físicas o sociales—, la deshidratación se intensifica. A medida que el volumen plasmático se reduce, se compromete la función renal, lo que disminuye la capacidad del riñón para eliminar el exceso de glucosa por la orina. Esta situación provoca un círculo vicioso: la hiperglucemia se agrava, la hiperosmolaridad aumenta, y la deshidratación se profundiza.
Conforme la osmolalidad plasmática alcanza niveles severos, el agua intracelular se desplaza hacia el compartimento extracelular en un intento de equilibrar la carga osmótica. Este movimiento de agua fuera de las células incluye también las neuronas, lo que conduce a una disfunción neurológica progresiva. Inicialmente, el paciente puede presentar confusión, letargo o debilidad; sin embargo, si no se corrige el desequilibrio, puede progresar a estupor y coma.
Un aspecto intrigante de este síndrome es la casi completa ausencia de cetosis, a pesar del estado de insuficiencia insulínica. Esta característica lo diferencia notablemente de la cetoacidosis diabética. La razón de esta ausencia no está completamente comprendida. Una posible explicación radica en que, aunque los niveles de insulina son bajos, podrían ser suficientes en la circulación portal como para inhibir la lipólisis y la cetogénesis hepática. Además, en estos pacientes puede observarse una disminución en los niveles de hormona del crecimiento, una hormona que en condiciones normales promueve la lipólisis. Esta combinación de factores puede contribuir a la supresión de la formación de cuerpos cetónicos, incluso en un entorno de hiperglucemia extrema.
Manifestaciones clínicas
El inicio del estado hiperglucémico hiperosmolar suele ser insidioso, desarrollándose gradualmente durante un periodo de días o incluso semanas. Durante este tiempo, los pacientes experimentan síntomas como debilidad, poliuria (aumento en la producción de orina) y polidipsia (sed excesiva), que son indicativos de la deshidratación progresiva y la incapacidad de los riñones para manejar grandes volúmenes de glucosa. Sin embargo, la falta de características propias de la cetoacidosis diabética, como vómitos, respiración rápida y profunda (respiración de Kussmaul) o el olor a acetona en el aliento, puede dificultar el diagnóstico temprano de este síndrome. Esta ausencia de signos típicos puede retrasar el reconocimiento del cuadro clínico y, en consecuencia, la intervención terapéutica, lo que lleva a que la deshidratación se vuelva más grave que en la cetoacidosis diabética.
Un antecedente histórico común en estos pacientes es la ingesta insuficiente de líquidos, que puede ser atribuida a varias causas. En algunos casos, los pacientes pueden no experimentar sed de manera adecuada debido a un trastorno en la percepción de la sed o a náuseas que dificultan la ingestión de líquidos. Además, en personas con movilidad reducida o en aquellos pacientes frágiles y postrados en cama, el acceso a líquidos puede ser limitado, lo que agrava aún más la deshidratación. A veces, se puede obtener un historial de ingesta excesiva de líquidos que contienen glucosa, como refrescos o jugos de frutas, lo que contribuye al aumento de la glucosa sanguínea sin proporcionar suficiente volumen de agua para compensar la diuresis osmótica.
A medida que la hiperosmolaridad plasmática se eleva por encima de los 310 mOsm/kg, los pacientes comienzan a desarrollar síntomas neurológicos, como letargo y confusión. Si la osmolalidad continúa aumentando y alcanza niveles superiores a los 320-330 mOsm/kg, el riesgo de complicaciones graves como convulsiones y coma se incrementa considerablemente. Estos cambios neurológicos son el resultado de la alteración del equilibrio osmótico entre los compartimentos intra y extracelulares, que provoca deshidratación celular, especialmente en el cerebro.
En el examen físico, se confirma la presencia de deshidratación profunda, que puede ser evidente incluso en pacientes que se encuentran en estado de letargo o coma. A diferencia de lo que ocurre en la cetoacidosis diabética, estos pacientes no presentan respiraciones de Kussmaul, un signo característico de la acidosis metabólica grave que generalmente acompaña a la cetoacidosis diabética. La ausencia de este patrón respiratorio ayuda a diferenciar ambos trastornos, aunque la deshidratación severa y el estado de conciencia alterado son características comunes en ambos cuadros.
Exámenes diagnósticos
En el estado hiperglucémico hiperosmolar, la hiperglucemia es severa, con valores de glucosa en sangre que van desde 800 mg/dL hasta 2400 mg/dL (44.4 mmol/L hasta 133.2 mmol/L). Este nivel de glucosa es considerablemente más alto que en otros trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética, y refleja una alteración del metabolismo de la glucosa que excede la capacidad renal para eliminarla eficientemente. En los casos menos graves, donde la deshidratación no es tan pronunciada, se puede observar una disminución de los niveles séricos de sodio debido a la hiponatremia dilucional, un fenómeno que ocurre cuando el volumen plasmático se reduce por la pérdida de agua, pero la concentración de sodio se diluye en el líquido extracelular. Además, las pérdidas urinarias de sodio también pueden contribuir a reducir los niveles séricos de este electrolito, que pueden llegar a valores de 120 a 125 mEq/L. Esta reducción de sodio en la sangre puede actuar como un factor protector que impide que la hiperosmolaridad se eleve de manera extrema en las fases iniciales de la enfermedad.
