La anestesia regional implica la administración de agentes anestésicos en proximidad a estructuras nerviosas, con el objetivo de bloquear la transmisión del impulso nervioso y, por ende, producir una pérdida reversible de la sensibilidad en un área específica del cuerpo. Esta técnica requiere una punción con aguja —y en ocasiones la introducción de un catéter— en zonas anatómicas ricamente vascularizadas o cercanas a estructuras vasculares mayores. En consecuencia, existe un riesgo intrínseco de lesión vascular, lo que puede traducirse en la extravasación de sangre al tejido circundante y, por ende, en la formación de hematomas o hemorragias.
Este riesgo basal se ve considerablemente potenciado en pacientes que presentan alteraciones, conocidas o no diagnosticadas, en los mecanismos fisiológicos de la coagulación. Por ejemplo, la trombocitopenia —caracterizada por una disminución en el número de plaquetas circulantes— compromete la formación del tapón plaquetario primario, primera línea de defensa hemostática tras la lesión vascular. De manera similar, las deficiencias congénitas o adquiridas de los factores de coagulación impiden la estabilización del coágulo mediante la formación de fibrina, incrementando así la probabilidad de sangrado persistente. La enfermedad renal crónica, por su parte, no solo puede inducir disfunción plaquetaria cualitativa, sino que también puede alterar la depuración de fármacos anticoagulantes, aumentando su efecto clínico y, por ende, el riesgo hemorrágico.
La administración concomitante de medicamentos anticoagulantes (como los antagonistas de la vitamina K, los inhibidores directos del factor Xa o la heparina) y antiagregantes plaquetarios (como el ácido acetilsalicílico o los inhibidores del receptor P2Y12) representa un factor de riesgo adicional significativo. Estos fármacos, al interferir con diferentes etapas de la cascada hemostática, predisponen a una respuesta inadecuada frente a una lesión vascular iatrogénica, como la que puede ocurrir durante una técnica de anestesia regional.
Aunque las complicaciones hemorrágicas derivadas de la anestesia regional son relativamente poco frecuentes, su relevancia clínica radica en la severidad de sus consecuencias. En particular, los hematomas del neuroeje —ya sea a nivel epidural o subaracnoideo— representan una emergencia neurológica. La acumulación de sangre en estos espacios genera compresión directa sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, lo que interrumpe el flujo sanguíneo medular y puede conducir a isquemia neuronal irreversible. Si esta condición no es diagnosticada y tratada quirúrgicamente dentro de un intervalo de ocho a doce horas desde el inicio de los síntomas, puede resultar en una parálisis permanente o incluso en una disfunción autonómica grave.
En el caso de los bloqueos nerviosos periféricos, los sangrados pueden pasar desapercibidos en las fases iniciales, dado que el espacio anatómico circundante puede alojar volúmenes considerables de sangre sin producir signos clínicos evidentes de manera inmediata. Esto retrasa el diagnóstico, permitiendo una pérdida hemática progresiva que, si no se reconoce a tiempo, puede culminar en una anemia significativa o incluso en un estado de choque hipovolémico, con compromiso multisistémico.
Hematoma neuroaxial
El hematoma neuroaxial constituye una de las complicaciones más temidas y potencialmente devastadoras dentro de la práctica de la anestesia regional, particularmente en las técnicas que implican la punción del canal vertebral, como la anestesia espinal, peridural o la técnica combinada. Este tipo de hematoma se refiere a la acumulación anormal de sangre dentro del espacio epidural, subdural o subaracnoideo, que puede comprimir las estructuras neurales —principalmente la médula espinal y las raíces nerviosas—, con riesgo de daño neurológico permanente si no se diagnostica y trata oportunamente.
