Hepatitis E
La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por un virus de ARN de cadena sencilla perteneciente a la familia Hepeviridae, el cual se conoce como el virus de la hepatitis E (HEV, por sus siglas en inglés). Este virus, con un diámetro que oscila entre 27 y 34 nanómetros, es un patógeno que se transmite principalmente por la vía fecal-oral y es responsable de un número significativo de casos de hepatitis viral aguda en diversas partes del mundo.
En términos de su clasificación genética, el HEV se divide en varios genotipos, siendo los genotipos 1 y 2 los que predominan en las regiones de Asia Central y del Sudeste Asiático, y que son responsables de la mayoría de los casos de hepatitis E en estas áreas. La transmisión de estos genotipos se da principalmente a través de la ingestión de agua contaminada con heces humanas que contienen el virus, lo cual constituye una vía fecal-oral. Este fenómeno ocurre comúnmente en áreas con deficiencias en la infraestructura sanitaria y el acceso a agua potable segura.
Por otro lado, en los países industrializados y en aquellos con una infraestructura de salud más avanzada, los genotipos 3 y 4 del HEV son los más prevalentes. A diferencia de los genotipos 1 y 2, los genotipos 3 y 4 se transmiten de manera zoonótica, es decir, a través del contacto con animales infectados, particularmente cerdos. En estos casos, la ingestión de carne mal cocida o vísceras de cerdo infectado, así como la exposición a productos derivados de estos animales, como la leche de vaca contaminada, representan factores de riesgo importantes. La transmisión zoonótica de estos genotipos se ha documentado principalmente en países con economías más desarrolladas, donde la prevalencia de la enfermedad es relativamente baja, pero su ocurrencia en ciertas poblaciones sigue siendo relevante.
Uno de los grupos de mayor riesgo en cuanto a la hepatitis E relacionada con los genotipos 3 y 4 son los pacientes sometidos a hemodiálisis. Estos pacientes tienen un mayor riesgo debido a su sistema inmunológico comprometido, lo que los hace más susceptibles a infecciones, incluidas las causadas por el HEV. Además, la hepatitis E debe ser considerada como una posible causa de hepatitis aguda en personas que han viajado recientemente a regiones endémicas de la enfermedad, ya que la presencia del virus en áreas donde las condiciones sanitarias son deficientes aumenta el riesgo de infección.
La hepatitis E suele ser una enfermedad autolimitada en individuos inmunocompetentes, pero puede ser grave en casos de embarazo, especialmente en el tercer trimestre, donde la mortalidad materna y fetal puede ser considerablemente alta. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la infección por HEV se resuelve sin tratamiento específico, aunque el diagnóstico diferencial con otras causas de hepatitis aguda es crucial, ya que la enfermedad puede presentarse con síntomas similares a los de otras hepatopatías virales, incluyendo la hepatitis inducida por fármacos. En estos casos, la historia clínica, los antecedentes de viajes y los factores de riesgo asociados pueden ayudar a realizar un diagnóstico adecuado y diferenciado.
Es importante destacar que, aunque la hepatitis E es una causa común de hepatitis viral aguda en muchas partes del mundo, a menudo se subestima debido a su naturaleza autolimitada y la falta de conciencia sobre su existencia, especialmente en las regiones no endémicas. El diagnóstico temprano y preciso es esencial para prevenir complicaciones, particularmente en las poblaciones de riesgo, y mejorar los resultados de salud.
Manifestaciones clínicas
La hepatitis E, en su mayoría, es una enfermedad autolimitada, lo que significa que, en individuos inmunocompetentes, la infección por el virus de la hepatitis E (HEV) se resuelve espontáneamente sin causar secuelas crónicas ni establecer un estado de portador. Esto se debe a que el sistema inmunológico de los pacientes sanos puede controlar y eliminar el virus en un tiempo relativamente corto, generalmente en unas pocas semanas o meses, sin la necesidad de intervención médica específica. Sin embargo, este patrón de resolución rápida y completa se ve alterado en ciertos grupos de riesgo, como los receptores de trasplante, personas inmunocomprometidas o aquellos con condiciones de salud preexistentes, lo que puede dar lugar a formas más graves de la enfermedad, como la hepatitis crónica.
