La insulina está indicada para pacientes con diabetes tipo 1, así como para aquellos con diabetes tipo 2 que presentan insulinopenia y cuya hiperglucemia no responde a la terapia dietética, ya sea de manera aislada o combinada con otros medicamentos hipoglucemiantes. La diabetes tipo 1 se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, lo que lleva a una deficiencia absoluta de insulina. En este contexto, la administración exógena de insulina se convierte en la terapia primaria, ya que la insulina es esencial para el control de la glucosa sanguínea, permitiendo el transporte de glucosa a las células, donde se utiliza como fuente de energía.
Por otro lado, en la diabetes tipo 2, aunque hay una resistencia a la insulina, en muchos casos el páncreas aún es capaz de producir insulina. Sin embargo, en situaciones donde la producción endógena es insuficiente para superar la resistencia a la insulina, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad, se desarrolla lo que se denomina insulinopenia. En estos pacientes, la insulina exógena se utiliza para restaurar los niveles adecuados de insulina, mejorando el control de la glucosa en sangre y reduciendo las complicaciones asociadas a la hiperglucemia persistente. La hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 que no responde a la dieta o a otros agentes hipoglucemiantes orales o inyectables, como los inhibidores de la DPP-4, los agonistas del GLP-1 o los medicamentos que sensibilizan la insulina, puede ser controlada eficazmente con la insulina.
En cuanto a la formulación de insulina, esta se presenta en varias formas, principalmente como insulina humana regular (R) o NPH (N). La insulina regular es una insulina de acción corta que comienza a actuar rápidamente después de su administración, mientras que la insulina NPH es de acción intermedia, con un inicio de acción más lento y una duración de efecto más prolongada. Estas formas son útiles en el manejo de la diabetes tanto tipo 1 como tipo 2, dependiendo de las necesidades individuales del paciente. Además de la insulina humana, existen seis análogos de insulina aprobados para uso clínico, que se dividen en tres de acción rápida (insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina) y tres de acción larga (insulina glargina, insulina detemir e insulina degludec). Estos análogos de insulina están diseñados para optimizar el control glucémico mediante la modificación de su tiempo de inicio, duración y perfil de acción, permitiendo una mayor flexibilidad en el manejo de la diabetes.
Los análogos de insulina de acción rápida, como la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina glulisina, tienen un inicio de acción más rápido y un pico más pronunciado, lo que los hace ideales para el control de la glucosa postprandial. Estos análogos imitan más fielmente la secreción fisiológica de insulina en respuesta a las comidas, lo que permite a los pacientes mantener niveles de glucosa más estables después de comer. Por otro lado, los análogos de insulina de acción larga, como la insulina glargina, la insulina detemir y la insulina degludec, tienen una liberación más uniforme de insulina durante el día, proporcionando una base de insulina constante que ayuda a controlar los niveles de glucosa en ayunas y durante el período intercomidas.
En términos de administración, la insulina se encuentra disponible principalmente en una concentración de 100 unidades por mililitro (U100) y se distribuye en viales de 10 mL, cartuchos de 0.3 mL o en bolígrafos desechables prellenados. La insulina puede administrarse por vía subcutánea, ya sea mediante inyecciones tradicionales o mediante dispositivos de administración como bolígrafos de insulina, que permiten una dosificación precisa y conveniente. Los análogos de insulina de acción rápida y los de acción larga están diseñados específicamente para administración subcutánea. Sin embargo, la insulina regular y la insulina aspart también pueden administrarse por vía intravenosa en situaciones clínicas que lo requieran, como en casos de descompensación aguda de la diabetes, en cirugía o en entornos hospitalarios.
Es importante señalar que todas las insulinas disponibles en la actualidad son «purificadas» y contienen menos de 10 partes por millón (ppm) de proinsulina. Esto significa que tienen un alto grado de pureza y mantienen su potencia terapéutica durante un tiempo prolongado, siempre que se sigan las recomendaciones de almacenamiento. Aunque la refrigeración es recomendada para preservar su efectividad, no es estrictamente crucial, ya que las insulinas pueden transportarse sin perder su potencia durante varias semanas, siempre y cuando se protejan de temperaturas extremas, tanto de calor como de frío.
