Estenosis biliares
Las estenosis biliares benignas son un fenómeno clínico que se caracteriza por el estrechamiento del conducto biliar, lo que provoca obstrucción parcial o total al flujo de la bilis. Estas estenosis ocurren en la mayoría de los casos, específicamente en el 95%, en el sitio donde se ha realizado una anastomosis quirúrgica o en el lugar de una lesión directa del conducto biliar durante procedimientos quirúrgicos. Este patrón se explica por varios mecanismos fisiopatológicos que están estrechamente relacionados con la cicatrización anómala del tejido biliar, la respuesta inflamatoria y los cambios estructurales inducidos por las intervenciones quirúrgicas.
Una anastomosis quirúrgica, como las realizadas durante trasplantes hepáticos o cirugías de derivación biliar, la manipulación directa del tejido biliar puede generar daño en el epitelio que recubre el conducto, lo que estimula una respuesta inflamatoria local. Esta respuesta incluye la activación de células inflamatorias, liberación de citocinas proinflamatorias y formación de tejido de granulación. La fibrosis subsecuente, que forma parte del proceso de reparación, puede ser excesiva en algunos casos, resultando en un estrechamiento significativo de la luz del conducto. Este fenómeno se ve exacerbado si la anastomosis presenta tensión, mala irrigación sanguínea o infecciones postoperatorias como colangitis, que amplifican el proceso inflamatorio.
Por otro lado, las lesiones quirúrgicas del conducto biliar, ya sean intencionales o accidentales, como ocurre en procedimientos de colecistectomía, pueden generar estenosis debido a la formación de cicatrices fibrosas en los sitios de lesión. La regeneración del epitelio biliar es limitada, y cualquier daño significativo al tejido subyacente predispone al desarrollo de fibrosis y contractura, lo que explica por qué estas estenosis ocurren predominantemente en estos contextos.
El restante 5% de las estenosis biliares benignas está asociado con diversas etiologías no quirúrgicas. Por ejemplo, los traumas abdominales contundentes pueden causar daño directo al conducto biliar, ya sea por compresión o por lesiones por desaceleración que alteran la integridad del tejido ductal. La pancreatitis, particularmente en su forma crónica, puede inducir estenosis debido a la inflamación extendida y la fibrosis que comprime el colédoco en su trayecto hacia el duodeno.
Otra causa significativa es la enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 (IgG4), que pertenece al espectro de las enfermedades inflamatorias mediadas por esta inmunoglobulina. En este caso, la infiltración de linfocitos y células plasmáticas ricas en IgG4 en los tejidos peribiliares genera una inflamación crónica y fibrosis progresiva que conduce al estrechamiento del conducto biliar. Asimismo, las erosiones ductales secundarias a cálculos biliares, especialmente cuando estos impactan en el colédoco, provocan daño directo al epitelio y fibrosis reactiva.
La esfinterotomía endoscópica previa, utilizada para tratar cálculos biliares o estenosis, puede predisponer a la formación de cicatrices en el sitio de intervención. Aunque este procedimiento tiene como objetivo restaurar el flujo biliar, el daño mecánico al esfínter de Oddi y al tejido circundante puede conducir a la formación de estenosis en el largo plazo.
Manifestaciones clínicas
La identificación de una lesión del conducto biliar durante el periodo posoperatorio inmediato puede ser un desafío clínico debido a la variabilidad en la presentación de los signos y síntomas. En los casos donde ocurre una oclusión completa del conducto biliar, la interrupción abrupta del flujo de bilis hacia el intestino delgado resulta en acumulación de bilirrubina en la circulación sistémica, manifestándose rápidamente como ictericia. Sin embargo, este escenario no es el más común. En la mayoría de los casos, la lesión consiste en un desgarro parcial o completo del conducto biliar, lo que genera pérdida de bilis hacia el espacio peritoneal o hacia los drenajes quirúrgicos, si están presentes.
El desgarro del conducto biliar suele presentarse de manera más insidiosa. La primera manifestación puede ser la observación de una pérdida excesiva o persistente de bilis a través de los drenajes colocados durante la cirugía, un hallazgo que puede pasar desapercibido o ser minimizado en el contexto posoperatorio temprano. La fuga de bilis al espacio peritoneal, si no se contiene adecuadamente, puede dar lugar a la formación de un biloma, que es una colección encapsulada de bilis en los tejidos circundantes.
