El cribado del cáncer en personas mayores de 75 años requiere un enfoque individualizado porque la edad cronológica, por sí sola, deja de ser un indicador suficientemente preciso del beneficio neto que puede proporcionar una estrategia de detección precoz. En este grupo etario existe una marcada heterogeneidad biológica y clínica: dos personas de la misma edad pueden presentar diferencias sustanciales en expectativa de vida, reserva funcional, fragilidad, carga de enfermedades crónicas, riesgo basal de cáncer, capacidad para tolerar procedimientos invasivos y probabilidad de recibir un tratamiento oncológico con intención curativa. Por ello, la decisión de realizar o no un cribado debe derivarse de la relación entre el riesgo individual de desarrollar un cáncer clínicamente relevante, la probabilidad de que su detección precoz modifique favorablemente la supervivencia o la calidad de vida, el tiempo necesario para obtener dicho beneficio y la magnitud de los daños potenciales derivados del cribado, del diagnóstico posterior y del tratamiento.
La edad cronológica no representa adecuadamente el estado biológico de una persona mayor
El envejecimiento no constituye un proceso uniforme. A partir de los 75 años aumenta considerablemente la variabilidad interindividual en función física, cognición, nutrición, movilidad, reserva fisiológica y carga de enfermedades concomitantes. En consecuencia, la edad cronológica pierde capacidad para predecir de manera aislada cuánto tiempo puede vivir una persona y, sobre todo, cuánto tiempo puede hacerlo con suficiente salud como para beneficiarse de una intervención preventiva. La evaluación geriátrica ha demostrado que variables como la capacidad para realizar actividades cotidianas, las enfermedades concomitantes, las caídas, la función cognitiva, el estado nutricional y el estado psicológico aportan información pronóstica que no queda adecuadamente representada mediante la edad o las evaluaciones clínicas convencionales.
Esta heterogeneidad explica por qué una recomendación basada exclusivamente en un límite de edad puede conducir simultáneamente a dos errores opuestos. Una persona de 78 años, independiente, físicamente activa, sin enfermedades importantes y con una expectativa de vida prolongada puede tener suficiente tiempo para obtener un beneficio sustancial de la detección de un cáncer en una fase temprana. Por el contrario, otra persona de 78 años con insuficiencia cardíaca avanzada, enfermedad pulmonar grave, deterioro funcional, desnutrición y múltiples enfermedades concomitantes puede tener una expectativa de vida mucho más corta y una capacidad considerablemente menor para tolerar una colonoscopia, una biopsia, una intervención quirúrgica, radioterapia o tratamiento sistémico. La misma prueba de cribado puede, por tanto, producir balances beneficio-riesgo radicalmente diferentes en dos individuos de idéntica edad cronológica.
La importancia de esta distinción se observa en estudios de mujeres mayores sometidas a cribado mamográfico. En mujeres de 75 años o más, la probabilidad de recibir mamografía se relaciona con la expectativa de vida, pero persiste un uso considerable del cribado entre quienes presentan una expectativa de vida inferior a 5 años, mientras que algunas mujeres con una expectativa superior a 9 años no reciben cribado. Estos hallazgos muestran que la edad por sí misma no identifica correctamente quién tiene una probabilidad razonable de beneficiarse de la detección precoz.
El beneficio del cribado depende de disponer de suficiente tiempo para obtenerlo
El cribado no produce un beneficio inmediato. Su finalidad es detectar una lesión antes de que se manifieste clínicamente y, posteriormente, intervenir de manera que se reduzca la probabilidad de muerte o de deterioro producido por ese cáncer. Existe, por tanto, un intervalo temporal entre la detección de una lesión y el momento en que dicha detección puede traducirse en una prolongación de la supervivencia. Este concepto resulta fundamental en personas con expectativa de vida limitada, porque una persona puede morir por otra enfermedad antes de que el cáncer detectado mediante cribado hubiera llegado a producir síntomas o antes de que el tratamiento hubiera podido generar un beneficio clínicamente relevante.