Preparaciones de insulina
Análogos de insulina humana de acción rápida
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Insulina lispro (Humalog, Lyumjev, Lilly; Admelog, Sanofi)
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Insulina aspart (Novolog, FiAsp, Novo Nordisk)
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Insulina glulisina (Apidra, Sanofi Aventis)
Insulina regular de acción corta
Insulinas de acción intermedia
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Insulina NPH (Lilly, Novo Nordisk)
Insulinas premezcladas
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70% NPH/30% regular (insulina 70/30—Lilly, Novo Nordisk)
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75% NPL/25% insulina lispro (Humalog Mix 75/25—Lilly)
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50% NPL/50% insulina lispro (Humalog Mix 50/50—Lilly)
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70% protamina de insulina aspart/30% insulina aspart (Novolog Mix 70/30—Novo Nordisk)
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70% insulina degludec/30% insulina aspart (Ryzodeg, Novo Nordisk)
Análogos de insulina humana de acción prolongada
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Insulina glargina (Lantus [U100], Toujeo [U300], Sanofi Aventis; Basaglar [U100], Lilly; Semglee, Mylan; Rezvoglar, Lilly)
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Insulina detemir (Levemir, Novo Nordisk)
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Insulina degludec (Tresiba, Novo Nordisk)
Preparaciones de insulina de acción corta
Análogos de insulina de acción rápida
Los análogos de insulina de acción rápida, como la insulina lispro (Humalog, Admelog), la insulina aspart (Novolog) y la insulina glulisina (Apidra), han sido diseñados para mejorar la eficacia y el perfil temporal de acción en el tratamiento de la diabetes. Estos análogos se modifican químicamente para favorecer una absorción más rápida y un inicio de acción más precoz en comparación con la insulina humana regular.
La insulina lispro es un análogo en el que se invierte la posición de los aminoácidos prolina en la posición B28 y lisina en la posición B29 de la cadena B de la insulina. Esta pequeña modificación estructural permite que la insulina lispro se disocie rápidamente en monómeros después de su inyección subcutánea, lo que favorece una absorción más rápida en el torrente sanguíneo. Esta rápida absorción permite que la insulina lispro alcance concentraciones plasmáticas máximas en tan solo una hora, en contraste con la insulina humana regular, que requiere considerablemente más tiempo para disociarse y ser absorbida.
Por su parte, la insulina aspart es otro análogo de acción rápida que presenta una sustitución en el aminoácido en la posición B28, donde la prolina se reemplaza por ácido aspártico. Al igual que la insulina lispro, esta modificación favorece una disociación rápida en monómeros y una absorción más veloz. La insulina glulisina, por su parte, presenta dos modificaciones en su estructura: la asparagina en la posición B3 se reemplaza por lisina, y la lisina en la posición B29 se reemplaza por ácido glutámico. Estas modificaciones estructurales también favorecen una disociación y absorción rápidas en el organismo, logrando una acción de inicio rápido.
La rápida disociación de estos análogos, que se transforman en monómeros casi inmediatamente después de la inyección subcutánea, resulta en un inicio de acción mucho más rápido en comparación con la insulina regular humana. En términos prácticos, los análogos de insulina de acción rápida pueden alcanzar sus valores máximos de concentración en sangre en aproximadamente una hora, lo que permite un mejor control de la glucosa postprandial (después de las comidas). Esto es especialmente importante para pacientes que necesitan un control preciso de la glucosa en el contexto de las comidas, ya que la insulina regular humana, debido a su estructura más compleja, requiere más tiempo para alcanzar sus efectos máximos.
A pesar de las modificaciones estructurales, los análogos de insulina de acción rápida no interfieren con su capacidad para unirse al receptor de insulina ni con su vida media en circulación, que es idéntica a la de la insulina regular humana. Además, estas modificaciones no afectan su inmunogenicidad, lo que significa que no inducen una mayor respuesta inmune en comparación con la insulina humana regular.
Un avance adicional en los análogos de insulina de acción rápida es el desarrollo de formulaciones que mejoran aún más el perfil de absorción. La insulina aspart en su formulación FiAsp, que contiene niacinamida (vitamina B3), muestra una absorción inicial más rápida, con un inicio de acción aproximadamente 10 minutos más rápido que la formulación estándar de insulina aspart. Esto se traduce en una reducción de las excursiones de glucosa postprandial a la 1 hora (aunque no a la 2 horas) en comparación con la insulina aspart convencional. De manera similar, la insulina lispro en su formulación Lyumjev, que contiene treprostinil para inducir vasodilatación local y citrato para aumentar la permeabilidad vascular, tiene un inicio de acción 11 minutos más rápido y presenta menores excursiones de glucosa postprandial a las 1 y 2 horas en comparación con la formulación estándar de insulina lispro.
La ventaja de estos análogos de insulina de acción rápida es también la flexibilidad que ofrecen en cuanto a los tiempos de inyección. Mientras que la insulina humana regular requiere ser administrada aproximadamente 60 minutos antes de las comidas, los análogos de acción rápida pueden ser inyectados entre 15 y 20 minutos antes de comer, lo que facilita la vida diaria de los pacientes y mejora el cumplimiento del tratamiento. Además, a pesar de su inicio de acción más rápido, la duración de la acción de los análogos de insulina de acción rápida permanece en torno a las 4 horas, lo que ofrece una cobertura eficaz durante el período postprandial, sin prolongar su efecto más allá de lo necesario, a diferencia de la insulina regular, cuyo efecto puede prolongarse significativamente cuando se administran dosis más grandes.