La acumulación de bilis en un biloma crea un entorno ideal para la proliferación bacteriana, debido a que la bilis estancada actúa como un medio rico en nutrientes. Esto predispone al desarrollo de infecciones localizadas que, además de causar síntomas sistémicos como fiebre y dolor, pueden perpetuar la inflamación crónica en la región afectada. La inflamación persistente, combinada con el proceso natural de cicatrización, contribuye al desarrollo de fibrosis en el tejido biliar circundante, lo que con el tiempo resulta en una estenosis fibrosa del conducto.
La complicación más frecuente de una estenosis biliar es la colangitis, una infección bacteriana ascendente del sistema biliar debido a la obstrucción al flujo de bilis. La colangitis se caracteriza por la tríada clásica de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. En algunos casos, se puede observar escalofríos asociados con episodios febriles, indicando una respuesta sistémica más severa. La progresión de la enfermedad puede llevar a diseminación bacteriana a través del torrente sanguíneo, ocasionando sepsis si no se trata oportunamente.
Durante un episodio agudo de colangitis, los hallazgos físicos típicos incluyen ictericia evidente y sensibilidad abdominal focalizada en el cuadrante superior derecho, reflejo de la inflamación y distensión de los conductos biliares. Además, la persistencia de episodios recurrentes de colangitis puede llevar a daño hepático crónico secundario a colestasis prolongada, formación de abscesos hepáticos o incluso cirrosis biliar secundaria.
Exámenes diagnósticos
En las estenosis biliares, la elevación de la fosfatasa alcalina sérica es un hallazgo característico y representa un marcador de colestasis. Este fenómeno ocurre debido a la obstrucción parcial o total del flujo de bilis hacia el intestino, lo que genera un aumento en la presión intraductal y daño en el epitelio biliar. Este daño induce la liberación de fosfatasa alcalina desde las células epiteliales de los conductos biliares hacia la circulación sistémica. La fosfatasa alcalina elevada es particularmente sensible para identificar trastornos que afectan la vía biliar, incluso en etapas tempranas o en ausencia de ictericia evidente.
La hiperbilirrubinemia asociada a las estenosis biliares es variable y depende de la severidad de la obstrucción. Durante los episodios de exacerbación, como en casos de colangitis aguda, los niveles de bilirrubina pueden aumentar significativamente debido a la inflamación activa y la obstrucción más pronunciada del flujo biliar. Sin embargo, en fases más crónicas o intermitentes, los niveles tienden a estabilizarse en un rango moderadamente elevado, generalmente entre 5 y 10 mg/dL (85.5–171 micromoles/L), lo que refleja la naturaleza fluctuante de la enfermedad.
En los episodios agudos de colangitis, los hemocultivos pueden ser positivos debido a la bacteriemia asociada con la infección ascendente del sistema biliar. Esto ocurre porque la obstrucción facilita la colonización bacteriana de los conductos biliares y la diseminación de microorganismos a través de la circulación portal y sistémica. Los microorganismos más comunes incluyen bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella spp. y Enterococcus spp.. La identificación de patógenos mediante hemocultivos no solo confirma el diagnóstico de colangitis, sino que también guía el manejo antimicrobiano específico.
Si no se aborda adecuadamente una estenosis biliar, el flujo biliar crónicamente reducido o bloqueado provoca colestasis prolongada, inflamación periductal y daño hepático progresivo. Este proceso eventualmente conduce al desarrollo de cirrosis biliar secundaria, caracterizada por fibrosis extensiva del hígado, formación de nódulos regenerativos y compromiso funcional hepático. Esta complicación subraya la importancia de un diagnóstico oportuno y una intervención adecuada para prevenir el deterioro irreversible de la función hepática.
En términos de diagnóstico por imagen, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) y la tomografía computarizada multidetector (TCMD) son herramientas avanzadas que permiten evaluar la anatomía biliar y detectar estenosis con alta precisión. La MRCP, al ser no invasiva y basada en imágenes ponderadas por líquidos, es particularmente eficaz para delinear la anatomía ductal, identificar obstrucciones y evaluar las relaciones anatómicas sin exponer al paciente a radiación ionizante. Por su parte, la TCMD ofrece una visión tridimensional detallada, útil para evaluar tanto los conductos biliares como los tejidos adyacentes, especialmente en casos donde se sospechan complicaciones o extensión extrabiliar.