La probabilidad de desarrollar un hematoma neuroaxial no es uniforme; varía según múltiples factores relacionados tanto con el procedimiento como con las condiciones clínicas del paciente. En general, la anestesia espinal se asocia con un riesgo menor, en parte debido a que utiliza agujas más delgadas y se realiza con una sola punción en un espacio relativamente avascular. La incidencia estimada para esta técnica es extremadamente baja, aproximadamente un caso por cada ciento sesenta y ocho mil procedimientos realizados. En contraste, la anestesia peridural, así como la técnica combinada (espinal-peridural), presentan un riesgo relativamente mayor. Esto se debe a la necesidad de manipulación en un espacio anatómico más amplio, la utilización de agujas de mayor calibre y la posibilidad de colocar un catéter, lo cual incrementa el riesgo de traumatismo vascular. En este contexto, algunas series reportan incidencias cercanas a dos casos por cada veinte mil procedimientos.
Además del tipo de técnica empleada, existen múltiples factores de riesgo que pueden predisponer a la aparición de un hematoma en el canal vertebral. Las alteraciones hemostáticas, ya sean congénitas o adquiridas, constituyen un elemento fundamental. El uso de anticoagulantes orales, heparinas, antiagregantes plaquetarios o la presencia de disfunción renal —que puede alterar la depuración de estos fármacos— incrementa sustancialmente el riesgo de sangrado. La edad avanzada, el sexo femenino, la presencia de deformidades anatómicas en la columna vertebral, la osteoporosis y el uso de agujas de gran calibre también contribuyen a aumentar la vulnerabilidad del paciente, especialmente si se requieren múltiples intentos de punción, lo que puede provocar microlesiones vasculares no evidentes inicialmente.
Desde el punto de vista clínico, los síntomas de un hematoma neuroaxial suelen desarrollarse en un lapso de horas, aunque pueden variar en su presentación. El dolor lumbar intenso y repentino, frecuentemente irradiado hacia los miembros inferiores, suele ser una manifestación inicial. Este puede acompañarse de parestesias, pérdida progresiva de la sensibilidad, debilidad muscular o parálisis, alteración de los reflejos osteotendinosos e incontinencia urinaria o fecal. Un hallazgo clínico especialmente relevante es la aparición de déficit motor en áreas que no corresponden con la distribución esperada del bloqueo anestésico. Por ejemplo, una debilidad en las extremidades inferiores tras un bloqueo torácico debería levantar sospechas inmediatas de una complicación compresiva.
La sospecha clínica de hematoma neuroaxial constituye una urgencia médica que requiere intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. El objetivo principal es evitar el compromiso neurológico irreversible mediante la descompresión quirúrgica temprana. El pronóstico neurológico depende en gran medida de la rapidez con la que se intervenga: si la cirugía de evacuación del hematoma se realiza dentro de las primeras ocho a doce horas desde la aparición de los síntomas, las probabilidades de recuperación completa superan el ochenta por ciento. Un retraso en el diagnóstico o en el tratamiento puede derivar en secuelas permanentes, incluida la paraplejía.
Desde el punto de vista diagnóstico, es indispensable realizar estudios de laboratorio actualizados antes de proceder con cualquier técnica neuroaxial. El hemograma completo y los tiempos de coagulación permiten evaluar el estado hematológico del paciente. En caso de sospecha de sangrado, la imagen de elección es la resonancia magnética nuclear, ya que proporciona una visualización detallada del contenido del canal medular, permitiendo diferenciar entre hematoma, absceso u otras masas compresivas. La tomografía axial computarizada, aunque útil para detectar hemorragias intracraneales, resulta limitada en la evaluación de estructuras medulares y, por tanto, no se considera adecuada para esta situación clínica.
Ante un diagnóstico presuntivo o confirmado, el paciente debe ser valorado inmediatamente por el equipo de neurocirugía y preparado para una laminectomía o intervención de descompresión peridural. La coordinación rápida entre anestesiología, neurología, neurocirugía y cuidados intensivos es esencial para preservar la función neurológica y optimizar los desenlaces clínicos.
