Hepatitis B y D crónicas

La hepatitis B crónica es una de las infecciones virales más prevalentes a nivel mundial, afectando a aproximadamente 296 millones de personas, aunque se estima que en total más de dos mil millones de personas han sido infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB) en algún momento de sus vidas. Las regiones más afectadas por esta enfermedad incluyen áreas endémicas de Asia y África subsahariana, donde la prevalencia del VHB es considerablemente alta debido a diversos factores sociales, culturales y de acceso a servicios de salud. Esta condición puede considerarse un continuum de la hepatitis B aguda, ya que muchos de los casos de hepatitis B crónica tienen su origen en infecciones agudas no resueltas. La cronicidad de la infección por VHB se establece principalmente por la persistencia de la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en el suero del paciente durante un periodo prolongado, a menudo acompañado de un aumento en los niveles de aminotransferasas hepáticas, que son indicativos de daño hepático y actividad inflamatoria.
El curso de la hepatitis B crónica es complejo y se caracteriza por un espectro de fases, las cuales dependen de la interacción entre el VHB y el sistema inmunológico del huésped. Estas fases reflejan distintas combinaciones de replicación viral, respuesta inmune y daño hepático, y se dividen en cinco etapas bien reconocidas: la fase tolerante a la inmunidad, la fase inmunoactiva, el estado de portador inactivo de HBsAg, la fase de hepatitis B crónica reactivada, y la fase negativa para HBsAg.
- Fase tolerante a la inmunidad: Esta fase es más común en individuos que adquirieron la infección en la infancia, especialmente en aquellos nacidos en áreas endémicas. En este contexto, el sistema inmunológico del individuo, aún inmaduro, no es capaz de montar una respuesta efectiva contra el VHB. El HBeAg (antígeno e del VHB) y el ADN viral se encuentran presentes en el suero, lo que indica una replicación activa del virus. Sin embargo, a pesar de la replicación viral, los niveles de aminotransferasas hepáticas permanecen normales, y la necroinflamación en el hígado es mínima. Esto significa que, aunque el virus está activo, el daño hepático es poco significativo. Este fenómeno es característico en los niños pequeños, pero también puede ocurrir en adultos que adquieren la infección más tarde en la vida bajo ciertas circunstancias.
- Fase inmunoactiva o de eliminación inmune: A medida que el sistema inmunológico madura o responde al VHB, la infección puede transitar hacia la fase inmunoactiva. En esta fase, el HBeAg sigue siendo detectable, pero los niveles de ADN viral y de aminotransferasas hepáticas aumentan, lo que refleja una mayor replicación viral y una mayor actividad inflamatoria en el hígado. La necroinflamación es más evidente, y la progresión hacia la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular (HCC) se vuelve una preocupación significativa, especialmente en aquellos individuos que permanecen en esta fase durante varios años. Se estima que la tasa de progresión hacia la cirrosis es del 2 al 5.5% por año, mientras que la tasa de aparición de HCC en individuos con cirrosis puede superar el 2% anual. En esta fase, alrededor del 70% de los pacientes presentan niveles bajos de inmunoglobulina M anti-HBc (IgM anti-HBc) en suero, lo que sugiere una respuesta inmune subóptima o no completamente efectiva.
- Estado de portador inactivo de HBsAg: En algunos casos, la infección por VHB evoluciona hacia un estado de «portador inactivo» de HBsAg, caracterizado por la desaparición del HBeAg y la aparición de anticuerpos anti-HBe (anti-hepatitis B e). Durante esta fase, los niveles de ADN viral en suero disminuyen a menos de 105 copias/mL (o menos de 20,000 unidades internacionales por mililitro), lo que indica una replicación viral mínima o nula. Además, los niveles de aminotransferasas hepáticas se normalizan, y la necroinflamación hepática disminuye significativamente. Este estado se asocia con un bajo riesgo de progresión hacia la cirrosis o el HCC, siempre y cuando el paciente no haya desarrollado cirrosis previamente. En general, aquellos individuos con niveles persistentes de aminotransferasas normales y bajos niveles de HBsAg tienen un riesgo muy bajo de presentar enfermedad hepática significativa.