Cuando persisten dudas sobre la posible malignidad en el contexto de una estenosis, se deben considerar métodos diagnósticos adicionales, siempre que estén disponibles. La ultrasonografía intraductal y la colangioscopía peroral directa permiten la evaluación visual y estructural de los conductos biliares desde el interior, proporcionando información detallada sobre la naturaleza de las lesiones y permitiendo la toma de biopsias dirigidas. Además, modalidades avanzadas como la colangiografía con contraste mejorado o técnicas de imagen molecular pueden ofrecer datos adicionales para diferenciar lesiones benignas de malignas.
Tratamiento
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento terapéutico y diagnóstico de primera línea en el manejo de las estenosis biliares debido a su capacidad para combinar intervenciones mínimamente invasivas con una evaluación diagnóstica precisa. Este procedimiento permite abordar varias necesidades clínicas de forma simultánea, lo que lo convierte en una herramienta integral en el tratamiento de trastornos biliares complejos.
En el caso de fugas biliares, la esfinterotomía realizada durante la ERCP reduce la presión intraductal y facilita el drenaje adecuado de la bilis, promoviendo el cierre espontáneo de la fuga. Adicionalmente, la ERCP permite obtener biopsias de estenosis sospechosas o realizar aspiraciones con aguja fina bajo guía de ultrasonido endoscópico (EUS), lo cual es esencial para descartar malignidad en casos donde exista sospecha de colangiocarcinoma u otras neoplasias.
La dilatación de las estenosis biliares mediante balón endoscópico es otro aspecto importante de la ERCP. Este procedimiento, que generalmente se realiza de manera repetida, tiene como objetivo expandir el lumen del conducto biliar, mejorando el flujo de bilis. Para mantener la permeabilidad a largo plazo, se colocan stents biliares, estructuras tubulares diseñadas para estabilizar la apertura del conducto.
Entre las opciones de stents, el uso de stents metálicos autoexpandibles completamente cubiertos ha demostrado ser superior en muchos casos, debido a su facilidad de retiro y menor requerimiento de procedimientos repetidos en comparación con los stents plásticos. Los stents bioabsorbibles también ofrecen ventajas, ya que no requieren remoción, lo que disminuye la necesidad de intervenciones adicionales. Sin embargo, un desafío asociado con los stents es la migración, que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos y puede requerir manejo adicional.
En pacientes con trasplante hepático, las estenosis anastomóticas responden favorablemente al manejo endoscópico con dilataciones y colocación de stents, debido a que estas estenosis generalmente están localizadas y bien delimitadas. En contraste, las estenosis no anastomóticas, que son más difusas y a menudo reflejan daño vascular al injerto hepático, presentan mayores desafíos terapéuticos. En estos casos, las dilataciones repetidas o el uso de múltiples stents plásticos puede mejorar los resultados.
Cuando la ERCP no logra resolver una estenosis, se recurre a procedimientos alternativos como la colangiografía transhepática percutánea (PTC) o la dilatación bajo guía de ultrasonido endoscópico (EUS). Estas técnicas son particularmente útiles en pacientes con anatomías complejas o accesos ductales difíciles. Además, el EUS se considera el método inicial preferido para la evaluación de masas pancreáticas, dada su capacidad para proporcionar imágenes de alta resolución y permitir biopsias dirigidas en tiempo real.
En algunos casos, aproximadamente el 20%, la diferenciación definitiva entre una estenosis benigna y un colangiocarcinoma requiere una exploración quirúrgica. Esta intervención puede ser necesaria cuando los resultados de las modalidades de imagen y las biopsias son inconclusos o cuando hay alta sospecha de malignidad. El tratamiento quirúrgico de las estenosis biliares incluye técnicas como la reparación ductal extremo a extremo, la coledocoyeyunostomía o la hepaticoyeyunostomía, todas diseñadas para restablecer el flujo de bilis hacia el intestino delgado y prevenir complicaciones como colangitis recurrente o cirrosis biliar secundaria.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Arechederra M et al. Next-generation sequencing of bile cellfree DNA for the early detection of patients with malignant biliary strictures. Gut. 2022;71:1141. [PMID: 34285068]
- Elmunzer BJ et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of biliary strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118:405. [PMID: 36863037]
- Fujii-Lau LL et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the diagnosis of malignancy in biliary strictures of undetermined etiology: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;98:685. [PMID: 37307900]
- Kohli DR et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on management of post-liver transplant biliary strictures: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;97:607. [PMID: 36797162]