Este fenómeno se denomina competencia entre causas de mortalidad. En una persona mayor con varias enfermedades graves, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, insuficiencia renal, demencia, infecciones u otras afecciones puede ser suficientemente elevado como para reducir la probabilidad de que la detección temprana de un cáncer modifique la supervivencia global. En estas circunstancias, aunque el cribado pueda detectar cánceres con precisión, el beneficio potencial de detectarlos antes puede ser demasiado pequeño para compensar los daños producidos por el propio proceso diagnóstico y terapéutico.
La situación está particularmente bien documentada para el cáncer colorrectal. Las recomendaciones científicas actuales establecen que entre los 76 y los 85 años el cribado debe seleccionarse de manera individual, teniendo en cuenta el estado general de salud, la expectativa de vida, las enfermedades concomitantes, los antecedentes de cribado y las preferencias de la persona. Además, los modelos de decisión indican que, en personas de riesgo promedio que ya han recibido un cribado adecuado, prolongarlo después de los 75 años suele proporcionar pocos años adicionales de vida. En cambio, una persona sana de edad avanzada que nunca ha sido sometida a cribado puede obtener un beneficio relativamente mayor, porque su riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorrectal permanece sin abordar.
Por ello, no es correcto interpretar los 75 años como una edad en la que automáticamente debe suspenderse todo cribado. Tampoco es correcto asumir que debe continuarse sistemáticamente. El elemento determinante es si la persona tiene una expectativa de vida suficientemente prolongada y un estado funcional suficientemente bueno como para atravesar el intervalo necesario entre la detección y la obtención del beneficio. Las recomendaciones para cáncer colorrectal ilustran precisamente esta transición desde una medicina basada predominantemente en la edad hacia una medicina basada en el beneficio neto individual.
El riesgo de desarrollar cáncer continúa siendo relevante después de los 75 años
La individualización tampoco significa que el riesgo de cáncer deje de ser importante después de los 75 años. Por el contrario, para numerosos cánceres la incidencia permanece elevada o aumenta con la edad. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo, la incidencia alcanza valores máximos alrededor de los 70 a 74 años y permanece elevada posteriormente; asimismo, la mortalidad por esta enfermedad aumenta con la edad. El problema no consiste, por tanto, en que las personas mayores dejen de presentar riesgo de cáncer, sino en determinar si la detección de ese cáncer mediante cribado proporcionará un beneficio suficientemente grande para justificar sus consecuencias adversas.
La magnitud del beneficio depende también del riesgo basal individual. Una persona con antecedentes familiares importantes, determinadas características clínicas, antecedentes de lesiones precursoras o una exposición relevante a factores de riesgo puede presentar una probabilidad de cáncer sustancialmente diferente de la de otra persona de la misma edad sin esos factores. Por ello, el riesgo de desarrollar la enfermedad debe integrarse con la expectativa de vida y con la posibilidad real de recibir tratamiento si el cáncer fuese detectado.
El antecedente de cribado también modifica el balance. En cáncer colorrectal, una persona mayor que ha mantenido un programa de cribado adecuado y cuyos resultados anteriores han sido negativos tiene una probabilidad diferente de beneficiarse de una nueva ronda que una persona de la misma edad que nunca ha sido examinada. La evidencia disponible indica que la extensión del cribado después de los 75 años produce relativamente pocos años adicionales de vida entre personas previamente cribadas de manera adecuada, mientras que quienes nunca han sido cribados pueden encontrarse en una situación de mayor beneficio potencial.
Los daños del cribado adquieren mayor importancia con el envejecimiento
El cribado no es una intervención inocua. Un resultado positivo no equivale a un diagnóstico de cáncer y puede iniciar una cadena de procedimientos diagnósticos adicionales, como pruebas de imagen, biopsias, endoscopias, intervenciones quirúrgicas y otras exploraciones. Cada etapa de esta cadena tiene una probabilidad propia de complicaciones y de resultados inciertos. En las personas mayores, estos daños pueden adquirir mayor importancia debido a una menor reserva fisiológica y a una mayor prevalencia de enfermedades concomitantes.