Aunque la insulina aspart está aprobada para uso intravenoso en situaciones de emergencia hiperglucémica, no presenta ninguna ventaja sobre la insulina regular en este contexto. En cuanto a las formulaciones de insulina lispro, la presentación en concentración U200, disponible en bolígrafos prellenados desechables, ofrece la misma dosis que la versión U100, pero en la mitad del volumen, lo que puede ser ventajoso para pacientes que requieren múltiples inyecciones.
Insulina regular
Regular insulin is a short-acting soluble crystalline zinc insulin whose effect appears within 30 minutes after subcutaneous injection and lasts 5–7 hours when usual quantities are administered. Intravenous infusions of regular insulin are particularly useful in the treatment of DKA and during the perioperative management of patients with diabetes who require insulin. For markedly insulin-resistant persons who would otherwise require large volumes of insulin solution, a U500 preparation of human regular insulin is available both in a vial form and a disposable pen. A U500 insulin syringe should be used if the vial form is dispensed. U500 regular insulin is much more expensive than the U100 concentration and is rarely needed.
Long-acting insulin preparations
NPH (protamina neutra Hagedorn o isofano) insulina
La insulina NPH es una insulina de acción intermedia cuyo inicio de acción se retrasa entre 2 y 4 horas, y su respuesta máxima generalmente se alcanza entre 6 y 7 horas después de la inyección. Este retraso en el inicio de acción se debe a la combinación de dos partes de insulina cristalina soluble con una parte de insulina protamina zinc. Esta mezcla produce cantidades equivalentes de insulina y protamina, de modo que ninguno de los componentes está presente en forma no complejada, lo que da lugar a la insulina «isofana». Esta estructura favorece una liberación más lenta de la insulina en el torrente sanguíneo, lo que prolonga su efecto. A pesar de su acción prolongada, la duración de la insulina NPH generalmente es inferior a 24 horas, con un rango de acción que va de 10 a 20 horas. Debido a esto, la mayoría de los pacientes requieren al menos dos inyecciones diarias para mantener un efecto insulínico sostenido a lo largo del día. Esta necesidad de múltiples dosis es una característica distintiva de las insulinas de acción intermedia, que no proporcionan un control continuo de la glucosa durante las 24 horas. En algunos casos, los viales de insulina NPH han mostrado una inestabilidad inusual, como agrupamientos o «escarcha» en el interior del envase, lo que puede resultar en una pérdida considerable de la actividad biológica de la insulina. Aunque este fenómeno es raro, es más probable que ocurra si las botellas no se refrigeran adecuadamente cuando no están en uso o si los viales se utilizan durante más de un mes, momento en el que se recomienda desecharlos. El almacenamiento adecuado en refrigeración y el uso dentro de un plazo razonable ayudan a minimizar este riesgo y aseguran que la insulina mantenga su eficacia terapéutica.
Insulina glargina
In this insulin, the asparagine at position 21 of the insulin A chain is replaced by glicina and two arginines are added to the carboxyl terminal of the B chain. The arginines raise the isoelectric point of the molecule closer to neutral, making it more soluble in an acidic environment. In contrast, human insulin has an isoelectric point of pH 5.4. Insulin glargine is a clear insulin, which, when injected into the neutral pH environment of the subcutaneous tissue, forms microprecipitates that slowly release the insulin into the circulation. This insulin lasts for about 24 hours without any pronounced peaks and is given once a day to provide basal coverage. This insulin cannot be mixed with the other human insulins because of its acidic pH. When this insulin was given as a single injection at bedtime to patients with type 1 diabetes in clinical trials, fasting hyperglycemia was better controlled with less nocturnal hypoglycemia when compared to NPH insulin. A more concentrated form of insulin glargine (U300) is available as an insulin pen. In clinical trials in patients with type 1 diabetes, U300 use did not result in better control or reduce the rates of hypoglycemia. Although limited clinical data suggest that insulin glargine is safe in pregnancy, it is not approved for this use.
Insulina detemir
La insulina detemir es un análogo de insulina de acción prolongada que se caracteriza por una afinidad aproximadamente de cuatro a cinco veces inferior en comparación con la insulina humana soluble. Esta menor afinidad se debe a modificaciones estructurales en la molécula de insulina, que alteran su unión al receptor de insulina, lo que resulta en una liberación más lenta y sostenida de la insulina en el torrente sanguíneo. Debido a esta diferencia en la afinidad, la formulación U100 de insulina detemir tiene una concentración de insulina de 2400 nmol/mL, en contraste con la insulina NPH, cuya concentración es de 600 nmol/mL en la misma concentración de unidades.