En estos casos, la hepatitis E, atribuida generalmente al genotipo 3 del HEV, puede evolucionar de manera anómala, progresando rápidamente hacia la cirrosis hepática. Este comportamiento se observa principalmente en personas que han recibido un trasplante de órgano, especialmente en aquellos que están bajo tratamientos inmunosupresores, los cuales suprimen la respuesta inmunitaria del organismo y, por lo tanto, limitan la capacidad del sistema inmune para eliminar el virus. En este contexto, la infección por HEV puede persistir durante un tiempo prolongado, dando lugar a la cronicidad de la enfermedad hepática, un fenómeno que se ha documentado con creciente frecuencia en los últimos años. La progresión a cirrosis hepática en estos pacientes es preocupante, ya que puede acelerar el daño hepático y complicar la evolución clínica de la persona trasplantada, sometida ya a un tratamiento inmunosupresor que conlleva riesgos adicionales.
De manera más rara, la hepatitis E crónica también ha sido observada en personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), aquellos que padecen enfermedades hepáticas preexistentes, o pacientes que están recibiendo quimioterapia para tratar un cáncer. En estos casos, el debilitamiento del sistema inmune, ya sea por la inmunosupresión asociada al tratamiento o por la propia naturaleza de la infección por VIH, facilita la persistencia del virus en el organismo, lo que favorece su cronicidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad hepática, lo que puede llevar a un deterioro funcional del hígado e incluso a la necesidad de un trasplante hepático.
Además de los efectos hepáticos directos, la hepatitis E ha mostrado ser capaz de inducir una serie de manifestaciones extrahepáticas, que son complicaciones adicionales que afectan a otros sistemas y órganos del cuerpo. Entre las manifestaciones más reportadas se encuentran la artritis y la pancreatitis, que reflejan una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la infección. La tiroiditis, que implica inflamación de la glándula tiroides, y la miocarditis, que es la inflamación del músculo cardíaco, también han sido asociadas con la infección por HEV, aunque de manera menos frecuente.
En cuanto al sistema renal, se han documentado casos de glomerulonefritis, una afección que implica inflamación de los glomérulos renales y puede afectar la función renal de forma significativa. Por otro lado, la hematología también se ve afectada, ya que algunos pacientes desarrollan trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas en sangre) y anemia aplásica, una condición grave en la que la médula ósea deja de producir suficientes células sanguíneas. Estas manifestaciones hematológicas reflejan el impacto sistémico de la infección por HEV, que puede afectar a múltiples órganos y sistemas.
Además de estas complicaciones, se han descrito diversas afecciones neurológicas asociadas con la hepatitis E. Una de las más graves y conocidas es el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca los nervios periféricos, lo que puede llevar a debilidad muscular y parálisis. Otra complicación neurológica menos frecuente pero igualmente preocupante es la amiotrofia neuralgica, que involucra la afectación de los plexos braquiales, estructuras nerviosas que controlan los movimientos de los brazos y las manos. En este caso, la inflamación puede provocar dolor y debilidad muscular en las extremidades superiores, afectando la calidad de vida del paciente.
Una complicación más rara, pero relevante, es la linfocitosis hemofágica, una condición hematológica grave caracterizada por una proliferación descontrolada de linfocitos, lo que puede llevar a una respuesta inflamatoria sistémica masiva y daños en diversos órganos. Esta complicación refleja la capacidad del HEV para inducir no solo una respuesta inmunitaria local en el hígado, sino también una disfunción generalizada del sistema inmunológico que puede comprometer múltiples sistemas del organismo.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la hepatitis E aguda se establece mediante la detección de anticuerpos IgM específicos contra el virus de la hepatitis E (HEV) en el suero del paciente. Los anticuerpos IgM son una respuesta temprana del sistema inmunológico ante una infección reciente y, por lo tanto, su presencia indica una infección aguda. La prueba serológica para la detección de IgM anti-HEV es altamente útil para confirmar la enfermedad en individuos con síntomas clínicos compatibles, como ictericia y malestar general, y en aquellos que han viajado recientemente a áreas endémicas de la hepatitis E. Es importante señalar que esta prueba es más útil en las fases iniciales de la infección, ya que los anticuerpos IgM se generan en las primeras semanas tras la exposición al virus. Sin embargo, dado que no existen pruebas específicas para todos los tipos de hepatitis viral, el diagnóstico diferencial debe incluir otras etiologías comunes de hepatitis aguda, como la hepatitis A, B, C y D, entre otras.