No obstante, a medida que la deshidratación progresa, el mecanismo de dilución se ve superado y los niveles de sodio pueden aumentar, alcanzando más de 140 mEq/L, lo que genera lecturas de osmolalidad plasmática que varían entre 330 y 440 mOsm/kg. Estos niveles indican una deshidratación severa y un incremento significativo de la concentración de solutos en la sangre, lo que potencia la gravedad del estado clínico y puede llevar a complicaciones agudas, como alteraciones en el estado de conciencia.
Una característica distintiva del estado hiperglucémico hiperosmolar es la ausencia o la presencia leve de cetosis y acidosis metabólica, que son comunes en otros cuadros de hiperglucemia, como la cetoacidosis diabética. En este caso, los niveles de cuerpos cetónicos en la sangre son mínimos o inexistentes, lo que refleja la relativa preservación de la función insulínica suficiente para inhibir la lipólisis y la posterior producción de cetonas. A pesar de la ausencia de cetosis significativa, los niveles elevados de glucosa y la deshidratación producen una acidosis leve, pero no tan pronunciada como la que ocurre en otros trastornos hiperglucémicos.
La insuficiencia renal prerrenal es una característica común en este síndrome, debido a la deshidratación severa que provoca una disminución del flujo sanguíneo renal y, en consecuencia, una reducción de la filtración glomerular. Como resultado, se observa una elevación de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (urea), que generalmente supera los 100 mg/dL (35.7 mmol/L). Este incremento refleja la incapacidad del riñón para excretar productos de desecho debido a la reducción del volumen circulante y la insuficiencia renal funcional transitoria, que es característico de este estado.
Tratamiento
El tratamiento del estado hiperglucémico no cetótico tiene como objetivo principal la reposición adecuada de líquidos, el control de la glucosa y el manejo de los desequilibrios electrolíticos. Este enfoque integral es esencial para prevenir complicaciones graves como insuficiencia renal aguda, alteraciones neurológicas y otras disfunciones orgánicas.
A. Reemplazo de Líquidos
El reemplazo de líquidos es de suma importancia en el tratamiento del estado hiperglucémico no cetótico, ya que la deshidratación puede ser considerable, alcanzando un déficit de entre 6 y 10 litros. Cuando se presenta hipovolemia, evidenciada por hipotensión y oliguria (disminución del volumen urinario), el tratamiento debe iniciarse con solución salina al 0.9%. Sin embargo, en todos los demás casos, se prefiere utilizar solución salina al 0.45% como solución inicial, dado que los líquidos corporales de estos pacientes son marcadamente hiperosmolares. En las primeras 8 a 10 horas de tratamiento, se pueden requerir entre 4 y 6 litros de fluidos para restaurar el volumen adecuado.
Es fundamental realizar un monitoreo cuidadoso de los niveles de sodio y agua en el paciente para garantizar una reposición adecuada. Un objetivo clave de la terapia con líquidos es restaurar la producción urinaria a al menos 50 mL por hora, lo que indica que los riñones están comenzando a eliminar adecuadamente el exceso de glucosa y otros solutos. Una vez que los niveles de glucosa en sangre alcanzan los 250 mg/dL (13.9 mmol/L), el reemplazo de líquidos debe incluir una solución que contenga dextrosa al 5% (en agua, solución salina al 0.45% o al 0.9%), con el fin de evitar una caída demasiado rápida en los niveles de glucosa. La tasa de infusión de dextrosa debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa en un rango de 250 a 300 mg/dL (13.9–16.7 mmol/L) para reducir el riesgo de edema cerebral.
B. Insulina
En los pacientes no cetóticos, la cantidad de insulina necesaria para reducir la hiperglucemia es generalmente menor que en aquellos que presentan coma cetoacidoótico diabético. De hecho, el reemplazo de líquidos por sí solo puede reducir significativamente la hiperglucemia, ya que la corrección de la hipovolemia mejora tanto la filtración glomerular como la excreción renal de glucosa. Por lo tanto, el tratamiento con insulina debe retrasarse, a menos que el paciente tenga cetonemia significativa (con niveles de beta-hidroxibutirato superiores a 1 mmol/L).
Cuando se inicia la infusión de insulina, la tasa debe ser de 0.05 unidades por kilogramo por hora (sin necesidad de bolo inicial) y se debe ajustar para reducir los niveles de glucosa en sangre entre 50 y 70 mg/dL por hora (2.8–3.9 mmol/L por hora). Una vez que el paciente se ha estabilizado y los niveles de glucosa en sangre han caído a aproximadamente 250 mg/dL (13.9 mmol/L), la insulina puede administrarse por vía subcutánea.