Uno de los daños fundamentales es el resultado falso positivo. Un resultado falso positivo puede provocar ansiedad, procedimientos invasivos, complicaciones físicas, consumo de recursos sanitarios y, en algunos casos, tratamientos que finalmente resultan innecesarios. En el contexto de la mamografía en mujeres mayores, se han estimado tasas considerables de resultados falsos positivos, y una proporción de las mujeres con resultados falsamente positivos termina sometiéndose a biopsias. La importancia clínica de este fenómeno aumenta cuando la persona tiene fragilidad, dificultades funcionales o enfermedades que hacen más compleja la realización de procedimientos adicionales.
El riesgo de complicaciones procedimentales también puede aumentar con la edad. En el cribado colorrectal, por ejemplo, las complicaciones asociadas con la colonoscopia, entre ellas la perforación y la hemorragia, aumentan con la edad. Asimismo, la colonografía por tomografía computarizada puede identificar hallazgos extracolónicos que requieren evaluaciones adicionales, generando nuevas cascadas diagnósticas cuyo beneficio para una persona con expectativa de vida limitada puede ser pequeño o inexistente.
Por tanto, el análisis no debe limitarse a la pregunta «¿qué tan bien detecta el cáncer esta prueba?». También debe considerar «¿qué probabilidades existen de que un resultado positivo conduzca a procedimientos posteriores?», «¿qué riesgo tiene cada procedimiento en esta persona concreta?», «¿podrá tolerar el tratamiento si se confirma el cáncer?» y «¿es probable que viva lo suficiente para experimentar el beneficio de haberlo detectado precozmente?». Este cambio de perspectiva es esencial para comprender por qué una prueba eficaz en una población relativamente joven y saludable no necesariamente conserva el mismo beneficio neto en una persona de edad avanzada con múltiples enfermedades.
El sobre-diagnóstico constituye un problema especialmente importante
Otro mecanismo fundamental por el que el balance puede cambiar después de los 75 años es el sobre-diagnóstico. Se produce cuando el cribado identifica un cáncer que posee características biológicas tales que nunca habría causado síntomas relevantes ni habría producido la muerte durante la vida de la persona si no hubiese sido detectado. La detección transforma entonces una enfermedad potencialmente inocua en una entidad clínica que suele desencadenar vigilancia, biopsias y tratamiento.
El sobre-diagnóstico aumenta su importancia cuando la expectativa de vida es limitada porque la probabilidad de que una persona muera por otra causa antes de que el cáncer se manifieste clínicamente también aumenta. En otras palabras, el cribado puede detectar una enfermedad real y, aun así, no mejorar la supervivencia de la persona. Esta distinción es fundamental: detectar más cánceres no equivale necesariamente a prevenir más muertes por cáncer.
Los modelos utilizados para estudiar la mamografía después de los 74 años han mostrado que el balance entre beneficios y daños se vuelve progresivamente menos favorable con el envejecimiento y que, a edades muy avanzadas, el sobre-diagnóstico puede convertirse en el principal componente de los daños. Estos resultados no significan que toda mamografía después de los 75 años sea perjudicial, sino que la magnitud del beneficio depende cada vez más de características individuales como la expectativa de vida y el riesgo de cáncer.
El tratamiento posterior modifica radicalmente el valor del cribado
El cribado solamente puede producir un beneficio clínicamente importante si la enfermedad detectada puede ser tratada de manera suficientemente eficaz y tolerable. Por ello, la evaluación de una persona mayor no debe terminar con la probabilidad de detectar cáncer, sino que debe extenderse a la capacidad de recibir el tratamiento indicado.
Las personas mayores presentan una amplia variación en la capacidad para tolerar tratamientos oncológicos. La valoración geriátrica ha demostrado que la función física, las actividades instrumentales de la vida diaria, las enfermedades concomitantes, las caídas, la cognición, la depresión y el estado nutricional pueden predecir toxicidad, deterioro funcional, hospitalización y mortalidad durante el tratamiento. Estos factores pueden permanecer ocultos cuando la evaluación se limita a la edad cronológica y al diagnóstico oncológico.
