Tamizaje cardiovascular de atletas

Tamizaje cardiovascular de atletas
Tamizaje cardiovascular de atletas

La muerte repentina de un atleta competitivo se convierte inevitablemente en todo un suceso , debido a su naturaleza impactante y trágica. Este tipo de eventos conmocionan a la comunidad y atraen la atención de los medios de comunicación, que buscan informar sobre las circunstancias que rodean la muerte y las posibles implicaciones para la salud de otros atletas. En cada caso, la opinión pública y la comunidad médica se cuestionan si tales tragedias podrían haberse prevenido mediante un examen más riguroso o completo de los atletas.

A pesar de la gran preocupación, se desconoce el número exacto de muertes cardíacas que ocurren durante la participación atlética. Las tasas de mortalidad aumentan entre los atletas de mayor edad, especialmente a medida que la prevalencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) se eleva. Estos datos resaltan la dificultad de establecer un protocolo de tamizaje efectivo para identificar el riesgo de muerte súbita en atletas individuales.

Es crucial destacar que la muerte súbita es significativamente más común en atletas mayores en comparación con sus contrapartes más jóvenes. Esto se debe, en parte, a que los atletas mayores suelen buscar asesoramiento sobre su aptitud para participar en actividades deportivas, siendo conscientes de que el ejercicio intenso puede estar asociado con un incremento en el riesgo de muerte súbita cardíaca. Un entrenamiento adecuado y un enfoque consciente hacia la salud cardiovascular son esenciales para mitigar este riesgo.

El tamizaje previo a la participación en deportes para evaluar el riesgo de muerte súbita en atletas mayores es un tema de gran complejidad. Actualmente, este proceso se enfoca principalmente en la identificación de isquemia inducible, que puede ser consecuencia de una enfermedad coronaria significativa. La dificultad radica en que, si bien algunas pruebas diagnósticas pueden identificar a aquellos con un riesgo elevado, no existe un consenso claro sobre cómo realizar un tamizaje que sea a la vez efectivo y eficiente. Esto plantea un desafío considerable, tanto para los profesionales de la salud como para los organizadores de eventos deportivos, que buscan equilibrar la seguridad de los atletas con la posibilidad de participar en competiciones.


Causas de muerte repentina de origen cardiaco 

La cardiomiopatía hipertrófica y las anomalías coronarias son, con diferencia, las condiciones subyacentes más frecuentes asociadas a la muerte súbita en atletas. La cardiomiopatía hipertrófica se caracteriza por un engrosamiento anormal del músculo cardíaco, particularmente del ventrículo izquierdo, lo que puede dificultar el flujo sanguíneo y predisponer a arritmias peligrosas. Esta condición es especialmente preocupante, ya que muchos individuos afectados pueden no presentar síntomas evidentes hasta que se produce un evento adverso, como la muerte súbita.

Las anomalías coronarias, por su parte, pueden incluir una variedad de defectos congénitos en los vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Estas anomalías pueden llevar a un suministro inadecuado de sangre al miocardio, especialmente durante el ejercicio intenso, aumentando el riesgo de eventos cardíacos agudos.

Además de estas dos condiciones, existen otras que también contribuyen a la mortalidad en atletas. La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta común al entrenamiento intensivo, pero puede ser difícil de distinguir de la cardiomiopatía hipertrófica patológica sin un examen cuidadoso. Asimismo, la rotura de la aorta, que puede ocurrir en el contexto de condiciones como el síndrome de Marfan o la necrosis media quística, representa una emergencia médica que puede resultar en la muerte súbita si no se trata de manera inmediata.

La miocarditis, o inflamación del músculo cardíaco, así como la cardiomiopatía dilatada, también son causas significativas de problemas cardíacos en atletas. Estas condiciones pueden derivar de infecciones virales o de factores autoinmunitarios y pueden afectar drásticamente la función cardíaca, aumentando el riesgo de arritmias.

La estenosis aórtica, que implica un estrechamiento de la válvula aórtica, y la displasia arrítmica del ventrículo derecho, que se caracteriza por la infiltración de grasa en el músculo cardíaco, son otras causas que pueden contribuir a la muerte súbita. Estas afecciones alteran la hemodinámica del corazón y pueden predisponer a los atletas a episodios de taquicardia o fibrilación ventricular.