- Fase de hepatitis B crónica reactivada: En algunos pacientes, la infección crónica por VHB puede reactivarse después de un período de inactividad. Este fenómeno se observa particularmente en individuos inmunocomprometidos, como los que reciben tratamientos inmunosupresores, o en aquellos con infecciones concomitantes que afectan la función inmune. Durante la fase de reactivación, los niveles de HBeAg y ADN viral aumentan, lo que se traduce en una exacerbación de la necroinflamación hepática y un mayor riesgo de progresión a cirrosis y HCC.
- Fase negativa para HBsAg: Finalmente, algunos pacientes pueden eliminar completamente el HBsAg de su suero, lo que marca el fin de la infección crónica activa. Este estado, aunque raro, es deseable porque implica la curación de la infección. En esta fase, la replicación viral es indetectable, y los biomarcadores típicos de la infección desaparecen del suero. Sin embargo, algunas personas pueden mantener secuelas hepáticas a largo plazo, como fibrosis o cirrosis, a pesar de la desaparición del HBsAg.
La hepatitis B crónica reactivada es una fase compleja de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) que se caracteriza por un aumento en la replicación viral, lo que se traduce en niveles elevados de ADN del VHB en el suero del paciente. Esta reactivación puede tener consecuencias graves, como la progresión hacia la cirrosis hepática, un daño hepático irreversible que se desarrolla cuando hay una acumulación de tejido cicatricial debido a la inflamación crónica. La tasa de progresión hacia la cirrosis en individuos con hepatitis B crónica reactivada puede alcanzar entre un 8 y un 10% por año, especialmente cuando existen variantes patogénicas adicionales en el gen core del VHB. Estas variantes del gen core del VHB pueden modificar las características de la replicación viral, así como la respuesta inmune del huésped, favoreciendo la reactivación de la infección y el daño hepático.
La reactivación de la hepatitis B crónica suele estar vinculada a factores de riesgo específicos que favorecen la replicación viral. Entre los factores de riesgo más relevantes se encuentran el sexo masculino, la presencia del genotipo C del VHB, y los estados de inmunosupresión. El genotipo C del VHB está asociado con una mayor capacidad de replicación viral y una mayor propensión a la progresión de la enfermedad, particularmente a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular (HCC). En cuanto a la inmunosupresión, este factor incrementa el riesgo de reactivación, ya que la capacidad del sistema inmune para controlar la replicación del VHB se ve debilitada, lo que permite que el virus se multiplique sin restricciones. Un ejemplo de esto es el tratamiento antiviral de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), que puede inducir episodios de reactivación del VHB. El uso de antivirales de acción directa contra el VHC puede alterar el equilibrio entre el sistema inmune y la replicación viral, lo que en algunos casos lleva a la reactivación del VHB en pacientes previamente controlados.
El riesgo de progresión hacia cirrosis y HCC en pacientes con hepatitis B crónica, independientemente de si son positivos o negativos para el antígeno e del VHB (HBeAg), está estrechamente relacionado con los niveles de ADN del VHB en suero. Los pacientes con niveles elevados de ADN viral en suero presentan un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones hepáticas, como la cirrosis, y de desarrollar carcinoma hepatocelular. Sin embargo, los niveles elevados de ADN del VHB son solo uno de los muchos factores que influyen en el curso de la enfermedad. Otros factores de riesgo bien establecidos incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la presencia de coinfecciones virales, como la coinfección con el virus de la hepatitis C (VHC) o con el virus de la hepatitis D (VHD), que pueden potenciar la agresividad de la enfermedad hepática. Además, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también aumenta el riesgo de cirrosis y HCC, especialmente cuando el recuento de células T CD4+ es bajo, ya que el sistema inmune debilitado no puede controlar adecuadamente la replicación del VHB.
Es importante señalar que solo un pequeño porcentaje de pacientes con hepatitis B crónica, tanto tratados como no tratados, alcanzan la fase negativa para el antígeno de superficie del VHB (HBsAg). Esta fase, también conocida como «cura funcional», es un estado en el que el VHB ya no se detecta en suero, pero puede seguir presente a nivel hepático. En esta fase, los niveles de aminotransferasas hepáticas (como la alanina aminotransferasa o ALT) son normales, y el ADN del VHB es indetectable en el suero, aunque aún puede haber una baja cantidad de ADN viral en los hepatocitos infectados. En algunos casos, el anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB (anti-HBs) puede aparecer en el suero, lo que indica una respuesta inmune efectiva. Sin embargo, es crucial destacar que esta «cura funcional» no siempre implica una eliminación completa del virus, y algunos pacientes pueden experimentar recurrencias de la infección o desarrollar enfermedades hepáticas a largo plazo.