Esto tiene una consecuencia lógica para el cribado: si una persona no podría tolerar razonablemente el tratamiento necesario para un cáncer detectado, la utilidad de buscar activamente ese cáncer disminuye considerablemente. El objetivo del cribado no es simplemente conocer que existe una neoplasia, sino encontrar una enfermedad en una etapa en la que una intervención pueda cambiar su evolución de forma favorable. Cuando la fragilidad o las enfermedades concomitantes hacen improbable que pueda realizarse un tratamiento efectivo, la detección puede generar principalmente los daños derivados del diagnóstico y del etiquetado de enfermedad sin proporcionar un beneficio proporcional.
La fragilidad es más informativa que la edad para valorar la tolerancia al tratamiento
La fragilidad merece una consideración específica porque representa una reducción de la reserva fisiológica que limita la capacidad para responder a factores estresantes. Una persona de 80 años puede ser robusta y funcionalmente independiente, mientras que otra de 76 años puede presentar una reserva fisiológica considerablemente reducida. La edad cronológica no permite distinguir adecuadamente estas situaciones.
La evidencia utilizada para desarrollar recomendaciones de oncología geriátrica respalda la evaluación sistemática de la función, las enfermedades concomitantes, las caídas, la depresión, la cognición y la nutrición en personas mayores que recibirán tratamiento contra el cáncer. Estas variables permiten identificar vulnerabilidades que no suelen quedar suficientemente reflejadas en una valoración oncológica convencional y ayudan a estimar el riesgo de toxicidad, deterioro funcional y mortalidad.
Por esta razón, una estrategia de cribado individualizada puede requerir una valoración geriátrica antes de decidir continuar con exploraciones periódicas en una persona mayor frágil. Si el resultado del cribado conduce a una cascada diagnóstica y terapéutica que la persona probablemente no podrá tolerar, el beneficio neto puede ser negativo. En cambio, una persona mayor robusta, independiente y con una expectativa de vida prolongada puede encontrarse en una situación completamente diferente.
Las recomendaciones específicas para cada cáncer reflejan esta incertidumbre
La incertidumbre científica es particularmente evidente en el cáncer de mama. Las mujeres de 75 años o más no estuvieron suficientemente representadas en los ensayos clínicos aleatorizados que establecieron el beneficio de la mamografía, por lo que actualmente existe evidencia insuficiente para determinar con precisión el equilibrio entre beneficios y daños de la mamografía en este grupo. Esto no demuestra que la mamografía carezca de beneficio, sino que impide establecer una recomendación universal aplicable a todas las mujeres de esta edad.
Esta ausencia de evidencia directa es importante porque los resultados obtenidos en personas más jóvenes no pueden extrapolarse automáticamente a personas de edad avanzada. La reducción de mortalidad observada en una población determinada depende de su riesgo basal, expectativa de vida, capacidad para tolerar tratamientos y probabilidad de morir por otras causas. Cuando estos parámetros cambian sustancialmente, también puede cambiar la magnitud absoluta del beneficio.
El cáncer colorrectal proporciona un ejemplo complementario. En este caso sí existe una recomendación explícita para seleccionar individualmente a las personas de 76 a 85 años, considerando el estado general de salud, la expectativa de vida, las enfermedades concomitantes, el antecedente de cribado y las preferencias individuales. A partir de los 86 años, la evidencia sobre beneficios y daños es insuficiente y la competencia de otras causas de mortalidad probablemente reduce todavía más la posibilidad de que el cribado proporcione un beneficio de supervivencia que compense sus riesgos.
La diferencia entre estas recomendaciones demuestra que no existe una única regla biológica para todas las neoplasias. Cada estrategia de cribado tiene una historia natural, una velocidad de progresión, una sensibilidad diagnóstica, una especificidad, una carga de procedimientos posteriores y unos tratamientos diferentes. Por ello, la individualización debe realizarse tanto en función de la persona como del cáncer que se pretende detectar.