C. Potasio
En ausencia de acidosis, no suele haber hiperpotasemia inicial, a menos que exista una enfermedad renal crónica (ERC) avanzada. Esto conduce a una depleción total de potasio menos grave que en la cetoacidosis diabética, lo que significa que se requiere un reemplazo de potasio menos agresivo. Sin embargo, debido a que los niveles séricos de potasio generalmente no están elevados al inicio y tienden a disminuir rápidamente como resultado del efecto de la insulina, que promueve el traslado de potasio hacia el interior de las células, se recomienda iniciar la reposición de potasio más temprano que en los pacientes cetósicos, siempre y cuando no haya enfermedad renal crónica o oliguria presente. Si el nivel de potasio sérico no está elevado, se puede añadir cloruro de potasio (10 mEq/L) a la botella inicial de líquidos administrados.
D. Fosfato
Si durante el tratamiento con insulina se desarrolla hipofosfatemia severa (con niveles séricos de fosfato menores a 1 mg/dL [0.32 mmol/L]), se debe administrar reposición de fosfato de acuerdo con el protocolo utilizado para los pacientes con cetoacidosis diabética. En estos casos, la reposición de fosfato se realiza a una tasa de 3 mmol por hora. La hipofosfatemia puede surgir debido al rápido desplazamiento de fosfato hacia el interior de las células como parte de la respuesta a la insulina, y su corrección es esencial para evitar disfunciones musculares, respiratorias y cardíacas.
Complicaciones y pronóstico
Las complicaciones del estado hiperglucémico hiperosmolar se derivan, en gran medida, del estado de deshidratación severa y del bajo volumen circulante efectivo, lo cual predispone al paciente a eventos isquémicos y trombóticos. Entre las complicaciones más graves se encuentran el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular isquémico, la embolia pulmonar, la trombosis de la vena mesentérica y la coagulación intravascular diseminada. Estas complicaciones pueden presentarse como resultado de la hemoconcentración, la hiperviscosidad sanguínea y la alteración del endotelio vascular, todos ellos favorecidos por la deshidratación intensa.
La reposición de líquidos constituye la estrategia fundamental para la prevención de estas complicaciones, ya que contribuye a restaurar el volumen intravascular, reducir la viscosidad sanguínea y mejorar la perfusión tisular. En algunos casos, puede considerarse razonable la administración profiláctica de heparina en dosis bajas, especialmente en pacientes con alto riesgo trombótico. No obstante, los beneficios de una anticoagulación rutinaria sistemática en todos los pacientes con este síndrome no han sido demostrados con claridad, por lo que dicha decisión debe individualizarse.
La rabdomiólisis es una complicación reconocida del estado hiperosmolar, debida tanto a la deshidratación como a la hiperosmolaridad celular que conduce a daño muscular. Esta condición debe ser activamente buscada y tratada, ya que puede contribuir a la insuficiencia renal aguda por liberación masiva de mioglobina al torrente sanguíneo.
La tasa global de mortalidad del coma hiperglucémico hiperosmolar es significativamente mayor —más de diez veces— que la observada en la cetoacidosis diabética. Esta diferencia se debe principalmente a que el estado hiperosmolar afecta con mayor frecuencia a personas de edad avanzada, quienes suelen tener enfermedades cardiovasculares preexistentes o padecimientos graves concomitantes. Además, el reconocimiento y tratamiento tardíos del cuadro contribuyen a una deshidratación más acentuada, lo que agrava el pronóstico. Sin embargo, cuando los pacientes son comparables en edad y comorbilidades, los desenlaces del estado hiperosmolar y de la cetoacidosis diabética tienden a ser similares. Con una terapia adecuada y oportuna, la mortalidad puede reducirse significativamente, pasando de cerca del 50 % a un nivel determinado principalmente por la gravedad de las enfermedades asociadas.
Una vez estabilizado el paciente, debe establecerse un plan de manejo a largo plazo para el control de la diabetes. Se recomienda continuar con el tratamiento con insulina durante algunas semanas, período en el cual muchos pacientes recuperan una secreción endógena de insulina suficiente como para justificar un ensayo con dieta sola o dieta combinada con agentes hipoglucemiantes orales.
En los pacientes con diagnóstico previo de diabetes, es imprescindible implementar programas de educación dirigidos tanto a ellos como a sus cuidadores. Estos programas deben enfocarse en el reconocimiento temprano de factores desencadenantes —como infecciones, náuseas o vómitos— y en la adopción de medidas preventivas para evitar una progresión hacia la deshidratación severa. Se deben enseñar estrategias prácticas, como la ingesta frecuente de pequeñas cantidades de líquidos sin azúcar, el ajuste oportuno del tratamiento hipoglucemiante habitual y la importancia del contacto precoz con el profesional de salud. Esta educación es clave para reducir la tasa de recurrencia y mejorar el pronóstico a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Fayfman M et al. Management of hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Med Clin North Am. 2017;101:587. [PMID: 28372715]
- Mustafa OG et al; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS) in adults: an updated guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Diabet Med. 2023;40:e15005. [PMID: 36370077]