Una complicación particularmente grave que puede ocurrir en pacientes con hepatitis B crónica es la superinfección con el virus de la hepatitis D, que lleva a la hepatitis D crónica. El VHD depende del VHB para su replicación, por lo que una coinfección de estos dos virus puede resultar en una enfermedad hepática mucho más severa que la infección por VHB sola. La hepatitis D puede inducir una forma más agresiva de hepatitis crónica, que progresa rápidamente hacia la cirrosis hepática y puede ser fatal si no se trata adecuadamente. Los pacientes con hepatitis crónica por VHB y VHD, especialmente aquellos que han estado infectados por largos períodos, suelen presentar cirrosis hepática inactiva, pero corren un riesgo elevado de descompensación hepática y desarrollo de carcinoma hepatocelular. El diagnóstico de hepatitis D se realiza mediante la detección en suero del anticuerpo contra el virus de la hepatitis D (anti-HDV), el antígeno del virus de la hepatitis D (HDAg) o, en algunos casos, la identificación del ARN del virus de la hepatitis D (ARN del HDV).
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis B crónica se basa en la evaluación del estado de replicación viral y los factores de riesgo relacionados con la progresión de la enfermedad hepática. En pacientes con replicación viral activa, es decir, aquellos que presentan el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg) en suero, niveles elevados de ADN del virus de la hepatitis B (HBV), y niveles elevados de aminotransferasas séricas, se considera el inicio de tratamiento. En estos casos, el tratamiento antiviral se orienta a controlar la replicación viral y mejorar el pronóstico a largo plazo.
El tratamiento estándar para los pacientes con replicación activa de VHB incluye el uso de análogos nucleósidos o nucleótidos, así como el interferón pegilado. Los análogos nucleósidos y nucleótidos son preferidos debido a su mejor tolerancia y la posibilidad de administración oral, lo que facilita su adherencia y la calidad de vida del paciente. Estos fármacos actúan inhibiendo la replicación del VHB, al interferir con la síntesis del ADN viral, lo que reduce los niveles de HBV DNA en el suero, minimiza el daño hepático y puede llevar a la normalización de los niveles de aminotransferasas en suero.
Para los pacientes negativos para HBeAg, es decir, aquellos en los que este marcador ya no está presente en suero, el umbral para iniciar el tratamiento antiviral se establece cuando el nivel de ADN del VHB en suero supera los 104 copias/mL (o 2,000 unidades internacionales por mililitro). El tratamiento se considera también en pacientes mayores de 30 años cuando los niveles de ADN viral se detectan en el suero o cuando los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) están elevados. En estos casos, el tratamiento se justifica aún más si una biopsia hepática o una evaluación no invasiva de la fibrosis hepática muestra un estadio 2 de fibrosis (fibrosis moderada) o más avanzado, o si existe una historia familiar de carcinoma hepatocelular (HCC). En pacientes con enfermedad hepática avanzada, como cirrosis, el tratamiento antiviral es esencial para controlar la replicación viral y prevenir la descompensación hepática.
El objetivo principal del tratamiento antiviral es reducir y mantener los niveles de ADN del VHB en suero lo más bajos posibles. Esta estrategia no solo ayuda a controlar la replicación viral, sino que también puede llevar a la normalización de los niveles de aminotransferasas y a una mejora histológica en el hígado, con una disminución de la inflamación y de la fibrosis. En pacientes HBeAg-positivos, otro objetivo importante es la seroconversión, un proceso mediante el cual el HBeAg es reemplazado por anticuerpos contra el mismo (anti-HBe). La seroconversión a anti-HBe es un marcador de control exitoso de la replicación viral, y algunos pacientes pueden llegar a eliminar completamente el antígeno de superficie del VHB (HBsAg) del suero, lo que constituye un paso hacia una «cura funcional».
En cuanto a la duración del tratamiento, el manejo puede variar. En general, los pacientes que logran la seroconversión de HBeAg a anti-HBe pueden suspender el tratamiento antiviral entre 6 y 12 meses después de la conversión. Sin embargo, algunos pacientes, especialmente aquellos de origen asiático, pueden experimentar una reactivación viral después de la suspensión del tratamiento, lo que se manifiesta con un aumento de los niveles de ADN del VHB y la reaparición de actividad inflamatoria en el hígado. Estos pacientes requieren un tratamiento antiviral a largo plazo para controlar la replicación viral y evitar complicaciones, como la progresión a cirrosis o HCC. Este fenómeno de «serorreversión» y reactivación viral puede ser especialmente problemático en pacientes con antecedentes de infección crónica por VHB de larga data.