El perfil de acción de la insulina detemir se caracteriza por una duración de efecto de aproximadamente 17 horas cuando se administra en dosis terapéuticas. Esta duración de acción relativamente prolongada la convierte en una opción eficaz para el control basal de la glucosa, lo que significa que ayuda a mantener niveles de glucosa estables a lo largo del día y la noche. Para obtener una cobertura basal continua y estable, se recomienda administrar la insulina detemir una o dos veces al día, dependiendo de las necesidades individuales del paciente y su respuesta a la insulina.
Además de sus propiedades farmacocinéticas, la insulina detemir ha sido aprobada para su uso durante el embarazo, lo que la convierte en una opción segura para mujeres embarazadas con diabetes, tanto en el contexto de la diabetes preexistente como en casos de diabetes gestacional. Su seguridad en esta población se ha evaluado y demostrado en estudios clínicos, lo que respalda su uso para el manejo adecuado de la glucosa durante el embarazo, minimizando los riesgos para la madre y el feto.
Insulina degludec
En este análogo de insulina, la treonina en la posición B30 ha sido eliminada, y la lisina en la posición B29 se conjugó con el ácido hexadecanoico a través de un espaciador gamma-L-glutamil. En el vial, en presencia de fenol y zinc, la insulina se encuentra en forma de dihexámeros, pero cuando se inyecta subcutáneamente, se autoasocia en grandes cadenas multihexaméricas que consisten en miles de dihexámeros. Estas cadenas se disuelven lentamente en el tejido subcutáneo y los monómeros de insulina se liberan de manera constante en la circulación sistémica. La vida media de la insulina degludec es de 25 horas. Su inicio de acción ocurre entre 30 y 90 minutos, y su duración de acción supera las 42 horas. Se recomienda que la insulina se administre una o dos veces al día para lograr una cobertura basal estable. La insulina degludec está disponible en dos concentraciones, U100 y U200, y se dispensa en bolígrafos prellenados desechables.
Insulina icodec
Este análogo de insulina basal se administra una vez por semana, aunque aún no está disponible. La lisina en la posición B29 de la insulina se conjugó con ácido 1,20-icosanedioico (C20). Hay tres sustituciones de aminoácidos (A14E, B16H y B25H). El grupo diácido C20 resulta en una fuerte unión reversible a la albúmina, y las sustituciones de aminoácidos atenúan la afinidad por el receptor de insulina y aumentan la resistencia a la degradación.
Mixed insulin preparations
En pacientes con diabetes tipo 2, es posible lograr un control adecuado de la glucosa mediante la administración de inyecciones previas al desayuno y la cena de mezclas de insulina de acción corta y NPH (insulina de acción intermedia). El proceso comienza con la extracción de la insulina regular o el análogo de insulina de acción rápida, seguido por la insulina NPH, y ambas se inyectan inmediatamente. Esta combinación permite un control efectivo de la glucosa en sangre, aprovechando las propiedades de acción rápida para el control postprandial y la acción intermedia de la insulina NPH para la cobertura basal.
Para la comodidad de los pacientes que presentan dificultades para mezclar insulina, ya sea debido a problemas visuales o limitaciones en la destreza manual, están disponibles insulinas premezcladas estables. Una de estas combinaciones más comunes es la mezcla de 70% insulina NPH y 30% insulina regular, que proporciona una solución práctica y eficaz para aquellos que necesitan este tipo de tratamiento. Sin embargo, las combinaciones premezcladas de insulina lispro y NPH son inestables, lo que requiere el reemplazo de la insulina NPH por insulina NPL (protamina neutral lispro), que ofrece una mayor estabilidad. La insulina NPL tiene una duración de acción similar a la de la insulina NPH, lo que permite su uso en combinaciones premezcladas con insulina lispro, como las formulaciones Humalog Mix 75/25 (75% NPL/25% insulina lispro) y Humalog Mix 50/50 (50% NPL/50% insulina lispro), las cuales están disponibles para uso clínico. De manera similar, también está disponible la mezcla de insulina aspart protamina y insulina aspart en una proporción de 70% insulina aspart protamina/30% insulina aspart (NovoLog Mix 70/30).
Las principales ventajas de estas mezclas de insulina son que se pueden administrar dentro de los 15 minutos posteriores al inicio de una comida, lo que facilita la integración del tratamiento en la rutina diaria de los pacientes. Además, son particularmente eficaces en el control del aumento de glucosa postprandial tras una comida rica en carbohidratos. Sin embargo, estos beneficios no se traducen en mejoras significativas en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) cuando se comparan con la mezcla estándar de 70% NPH/30% insulina regular.