Las preferencias y los objetivos de la persona forman parte del beneficio neto
El beneficio clínico no puede definirse exclusivamente mediante supervivencia. Algunas personas mayores pueden conceder una importancia extraordinaria a prolongar la vida, mientras que otras pueden priorizar evitar procedimientos invasivos, hospitalizaciones, ansiedad diagnóstica, deterioro funcional o tratamientos agresivos. Por ello, cuando el balance entre beneficios y daños es estrecho o incierto, las preferencias individuales adquieren una importancia decisiva.
La toma de decisiones compartida permite explicar que el cribado puede ofrecer una posibilidad de beneficio futuro, pero también puede producir daños inmediatos. La persona puede entonces valorar estos resultados de acuerdo con sus propios objetivos. Esta aproximación es especialmente importante después de los 75 años porque la evidencia suele ser menos sólida que en grupos de menor edad y porque las diferencias individuales en expectativa de vida y vulnerabilidad son considerablemente mayores.
La decisión apropiada puede consistir en continuar el cribado en una persona sana y con expectativa de vida prolongada, espaciarlo o seleccionar una modalidad menos invasiva en determinados contextos, o suspenderlo cuando la probabilidad de beneficio sea muy pequeña. Suspender un cribado en una persona con expectativa de vida limitada no significa abandonar la atención médica: significa reconocer que, en ese contexto, la prevención de daños, el mantenimiento de la función y la atención de enfermedades sintomáticas pueden proporcionar mayor beneficio clínico que la búsqueda de una enfermedad que probablemente nunca llegará a ser clínicamente relevante.
En términos clínicos, la decisión debe integrar cinco dimensiones
La individualización del cribado después de los 75 años puede comprenderse como una evaluación simultánea de cinco dimensiones. Primero, debe estimarse el riesgo individual de desarrollar el cáncer, considerando edad, antecedentes personales y familiares, exposiciones y resultados previos del cribado. Segundo, debe estimarse la expectativa de vida, porque el beneficio del cribado suele aparecer después de un intervalo de años. Tercero, debe determinarse la probabilidad de tolerar el proceso diagnóstico, incluidos biopsias, endoscopias, procedimientos invasivos y posibles complicaciones. Cuarto, debe evaluarse la capacidad de recibir y tolerar el tratamiento si se encuentra un cáncer, teniendo especialmente en cuenta fragilidad, función, nutrición, cognición y enfermedades concomitantes. Quinto, deben incorporarse los valores y preferencias de la persona, particularmente cuando el beneficio esperado y los daños potenciales se encuentran próximos en magnitud.
Esta estructura permite comprender por qué el mismo resultado científico puede justificar decisiones diferentes en dos personas de más de 75 años. Una persona robusta, independiente, con pocas enfermedades concomitantes, riesgo elevado de cáncer y expectativa de vida prolongada puede presentar un beneficio neto favorable. Una persona con fragilidad avanzada, múltiples enfermedades, expectativa de vida limitada y escasa capacidad para tolerar tratamiento puede presentar un balance desfavorable. Ambas decisiones pueden ser científicamente apropiadas porque no se basan exclusivamente en la edad, sino en la probabilidad individual de obtener un beneficio clínicamente significativo frente a los daños esperados.
El fundamento científico para individualizar el cribado del cáncer después de los 75 años reside en que el envejecimiento modifica simultáneamente el riesgo de cáncer, la expectativa de vida, la probabilidad de morir por enfermedades competidoras, la susceptibilidad a complicaciones diagnósticas, la probabilidad de sobre-diagnóstico y la tolerancia a los tratamientos. La edad cronológica identifica una población, pero no determina por sí sola el balance entre beneficio y daño. La decisión más rigurosa requiere estimar el riesgo oncológico individual, valorar la salud global y la expectativa de vida, considerar el antecedente de cribado, evaluar la fragilidad y la capacidad de tratamiento, cuantificar los daños potenciales y finalmente incorporar las preferencias de la persona. La evidencia disponible respalda, por tanto, una transición desde un modelo de cribado determinado fundamentalmente por la edad hacia un modelo basado en el beneficio neto individual, especialmente cuando la persona supera los 75 años.
Fuente y lecturas recomendadas:
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