Además, los pacientes HBeAg-negativos con hepatitis B crónica generalmente requieren tratamiento a largo plazo debido a la alta frecuencia de recaídas cuando se suspende la terapia. La posibilidad de recaída se reduce en aquellos pacientes que tienen niveles bajos de HBsAg (menos de 100 unidades internacionales por mililitro en pacientes asiáticos y menos de 1,000 unidades internacionales por mililitro en pacientes de origen caucásico) al momento de interrumpir el tratamiento, ya que estos pacientes tienen un riesgo menor de recaída y es más probable que eliminen el HBsAg si se suspende el tratamiento después de tres años de tratamiento continuo. Sin embargo, si los niveles de HBsAg son más altos, el tratamiento probablemente deba continuar de manera indefinida.
El objetivo final del tratamiento de la hepatitis B crónica es alcanzar lo que se conoce como una «cura funcional». Esto implica la pérdida del HBsAg, con o sin la aparición de anticuerpos contra el HBsAg (anti-HBs), y la ausencia detectable de ADN del VHB en el suero. Esta «cura funcional» está asociada con una mejoría en los resultados clínicos, ya que los pacientes que logran estos objetivos tienen un menor riesgo de desarrollar complicaciones graves, como la cirrosis o el carcinoma hepatocelular, y pueden experimentar una mejora en la calidad de vida.
Los análogos nucleósidos y nucleótidos disponibles para el tratamiento de la hepatitis B crónica, tales como entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir y telbivudina, presentan diferencias en su eficacia y en las tasas de resistencia. Sin embargo, en pacientes positivos para el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg), todos estos fármacos logran una tasa de seroconversión de HBeAg a anticuerpos contra el antígeno e (anti-HBe) de aproximadamente el 20% al cabo de un año de tratamiento, con tasas más altas observadas en aquellos que reciben tratamiento durante períodos más prolongados. Este aspecto subraya la capacidad de los análogos nucleósidos y nucleótidos para controlar la replicación viral y mejorar el perfil serológico de los pacientes con hepatitis B crónica.
Entre los fármacos más utilizados en la terapia inicial, los agentes orales de primera línea son el entecavir y el tenofovir. Ambos presentan un perfil de eficacia elevado y son bien tolerados, lo que los convierte en las opciones preferidas en el tratamiento de la hepatitis B crónica. En particular, el entecavir es muy eficaz y rara vez está asociado con la resistencia, excepto en casos en los que el paciente ya presenta resistencia a la lamivudina, un medicamento de una clase diferente. La dosis recomendada de entecavir es de 0.5 mg al día por vía oral, y este fármaco no debe administrarse a pacientes que ya hayan desarrollado resistencia a la lamivudina. En cuanto a su eficacia, el entecavir logra suprimir el ADN del VHB en el suero en casi todos los pacientes tratados, y mejora histológicamente en aproximadamente el 70% de los pacientes, lo que sugiere que, además de controlar la replicación viral, también contribuye a la reversión del daño hepático. No obstante, se ha reportado que el entecavir puede causar acidosis láctica en pacientes con cirrosis descompensada, una complicación grave que requiere una vigilancia cuidadosa en este grupo de pacientes.
Por otro lado, el tenofovir disoproxil fumarato, con una dosis diaria de 300 mg por vía oral, ha demostrado ser igualmente eficaz en el tratamiento de la hepatitis B crónica. Este fármaco se utiliza como tratamiento de primera línea o en pacientes en los que se ha desarrollado resistencia a un análogo nucleósido. Al igual que el entecavir, el tenofovir tiene una tasa baja de resistencia cuando se emplea como tratamiento inicial, lo que lo convierte en una opción terapéutica sólida. Sin embargo, el uso prolongado de tenofovir disoproxil fumarato puede dar lugar a efectos secundarios renales, como un aumento en los niveles de creatinina sérica y una disminución de los niveles de fosfato sérico, lo que se manifiesta como un síndrome similar al de Fanconi. Este efecto adverso es generalmente reversible con la interrupción del fármaco, pero resalta la necesidad de monitorizar la función renal durante el tratamiento a largo plazo.