Además, la commotio cordis, que se refiere a la muerte súbita causada por un impacto directo en el corazón, puede ser particularmente devastadora. Esta condición es más común en niños y adolescentes, quienes son más susceptibles a sufrir arritmias graves tras un golpe directo, incluso de intensidad moderada. Se ha planteado que esta arritmia puede ser el resultado de la precipitación de un complejo ventricular prematuro justo antes del pico de la onda T en el electrocardiograma, lo que provoca una disfunción eléctrica del corazón y puede culminar en una taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

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Detección

Una cuidadosa historia familiar y médica, junto con un examen cardiovascular, identificarán a la mayoría de los individuos en riesgo. Se recomienda que  los atletas se sometan a un cuestionario de evaluación médica y examen.

Los 12 elementos para la detección cardiovascular previa a la participación de atletas competitivos son:

Historia médica:

   – 1. Dolor o malestar en el pecho durante el ejercicio.

   – 2. Síncope inexplicado o casi síncope.

   – 3. Disnea/fatiga excesiva y inexplicada durante el esfuerzo.

   – 4. Reconocimiento previo de un soplo cardíaco.

   – 5. Presión arterial sistémica elevada.

Historia familiar

   – 6. Muerte prematura (súbita y inesperada, o de otro tipo) antes de los 50 años debido a enfermedades del corazón en uno o más familiares.

   – 7. Discapacidad por enfermedad cardíaca en un familiar cercano antes de los 50 años.

   – 8. Conocimiento específico de ciertas condiciones cardíacas en miembros de la familia: cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía dilatada, síndrome de QT largo u otras canalopatías, síndrome de Marfan u otras arritmias importantes.

Examen físico

   – 9. Soplo cardíaco.

   – 10. Pulso femoral disminuido (para excluir coartación).

   – 11. Fenotipo del síndrome de Marfan.

   – 12. Presión arterial de la arteria braquial (en posición sentada).

 

Pruebas

La implementación de un tamizaje cardiovascular exhaustivo en todos los atletas es un tema complejo y costoso. Aunque una prueba económica como el electrocardiograma es ampliamente utilizada, su exigencia para todos los participantes en actividades deportivas generaría costos significativos. Esto se debe a que la realización de electrocardiogramas de forma rutinaria para una gran población de atletas, que puede ascender a millones, implicaría no solo el costo directo de la prueba en sí, sino también el de la logística, el personal especializado necesario y el seguimiento de los resultados.

La efectividad de esta prueba es otra cuestión a considerar. Se estima que solo un pequeño porcentaje de los atletas presentaría hallazgos que indiquen un alto riesgo de muerte súbita. Esto significa que la gran mayoría de los exámenes realizados serían innecesarios, lo que representaría un desperdicio de recursos. Además, la posibilidad de resultados falsos positivos podría generar ansiedad innecesaria en los atletas y llevar a evaluaciones adicionales que también incurrirían en costos adicionales.

Por otro lado, la ecocardiografía, que ofrece una visualización más detallada de la estructura y función del corazón, resulta ser una alternativa costosa. Aunque es fundamental para el diagnóstico de diversas patologías cardíacas, su implementación como prueba de rutina o como seguimiento para electrocardiogramas anormales sería financieramente prohibitiva, excepto en el caso de atletas profesionales de élite, quienes pueden tener acceso a recursos más amplios y un entorno médico especializado.

Ante estas consideraciones, el enfoque más práctico y factible es realizar una cuidadosa historia médica y un examen físico cardiovascular. Este procedimiento debería ser llevado a cabo por personal médico con experiencia en la identificación de condiciones que son responsables de la mayoría de las muertes súbitas en atletas competitivos. Una evaluación minuciosa que incluya la revisión del historial médico personal y familiar del atleta puede proporcionar información valiosa para identificar riesgos sin la necesidad de realizar pruebas costosas en una población amplia.

Además, un historial familiar que indique la existencia de muertes súbitas prematuras o enfermedades cardiovasculares, así como la presencia de condiciones predisponentes en familiares, debería ser un indicador claro de la necesidad de realizar estudios adicionales. En tales casos, un electrocardiograma y un ecocardiograma pueden ser justificados y contribuir a un diagnóstico más preciso, permitiendo así un manejo más adecuado del riesgo cardiovascular en los atletas.

 

Detección clínica

Los síntomas de fatiga inexplicada, disnea, dolor en el pecho durante el esfuerzo, así como episodios de síncope o casi síncope, son manifestaciones clínicas que justifican una evaluación más detallada en atletas. Estos signos pueden ser indicativos de condiciones subyacentes que, si no se diagnostican y tratan adecuadamente, pueden poner en riesgo la vida del deportista. La fatiga inexplicada y la disnea, por ejemplo, pueden señalar problemas en la función cardiovascular o respiratoria, mientras que el dolor en el pecho durante el ejercicio puede ser un signo de isquemia miocárdica. Del mismo modo, los episodios de síncope, que implican la pérdida temporal de la conciencia, pueden ser el resultado de arritmias peligrosas o de problemas hemodinámicos.