Por otro lado, los análogos de insulina de acción prolongada, como la insulina glargina y la insulina detemir, no deben mezclarse con insulina regular ni con los análogos de insulina de acción rápida debido a la incompatibilidad química entre estos productos. No obstante, la insulina degludec, otro análogo de insulina de acción prolongada, sí puede mezclarse con insulina aspart, y está disponible en una formulación premezclada de 70% insulina degludec/30% insulina aspart. Esta combinación permite a los pacientes administrarse la insulina una o dos veces al día, lo que contribuye a un control más estable de la glucosa en sangre durante todo el día.
Methods of insulin administration
Jeringas y agujas de insulina
Las jeringas desechables de plástico están disponibles en diferentes volúmenes, tales como 1 mililitro, 0.5 mililitros y 0.3 mililitros, lo que permite elegir la cantidad adecuada de insulina para la administración precisa y eficiente del medicamento. Además, se encuentran disponibles agujas de diferentes longitudes: 6 milímetros, 8 milímetros y 12.7 milímetros. La selección de la longitud de la aguja depende de factores como la anatomía del paciente y la ubicación de la inyección. En pacientes con obesidad, se prefieren las agujas más largas para reducir la variabilidad en la absorción de la insulina, ya que estas agujas alcanzan una capa más profunda de tejido subcutáneo, lo que mejora la consistencia de la absorción.
Las agujas también varían en su calibre, siendo las opciones más comunes 28, 30 y 31 gauge. Cuanto mayor es el número del calibre, menor es el diámetro de la aguja. En este sentido, las agujas de calibre 31 son extremadamente finas y proporcionan una experiencia de inyección casi indolora, lo que puede ser especialmente beneficioso para los pacientes que requieren múltiples inyecciones diarias, como aquellos con diabetes.
Aunque las jeringas desechables están diseñadas para ser utilizadas una sola vez, en la práctica pueden reutilizarse hasta que la aguja se embote (lo que generalmente ocurre después de tres a cinco inyecciones). Para mantener la esterilidad y reducir el riesgo de infecciones durante el uso repetido, es importante recubrir la jeringa con su tapa entre cada inyección. Esto ayuda a preservar la esterilidad de la aguja durante un número limitado de usos. Sin embargo, la limpieza de la aguja con alcohol no es recomendable, ya que este puede disolver el recubrimiento de silicona de la aguja, lo que puede aumentar la incomodidad del paciente durante la punción y potencialmente causar mayor dolor.
Sitios de inyección
Cualquier área del cuerpo que esté cubierta por piel laxa puede ser utilizada para la administración de insulina, como el abdomen, los muslos, los brazos superiores, los flancos y la parte superior de los glúteos. La preparación con alcohol antes de la inyección no es necesaria, siempre y cuando la piel esté limpia. Sin embargo, es importante asegurar que el área seleccionada para la inyección esté libre de suciedad o impurezas que puedan comprometer la esterilidad del sitio. La rotación de los lugares de inyección es una práctica recomendada para evitar la absorción retardada cuando ocurre fibrosis o lipohipertrofia, condiciones que pueden surgir del uso repetido de un mismo sitio de inyección. Estas alteraciones en el tejido subcutáneo pueden interferir con la correcta absorción de la insulina, lo que afecta la eficacia del tratamiento.
La insulina regular se absorbe más rápidamente cuando se inyecta en áreas como el deltoides (hombro) o el abdomen en comparación con otras regiones como los muslos y los glúteos. Esta diferencia en la velocidad de absorción se debe a la variabilidad en el flujo sanguíneo de las distintas áreas anatómicas del cuerpo. Las zonas con mayor irrigación sanguínea, como el abdomen, permiten una absorción más rápida de la insulina, lo que resulta en un efecto más inmediato y controlado. Además, el ejercicio físico puede aumentar la absorción de la insulina cuando el sitio de inyección está cerca del músculo que se está ejercitando, debido al aumento del flujo sanguíneo a esa área, lo que acelera la absorción del fármaco.
Para la mayoría de los pacientes, el abdomen se recomienda como la región preferida para la inyección de insulina, ya que proporciona un área suficiente para rotar los sitios de inyección, lo cual es crucial para evitar complicaciones asociadas con el uso prolongado de un solo sitio. Esta práctica reduce el riesgo de daño tisular y asegura una absorción más uniforme de la insulina. Sin embargo, se ha observado que el efecto de las regiones anatómicas sobre la absorción de la insulina es mucho menos pronunciado cuando se utilizan los análogos de insulina, los cuales tienen perfiles de acción más estables y predecibles, independientemente del sitio de inyección.
Dispositivos inyectores de pluma de insulina
Los bolígrafos de insulina (fabricados por compañías como Novo Nordisk y Owen Mumford) eliminan la necesidad de transportar viales de insulina y jeringas, lo que proporciona una forma más práctica y discreta de administrar el tratamiento. Estos dispositivos han revolucionado el manejo de la diabetes, ofreciendo una alternativa más conveniente y menos invasiva para los pacientes, ya que permiten una administración precisa y controlada de la insulina de manera más rápida y eficiente que el uso de jeringas tradicionales.