Para mitigar el riesgo de toxicidad renal y ósea asociado con el tenofovir disoproxil fumarato, ha surgido una formulación más nueva de este medicamento, el tenofovir alafenamida, que se administra en una dosis diaria de 25 mg por vía oral. Esta nueva formulación ha demostrado estar asociada con una menor tasa de toxicidad renal y ósea en comparación con el tenofovir disoproxil fumarato, lo que la ha convertido en la opción preferida para muchos pacientes. El tenofovir alafenamida ofrece una ventaja significativa al ser más eficaz en términos de reducción de los efectos secundarios, y su utilización ha ido en aumento, especialmente en pacientes que requieren un tratamiento antiviral a largo plazo.
En términos generales, el tratamiento con análogos nucleósidos y nucleótidos se enfoca en suprimir de manera efectiva la replicación del VHB, lo que lleva a la mejora clínica y histológica del hígado. El tratamiento tiene como objetivos principales la normalización de los niveles de aminotransferasas, la reducción de los niveles de ADN del VHB en suero y la mejora de la fibrosis hepática. En pacientes positivos para HBeAg, la seroconversión a anti-HBe es una meta importante, y en algunos casos, incluso puede lograrse la eliminación del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), lo que se considera una «cura funcional». Esta «cura funcional» se caracteriza por la pérdida del HBsAg, con o sin la aparición de anticuerpos anti-HBs, y la indetectabilidad del ADN del VHB en suero.
Los análogos nucleósidos y nucleótidos, como el entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir y telbivudina, son medicamentos antivirales bien tolerados incluso en pacientes con cirrosis hepática descompensada, una condición que se caracteriza por la incapacidad del hígado para realizar funciones vitales debido a un daño hepático extenso. Este grupo de fármacos ha demostrado ser eficaz en el control de la replicación del virus de la hepatitis B (VHB) en estos pacientes, quienes a menudo enfrentan un pronóstico más grave y requieren una vigilancia clínica intensiva. En pacientes con cirrosis descompensada, el umbral para iniciar el tratamiento antiviral puede ser un nivel de ADN del VHB menor a 104 copias por mililitro, dado que la replicación viral activa puede acelerar la progresión de la enfermedad hepática, incluso en ausencia de signos clínicos de hepatitis activa. Debido a su excelente perfil de seguridad y eficacia, los análogos nucleósidos y nucleótidos son recomendados para ser utilizados de forma indefinida en estos pacientes para reducir la replicación viral y prevenir complicaciones graves, como la descompensación hepática progresiva y el carcinoma hepatocelular.
Además de su uso en pacientes con cirrosis descompensada, los análogos nucleósidos y nucleótidos también son efectivos en el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica que presentan formas de la enfermedad de progresión rápida, como la hepatitis B fibrosante colestática. Esta forma rara y agresiva de hepatitis B ocurre en pacientes trasplantados de órganos, particularmente después de un trasplante hepático, y se caracteriza por un curso clínico acelerado con daño hepático extenso. La administración temprana y prolongada de estos fármacos puede frenar la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico de los pacientes al reducir la replicación viral de manera eficaz.
En el contexto de la prevención de la reactivación del VHB, los análogos nucleósidos y nucleótidos también son fundamentales en la profilaxis de pacientes que presentan una infección crónica por el VHB inactiva o que son portadores sólo de anticuerpos contra el core del VHB (anti-HBc) y que están a punto de recibir terapias inmunosupresoras. Las terapias inmunosupresoras, como los agentes que destruyen las células B (por ejemplo, rituximab), los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) y los tratamientos con corticosteroides a dosis moderadas o altas, así como la quimioterapia para el tratamiento de ciertos cánceres, pueden reactivar la infección por VHB en pacientes previamente controlados o asintomáticos. En estos pacientes, la profilaxis antiviral se administra antes o al inicio de la terapia inmunosupresora para prevenir la reactivación del VHB, que puede ser potencialmente fatal si no se maneja adecuadamente.
Por otro lado, en los pacientes coinfectados con VHB y VIH, el tratamiento antirretroviral debe incluir fármacos que sean efectivos contra ambos virus. En este caso, los antirretrovirales recomendados incluyen combinaciones de fármacos activos contra el VHB y el VIH, como tenofovir más lamivudina o emtricitabina. Este enfoque combinado no solo permite el control de la replicación viral del VIH, sino también la supresión de la replicación del VHB, lo que reduce el riesgo de daño hepático y otras complicaciones asociadas con ambas infecciones.