Sangrado en bloqueos de nervio periférico
La incidencia de complicaciones hemorrágicas asociadas a bloqueos periféricos es notablemente baja, lo que ha limitado la disponibilidad de evidencia sólida más allá de los reportes de caso y algunas series clínicas. De acuerdo con la literatura disponible, la frecuencia de estos eventos se estima en aproximadamente el 0.67 por ciento, con un intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento que oscila entre el 0.51 y el 0.83 por ciento. Aunque se trata de una incidencia reducida, no es despreciable, especialmente si se considera el potencial impacto clínico de estos eventos en determinados pacientes. Los casos documentados se han presentado con mayor frecuencia en individuos con uso crónico de fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, quienes, por definición, presentan un desequilibrio en los mecanismos fisiológicos de la hemostasia.
La baja frecuencia de estos eventos podría atribuirse, en parte, a la naturaleza anatómica y técnica de muchos bloqueos periféricos. Aquellos que se realizan en zonas superficiales —como los bloqueos interescalénico, axilar, femoral o ciático a nivel poplíteo— se efectúan en regiones anatómicas fácilmente accesibles, visibles mediante ultrasonografía y, sobre todo, comprimibles. Esto permite una intervención inmediata y efectiva en caso de sangrado, ya que la presencia de hematomas o equimosis suele ser evidente clínicamente, lo que facilita tanto el diagnóstico como la contención del evento.
En contraposición, los bloqueos profundos, como los del plexo lumbar, paravertebrales o interescalénicos profundos, requieren un grado elevado de destreza técnica, ya que se realizan en territorios anatómicos cercanos a estructuras críticas como grandes vasos, el neuroeje o cavidades corporales profundas. Estas áreas no solo son menos accesibles para la compresión manual, sino que además tienen la capacidad de alojar volúmenes significativos de sangre antes de que aparezcan signos clínicos detectables. En consecuencia, un sangrado en estos planos profundos puede pasar desapercibido inicialmente, y los síntomas neurológicos o hemodinámicos pueden manifestarse tardíamente o de manera insidiosa. Por estas razones, se enfatiza que este tipo de procedimientos debe ser ejecutado exclusivamente por personal con formación especializada y experiencia comprobada, idealmente con guía ecográfica en tiempo real.
Dada la proximidad anatómica de algunos bloqueos periféricos profundos al neuroeje y a grandes vasos, se ha propuesto que se apliquen las mismas precauciones utilizadas en los bloqueos neuroaxiales. Esto incluye la evaluación preoperatoria minuciosa de la función plaquetaria y de la coagulación, así como una consideración cuidadosa del momento de suspensión o reinicio de medicamentos anticoagulantes, incluso cuando las guías oficiales no han establecido protocolos específicos para estos bloqueos.
En este contexto, también han cobrado relevancia los bloqueos interfasciales, una categoría relativamente reciente dentro de la anestesia regional. A diferencia de los bloqueos convencionales dirigidos a estructuras nerviosas específicas, los interfasciales se realizan entre planos musculares o fasciales, con el objetivo de permitir la difusión del anestésico local hacia los nervios contenidos en dichos espacios. Algunos ejemplos típicos incluyen el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), el bloqueo pectoral (PECS) y el bloqueo de la vaina de los músculos rectos abdominales. Estos procedimientos, por lo general, se llevan a cabo en planos anatómicos superficiales y comprimibles, lo que disminuye el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves.
Sin embargo, algunos bloqueos interfasciales —como el del músculo erector de la columna o el cuadrado lumbar— se efectúan en regiones más profundas, lo que plantea interrogantes sobre su seguridad en pacientes con riesgo elevado de sangrado. A pesar de la ausencia de recomendaciones formales o guías clínicas específicas para estos procedimientos, el principio de prudencia sugiere que se apliquen las mismas consideraciones que para otros bloqueos en áreas no comprimibles, especialmente cuando el paciente presenta alteraciones hemostáticas o recibe tratamiento farmacológico que interfiere con la coagulación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