Además, los bolígrafos inteligentes (como los desarrollados por Companion Medical), que están vinculados a teléfonos móviles, ofrecen una serie de ventajas adicionales. Estos bolígrafos no solo permiten administrar la insulina de manera precisa, sino que también incluyen funcionalidades como recordatorios para que el usuario tome su insulina antes de las comidas, el cálculo automático de dosis basadas en las necesidades del paciente y el seguimiento del tiempo transcurrido entre las dosis. Estas características tecnológicas hacen que el tratamiento sea más fácil de seguir y más adaptado a las rutinas diarias del paciente, mejorando la adherencia al tratamiento y reduciendo el riesgo de errores de dosificación.
Los cartuchos de insulina lispro e insulina aspart están disponibles para los bolígrafos reutilizables, lo que permite a los pacientes recargar su dispositivo sin la necesidad de abrir nuevos viales cada vez. También existen bolígrafos desechables prellenados que contienen diferentes tipos de insulina, incluidos insulina regular (en concentraciones U100 y U500), insulina lispro, insulina aspart, insulina glulisina, insulina detemir, insulina glargina, insulina degludec, NPH, mezclas de 70% NPH/30% insulina regular, 75% NPL/25% insulina lispro, 50% NPL/50% insulina lispro, 70% insulina aspart protamina/30% insulina aspart y 70% insulina degludec/30% insulina aspart. Esto proporciona una amplia gama de opciones que pueden adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente, permitiendo una dosificación precisa sin la necesidad de manipular frascos o jeringas.
En cuanto a las agujas utilizadas en estos bolígrafos, están disponibles en diferentes calibres, como 29, 31 y 32 gauge, y en diversas longitudes, que incluyen opciones de 4, 5, 6, 8 y 12.7 milímetros (disponibles de marcas como Novofine y BD). Esta variedad de tamaños de agujas permite a los pacientes elegir la que mejor se adapte a sus preferencias personales y necesidades clínicas, proporcionando una opción más cómoda y menos dolorosa en comparación con las agujas de mayor calibre.
Bombas de insulina
Una de las principales ventajas de estas bombas es su capacidad para programar diferentes tasas basales de insulina a lo largo de las 24 horas del día. Esta función permite ajustar la cantidad de insulina que se administra de manera continua en función de las necesidades del paciente en diferentes momentos del día. Además, las bombas permiten ajustar el tiempo durante el cual se administran las dosis de bolo, lo que otorga mayor flexibilidad y precisión en el tratamiento.
Otra característica importante de estas bombas es su capacidad para detectar el aumento de presión que ocurre si el catéter se obstruye o se dobla, lo que ayuda a prevenir fallos en la administración de insulina. El catéter, que conecta el reservorio de insulina con la cánula subcutánea, puede desconectarse fácilmente, lo que permite al paciente retirar la bomba temporalmente, por ejemplo, para bañarse, sin interrumpir el tratamiento de insulina.
El sistema Omnipod, desarrollado por Insulet Corporation, es una bomba de infusión de insulina que integra el reservorio de insulina y el sistema de infusión en una sola unidad (pod) que mide aproximadamente 4 cm × 5 cm × 1.5 cm. A diferencia de las bombas tradicionales, Omnipod no requiere un catéter, ya que es un «parche electrónico». Este dispositivo se coloca directamente sobre la piel y suministra insulina basal y de bolo subcutánea en función de las instrucciones transmitidas de forma inalámbrica desde un asistente digital personal o un teléfono inteligente. La principal ventaja de los sistemas CSII es que permiten establecer un perfil basal adaptado a las necesidades del paciente, lo que facilita un control glucémico más eficaz durante la noche y entre las comidas.
Además, la capacidad de ajustar la infusión basal de insulina hace que sea más sencillo para los pacientes manejar las variaciones de glucosa que pueden ocurrir debido al ejercicio, ya que pueden ajustar la dosis de insulina en función de su actividad física. Las bombas de insulina también están equipadas con software que ayuda a los pacientes a calcular las dosis de bolo en función de la lectura de glucosa en sangre y los carbohidratos que se van a consumir. Asimismo, las bombas realizan un seguimiento del tiempo transcurrido desde la última dosis de insulina de bolo, y avisan al paciente cuando intenta administrar un bolo adicional antes de que los efectos de la dosis previa hayan desaparecido completamente, lo que se conoce como la función de «insulina en curso» (insulin on board). Esta función ayuda a reducir el riesgo de sobrecorrección, lo que podría resultar en hipoglucemia.