En cuanto al tratamiento de mujeres embarazadas con hepatitis B, los análogos nucleósidos y nucleótidos también han demostrado ser seguros. Los fármacos como tenofovir, telbivudina y lamivudina han sido aprobados para su uso en mujeres embarazadas, y su administración se recomienda, especialmente en el tercer trimestre del embarazo, cuando los niveles de ADN del VHB en suero de la madre son superiores a 200,000 unidades internacionales por mililitro. En estos casos, la terapia antiviral tiene como objetivo reducir la carga viral materna en el momento del parto, lo que disminuye significativamente el riesgo de transmisión vertical del VHB al recién nacido, protegiendo al bebé de una posible infección crónica. La intervención antiviral en esta fase crucial puede prevenir la hepatitis B crónica en el niño y reducir la morbilidad asociada con la infección perinatal.
El peginterferón alfa-2a sigue siendo una alternativa válida a los agentes orales en casos seleccionados de hepatitis B crónica, a pesar de que su uso se limita debido a la naturaleza de su administración y la necesidad de seguimiento clínico intensivo. El tratamiento con peginterferón alfa-2a, administrado en una dosis de 180 microgramos por vía subcutánea una vez a la semana durante 48 semanas, puede llevar a una normalización sostenida de los niveles de aminotransferasas, la desaparición del antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg) y del ADN del virus en suero, y la aparición de anticuerpos contra el antígeno e (anti-HBe) en hasta un 40% de los pacientes tratados. Estos resultados se traducen en una mejora significativa de la supervivencia a largo plazo de los pacientes. En general, el peginterferón es particularmente eficaz en aquellos pacientes que presentan un bajo nivel inicial de ADN del virus de la hepatitis B y niveles elevados de aminotransferasas, lo que indica una inflamación hepática activa. Además, se ha observado que la respuesta al peginterferón es más probable en pacientes infectados con el genotipo A del virus de la hepatitis B, en comparación con aquellos infectados por otros genotipos, especialmente el genotipo D, que tiene una respuesta más pobre al tratamiento.
El peginterferón alfa-2a tiene la ventaja adicional de que, en muchos casos, los pacientes que responden completamente al tratamiento llegan a eliminar el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y desarrollan anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs) en suero. Esta eliminación del HBsAg, junto con la seroconversión de HBeAg a anti-HBe, se considera un marcador de “cura funcional”, dado que indica una respuesta inmune eficaz del huésped contra el virus. Los pacientes que alcanzan una respuesta completa rara vez experimentan recaídas, lo que sugiere que una vez logrado el objetivo terapéutico, la continuación del tratamiento a largo plazo no es necesaria. Esta característica convierte al peginterferón en una opción valiosa para aquellos pacientes que desean evitar un tratamiento crónico con agentes orales, como es el caso de las mujeres jóvenes que puedan planear quedar embarazadas en el futuro, ya que los análogos nucleósidos y nucleótidos requieren una terapia indefinida y pueden no ser recomendados durante el embarazo.
En pacientes con hepatitis B crónica negativa para HBeAg, la tasa de respuesta al tratamiento con peginterferón después de 48 semanas de terapia alcanza hasta el 60%, pero la respuesta tiende a ser menos duradera una vez que se interrumpe el tratamiento. Es decir, si bien la normalización de los niveles de aminotransferasas y la supresión del ADN del VHB en suero pueden lograrse durante el tratamiento, en muchos casos, los beneficios desaparecen tras la discontinuación del peginterferón. Este aspecto limita el uso del peginterferón en pacientes con hepatitis B negativa para HBeAg, ya que, aunque la tasa de respuesta es alta, la posibilidad de recaídas aumenta cuando el tratamiento se suspende.
El uso del peginterferón en pacientes coinfectados con VIH presenta una respuesta pobre. La coinfección con VIH compromete la eficacia del tratamiento contra el VHB, debido a la inmunosupresión que caracteriza al VIH, lo que dificulta la capacidad del sistema inmunológico del paciente para montar una respuesta efectiva frente al VHB, incluso cuando se administra peginterferón. Esto implica que, en estos casos, el tratamiento debe adaptarse, y el peginterferón puede no ser la opción más adecuada.