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis E generalmente no requiere intervenciones antivirales, ya que la mayoría de los casos son autolimitados y se resuelven espontáneamente sin necesidad de tratamiento específico. Sin embargo, en los casos de hepatitis E grave o cuando la infección se torna crónica, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, se ha observado que un régimen terapéutico con ribavirina oral puede ser beneficioso. La ribavirina es un antiviral de amplio espectro que ha demostrado eficacia en la eliminación del ARN del HEV en pacientes con infección persistente. En estudios clínicos, se ha informado que un tratamiento de tres meses con ribavirina induce la eliminación sostenida del ARN del HEV en el suero en aproximadamente el 78% de los pacientes con infección persistente. Esta opción terapéutica puede considerarse en pacientes con hepatitis E aguda grave que presenten un riesgo elevado de progresión a cronicidad, particularmente en individuos inmunocomprometidos, como los receptores de trasplante o aquellos con VIH o enfermedades hepáticas preexistentes. Sin embargo, el uso de ribavirina debe ser cuidadosamente monitorizado debido a sus posibles efectos secundarios, como anemia hemolítica y alteraciones en la función renal.
Pronóstico
El pronóstico de la hepatitis E varía considerablemente dependiendo del contexto epidemiológico y de las condiciones de salud subyacentes del paciente. En las regiones endémicas, donde la infección por HEV es más común, la mayoría de los pacientes experimentan una resolución espontánea de la infección sin complicaciones. Sin embargo, la mortalidad de la hepatitis E aumenta significativamente en grupos de riesgo, especialmente en mujeres embarazadas, donde las tasas de mortalidad pueden ser considerablemente altas, alcanzando entre el 15 y el 25% de los casos. La causa subyacente de esta alta mortalidad en mujeres embarazadas se relaciona con los cambios fisiológicos y hormonales que ocurren durante el embarazo, los cuales pueden predisponer a la descompensación hepática y a una mayor vulnerabilidad a la infección grave. Además, el riesgo de descompensación hepática y muerte está elevado en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas preexistentes, como la cirrosis o la hepatitis viral crónica, ya que la capacidad del hígado para recuperarse de una nueva lesión viral es limitada.
Prevención
La prevención de la hepatitis E se centra principalmente en la mejora de las condiciones sanitarias y de higiene pública. En las áreas endémicas, la transmisión del virus de la hepatitis E ocurre principalmente a través de la ingestión de agua contaminada con heces humanas, lo que hace que el acceso a agua potable limpia y a un sistema de alcantarillado adecuado sean factores clave para reducir el riesgo de infección. El control de la calidad del agua y el fortalecimiento de las medidas de higiene y educación sanitaria son esenciales para prevenir la propagación del HEV en estas regiones. En este sentido, la mejora de la infraestructura sanitaria es una estrategia fundamental para reducir la incidencia de la hepatitis E en las zonas más vulnerables.
En cuanto a la prevención mediante vacunación, se han desarrollado vacunas recombinantes contra el HEV que han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos. Una de estas vacunas, conocida como Hecolin, ha sido aprobada para su uso en China, donde ha demostrado ser efectiva para prevenir la infección por HEV, especialmente en las poblaciones de mayor riesgo, como trabajadores de la salud y personas en áreas endémicas. Aunque esta vacuna ha mostrado una buena respuesta inmune, su uso en otras regiones fuera de China aún está limitado, y la disponibilidad global de la vacuna es un factor importante que se debe considerar en los esfuerzos para controlar la enfermedad. Además, como con cualquier vacuna, la monitorización post-comercialización será crucial para evaluar la eficacia a largo plazo y la seguridad en diversas poblaciones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Fontana RJ et al. Incidence of hepatitis E infection in American patients with suspected drug-induced liver injury is low and declining: the DILIN Prospective Study. Am J Gastroenterol. 2022;117:1462. [PMID: 35973149]
- Willauer AN et al. Hepatitis E virus: has anything changed? Curr Opin Gastroenterol. 2023;39:169. [PMID: 36976855]
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