En cuanto a los tipos de insulina utilizados en las bombas de infusión, casi siempre se emplean análogos de insulina de acción rápida debido a su perfil de acción predecible y rápido, lo que resulta en un control más efectivo de los niveles de glucosa después de las comidas. Estos análogos son ideales para su uso en las bombas de insulina, ya que permiten una administración continua y precisa que responde rápidamente a las variaciones de glucosa en sangre, mejorando el control global de la diabetes.
Sistemas automatizados de administración de insulina
El control más efectivo de los niveles de glucosa en pacientes con diabetes tipo 1 se logra mediante el uso de un sistema de administración automática de insulina asistido por sensor, también conocido como sistema de circuito cerrado híbrido o páncreas artificial. Este sistema de administración consta de tres componentes principales: un monitor continuo de glucosa (CGM), un algoritmo de control y una bomba de insulina. El algoritmo de control utiliza los datos proporcionados por el sistema CGM para ajustar automáticamente las dosis de insulina administradas por la bomba de infusión subcutánea continua de insulina. En algunos sistemas, se requiere un teléfono inteligente para ejecutar el software que gestiona estos ajustes.
El sistema MiniMed 7870G de circuito cerrado utiliza los datos de glucosa proporcionados por un sensor para ajustar automáticamente las dosis basales de insulina cada 5 minutos, con un objetivo de glucosa en el sensor de 100 a 150 mg/dL (5.6 a 8.3 mmol/L). La administración de insulina se suspende cuando los niveles de glucosa en el sensor caen por debajo del objetivo o se predice que caerán por debajo de este umbral. Este sistema también permite ajustar el objetivo de glucosa hasta 150 mg/dL (8.3 mmol/L) durante la actividad física. El sistema Tandem Control-IQ, por su parte, tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en el sensor en 112.5 mg/dL (6.25 mmol/L), y también permite ajustar el objetivo de glucosa entre 140 y 160 mg/dL (7.8–8.9 mmol/L) para situaciones de ejercicio. Durante la noche, el modo de sueño mantiene el objetivo entre 112.5 y 120 mg/dL (6.25–6.7 mmol/L), lo que permite un mejor control durante el descanso. El sistema Omnipod 5, otro dispositivo relevante, permite al usuario establecer objetivos de glucosa entre 110 mg/dL y 150 mg/dL (6.1–8.3 mmol/L) en incrementos de 10 mg/dL (0.5 mmol/L). Por otro lado, el sistema iLet permite ajustar el objetivo de glucosa entre 110 y 130 mg/dL (6.1–7.2 mmol/L). El sistema CamAPS FX tiene un objetivo predeterminado de 104 mg/dL (5.8 mmol/L), aunque se puede personalizar para alcanzar objetivos entre 79 y 198 mg/dL (4.4–11 mmol/L), adaptándose a los patrones de ingesta de alimentos y actividad física.
Todos estos sistemas requieren que el paciente ingrese ciertos datos, como las tasas basales de insulina y las proporciones de insulina para los bolos de corrección y para los carbohidratos a consumir en cada comida. Aunque el sistema MiniMed, que realiza ajustes de la dosis de insulina cada 5 minutos, puede compensar una comida si el paciente olvida ingresar la información sobre los carbohidratos. En cambio, el sistema iLet funciona de manera diferente, ya que no permite la entrada manual de las tasas basales ni de las proporciones de bolos. En su lugar, utiliza el peso del paciente para estimar las tasas iniciales de insulina, y ajusta las dosis basales y de bolo en función de la respuesta de glucosa, sin necesidad de ingresar la cantidad exacta de carbohidratos. El paciente solo debe indicar si la comida tiene un contenido de carbohidratos habitual, menor o mayor de lo normal. El sistema funciona mejor si la comida se ingresa antes de comer o dentro de los 30 minutos posteriores a la ingesta, y tratará de compensar si no se registra la comida.
Los pacientes que utilicen estos sistemas deben estar capacitados para manejar situaciones de glucosa alta o baja inesperadas. Aunque los sistemas de administración de insulina son altamente efectivos, no están exentos de riesgos. Las complicaciones conocidas de la terapia con bomba de insulina incluyen la cetoacidosis, que puede ocurrir si se interrumpe la entrega de insulina, y las infecciones cutáneas en el sitio de la infusión. Además, los costos de estos sistemas son elevados. Un obstáculo adicional para su implementación generalizada es el acceso a equipos especializados que tengan experiencia en el uso de estos sistemas.
Los sistemas de administración de insulina deben considerarse para todos los pacientes con diabetes tipo 1 que ya no estén en remisión clínica parcial. También son candidatos los pacientes con otros tipos de diabetes que presenten niveles de glucosa inestables y estén en tratamiento intensivo con insulina, como los pacientes que han sido sometidos a una pancreatectomía total. Estos sistemas permiten un control más preciso y personalizado de la glucosa, mejorando la calidad de vida y reduciendo los riesgos asociados con fluctuaciones de glucosa extremas.