En el contexto de la hepatitis D crónica, el peginterferón alfa-2b, que se administra en una dosis de 1.5 microgramos por kilogramo de peso corporal una vez a la semana durante 48 semanas, puede lograr la normalización de los niveles de aminotransferasas en suero, mejora histológica y eliminación del ARN del virus de la hepatitis D (HDV) en el suero de entre un 20% y un 50% de los pacientes tratados. Sin embargo, la tasa de recaídas es relativamente alta y la tolerancia al tratamiento es generalmente pobre. Esto se debe a que la hepatitis D crónica es una enfermedad particularmente difícil de tratar, y la respuesta a la terapia es más limitada en comparación con la hepatitis B monoinfección. Los análogos nucleósidos y nucleótidos, que son efectivos en la hepatitis B crónica, no han mostrado ser eficaces en el tratamiento de la hepatitis D, lo que destaca la necesidad de nuevas opciones terapéuticas para esta enfermedad.
Pronóstico
Las secuelas de la hepatitis crónica secundaria a la infección por el virus de la hepatitis B incluyen cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. Estas condiciones representan las manifestaciones más graves de la enfermedad hepática crónica y están asociadas con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. En términos de mortalidad, los pacientes sin cirrosis tienen una tasa de mortalidad a cinco años de entre el 0% y el 2%, lo que refleja un curso de la enfermedad menos agresivo. Por otro lado, los pacientes con cirrosis compensada, es decir, aquellos en quienes el hígado todavía mantiene funciones normales a pesar del daño, tienen una tasa de mortalidad a cinco años que oscila entre el 14% y el 20%. Esta tasa de mortalidad aumenta considerablemente cuando se produce la descompensación hepática, con una tasa de mortalidad que varía entre el 70% y el 86%, lo que resalta la gravedad de la insuficiencia hepática y sus complicaciones asociadas.
El riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular está fuertemente correlacionado con los niveles de ADN del virus de la hepatitis B en suero. En este contexto, uno de los principales objetivos del tratamiento antiviral es suprimir los niveles de ADN del VHB en suero a valores inferiores a 300 copias por mililitro (equivalente a 60 unidades internacionales por mililitro). Esta reducción en la carga viral está asociada con una disminución del riesgo de progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular. En pacientes con cirrosis, incluso los niveles bajos de ADN del VHB en suero aumentan el riesgo de carcinoma hepatocelular en comparación con los pacientes con niveles indetectables de ADN viral. Este hallazgo subraya la importancia de la vigilancia y el tratamiento continuo en pacientes con cirrosis, ya que la presencia de cualquier replicación viral activa, incluso a niveles bajos, puede contribuir a la aparición de complicaciones malignas.
El genotipo C del virus de la hepatitis B está particularmente asociado con un mayor riesgo de progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular en comparación con otros genotipos del VHB. Este hecho sugiere que el genotipo C tiene características biológicas que lo hacen más propenso a inducir daño hepático crónico severo, aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden completamente. La diferencia en la agresividad de la enfermedad según el genotipo también resalta la necesidad de un enfoque personalizado en el tratamiento de la hepatitis B, donde se consideren tanto las características virales como las del huésped.
El tratamiento antiviral con análogos nucleósidos y nucleótidos ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con hepatitis B crónica al suprimir la replicación viral y prevenir, o incluso llevar a la regresión, de la cirrosis. Sin embargo, es importante señalar que, aunque el tratamiento antiviral puede reducir el riesgo de complicaciones hepáticas relacionadas con la hepatitis B, no logra reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular a los niveles observados en los portadores inactivos del virus. De hecho, el carcinoma hepatocelular puede ocurrir incluso después de la eliminación del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), lo que indica que otros factores, además de la replicación viral, juegan un papel crucial en la carcinogénesis hepática.
Una herramienta útil en la evaluación del riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con hepatitis B crónica es el uso de un puntaje de riesgo, como el modelo PAGE-B, que se basa en la edad, el sexo y el recuento de plaquetas del paciente. Este modelo ha sido reportado como eficaz para predecir el riesgo a cinco años de carcinoma hepatocelular en pacientes blancos que reciben tratamiento antiviral con entecavir o tenofovir. El uso de estos modelos predictivos permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, lo que a su vez permite un seguimiento más intensivo y una intervención temprana en aquellos que más lo necesitan.
Fuente y lecturas recomendadas:
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