Bombas de parche mecánicas
El V-go, desarrollado por MannKind, es una bomba de insulina de parche mecánica diseñada específicamente para pacientes con diabetes tipo 2 que siguen un régimen basal/bolo de insulina. Este dispositivo está presetado para administrar una de tres tasas basales fijas y constantes, que son 0.83 unidades por hora, 1.25 unidades por hora o 1.67 unidades por hora, durante un período de 24 horas, después del cual debe ser reemplazado. Además, el dispositivo dispone de un botón que, al ser presionado, libera dos unidades de insulina, lo cual está diseñado para ayudar a cubrir las comidas y reducir las excursiones de glucosa alta después de las ingestas de alimentos.
Por su parte, el CeQur Simplicity, fabricado por CeQur, es un dispositivo mecánico de parche de 3 días que tiene la capacidad de contener 200 unidades de insulina de acción rápida. Al igual que el V-go, el CeQur Simplicity está diseñado para administrar dos unidades de insulina por cada pulsación del botón, lo que permite cubrir las comidas y controlar las elevaciones de glucosa postprandiales. Este dispositivo también está diseñado para ofrecer una administración sencilla y práctica de insulina, minimizando la necesidad de múltiples inyecciones diarias, lo que mejora la adherencia al tratamiento.
Ambos dispositivos, tanto el V-go como el CeQur Simplicity, están diseñados para mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un régimen de insulina basal y bolo. Estos sistemas de administración mecánica de insulina ofrecen una solución conveniente y eficaz al permitir la entrega continua de insulina basal, mientras que la dosis adicional para las comidas se puede ajustar fácilmente con solo presionar un botón. Esto simplifica el proceso de manejo de la diabetes y ayuda a mantener los niveles de glucosa dentro de un rango objetivo, al mismo tiempo que reduce la carga del tratamiento en términos de la necesidad de múltiples inyecciones diarias.
A través de esta modalidad de administración, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden experimentar un control más efectivo de su glucosa sanguínea con menos esfuerzo, lo que representa una ventaja importante frente a los regímenes tradicionales de insulina inyectable. Además, la facilidad de uso de estos dispositivos mecánicos de parche puede mejorar la adherencia al tratamiento, al ofrecer a los pacientes una mayor comodidad y mayor flexibilidad en su rutina diaria.
Insulina inhalada
La insulina Technosphere (Afrezza) es una formulación en polvo seco de insulina humana regular recombinante que se puede inhalar. Esta insulina se absorbe rápidamente en el cuerpo, alcanzando niveles máximos de insulina en un intervalo de 12 a 15 minutos, y luego disminuye a niveles basales en un lapso de aproximadamente 3 horas. El tiempo mediano hasta alcanzar el máximo efecto con la insulina inhalada es de alrededor de 1 hora, y el efecto vuelve a los niveles basales en unas 3 horas. En comparación, el tiempo mediano para alcanzar el máximo efecto con insulina lispro subcutánea es de aproximadamente 2 horas, y el efecto disminuye a los niveles basales en 4 horas.
En los ensayos clínicos, la insulina Technosphere combinada con insulina basal demostró ser igual de eficaz para reducir los niveles de glucosa en sangre que los análogos de insulina de acción rápida combinados con insulina basal. Esta insulina se presenta en cartuchos de un solo uso, codificados por colores, que entregan 4, 8 o 12 unidades, y se administra inmediatamente antes de las comidas. El fabricante proporciona una tabla de conversión de dosis que indica que los pacientes que administran hasta 4 unidades de insulina de acción rápida deben usar el cartucho de 4 unidades. Aquellos que inyectan entre 5 y 8 unidades deben utilizar el cartucho de 8 unidades, mientras que si la dosis es de 9 a 12 unidades, se recomienda el uso de un cartucho de 4 unidades y uno de 8 unidades, o bien un cartucho de 12 unidades.
El inhalador utilizado para administrar la insulina Technosphere tiene aproximadamente el tamaño de un silbato de árbitro. Uno de los efectos adversos más comunes de la insulina inhalada es la tos, que afecta a aproximadamente el 27% de los pacientes. Además, se observa una pequeña disminución en la función pulmonar (medida como volumen espiratorio forzado en el primer segundo, o FEV1) durante los primeros 3 meses de uso, que persiste incluso después de dos años de seguimiento. Debido a este posible impacto en la función pulmonar, la insulina inhalada está contraindicada en pacientes que fuman cigarrillos o en aquellos que padecen enfermedades pulmonares crónicas, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Antes de iniciar la terapia, se debe realizar una espirometría para identificar posibles afecciones pulmonares.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