Adicionalmente, la presencia de características físicas que sugieren un posible síndrome de Marfan, como una altura inusualmente alta, extremidades largas y una flexibilidad articular excesiva, debe ser objeto de investigación. Este síndrome puede predisponer a los individuos a complicaciones cardiovasculares graves, incluidas la dilatación aórtica y las valvulopatías. Asimismo, una elevación significativa de la presión arterial puede indicar hipertensión no controlada, que es un factor de riesgo conocido para enfermedades cardíacas. Las anormalidades en la frecuencia o el ritmo cardíaco, junto con la presencia de soplos o sonidos cardíacos patológicos, también son hallazgos que requieren una atención inmediata, ya que pueden sugerir la existencia de condiciones como cardiomiopatías o valvulopatías.

Particularmente, el síncope o la presión en el pecho inducidos por el ejercicio pueden ser los primeros indicadores de un origen anómalo de una arteria coronaria. Desde un punto de vista anatómico, esta anomalía es más frecuente cuando la arteria descendente anterior izquierda o la arteria coronaria principal izquierda se originan en el cúspide coronaria derecha. En este contexto, el vaso sanguíneo atraviesa el espacio entre la aorta y los troncos pulmonares, lo que puede generar complicaciones significativas.

El orificio “en forma de rendija” que resulta de la angulación en el origen del vaso es particularmente problemático. Esta configuración puede provocar isquemia miocárdica durante el ejercicio intenso. A medida que la aorta y las arterias pulmonares se dilatan para acomodar el aumento del flujo sanguíneo, la tensión ejercida sobre la arteria coronaria anómala puede reducir el flujo sanguíneo al músculo cardíaco, llevando a una serie de complicaciones que podrían culminar en un evento adverso, como un infarto de miocardio o muerte súbita.

 

Electrocardiograma

La distinción entre un atleta sano con hipertrofia ventricular izquierda y un atleta que padece cardiomiopatía hipertrófica representa un desafío significativo en la práctica clínica. La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta adaptativa del corazón al entrenamiento físico intenso, que se traduce en un aumento del grosor de las paredes del ventrículo izquierdo. Sin embargo, esta condición puede confundirse con la cardiomiopatía hipertrófica, que es una enfermedad genética caracterizada por un engrosamiento anormal del músculo cardíaco que puede provocar arritmias y muerte súbita.

En términos generales, el corazón de un atleta sano tiende a presentar un patrón de hipertrofia más homogéneo y menos propenso a las anomalías que son indicativas de la cardiomiopatía hipertrófica. Por ejemplo, la hipertrofia septal asimétrica, que es un rasgo distintivo de la cardiomiopatía hipertrófica, es menos común en atletas sanos. Asimismo, estos últimos suelen tener una aurícula izquierda de tamaño normal, un electrocardiograma que no presenta alteraciones significativas, y una cavidad ventricular izquierda con un diámetro al final de la diástole que generalmente supera los 45 milímetros. Estas características son cruciales, ya que la presencia de una cavidad ventricular más pequeña o un patrón de llenado diastólico anormal puede ser un indicativo de un problema patológico.

Adicionalmente, el historial familiar juega un papel importante en esta diferenciación. Un antecedente familiar de cardiomiopatía hipertrófica incrementa la probabilidad de que un atleta padezca esta enfermedad, mientras que los atletas sanos son menos propensos a tener antecedentes familiares de condiciones cardíacas hereditarias. Es relevante mencionar que, en la población general, la cardiomiopatía hipertrófica afecta a ambos sexos por igual; sin embargo, los atletas con hipertrofia ventricular izquierda tienden a ser más frecuentemente masculinos, lo que añade otra capa de complejidad a la evaluación.

La resonancia magnética cardíaca se está consolidando como una herramienta valiosa para ayudar a distinguir entre el corazón del atleta y la cardiomiopatía obstructiva hipertrófica. Esta técnica de imagen permite obtener información detallada sobre la estructura y función del corazón, así como la presencia de fibrosis o alteraciones en la distribución del músculo cardíaco, lo cual puede ser esencial para realizar un diagnóstico preciso.

Además, existen otros factores de riesgo que también deben ser considerados. Por ejemplo, pacientes con el síndrome de Wolff-Parkinson-White, un trastorno que afecta la conducción eléctrica del corazón, presentan un riesgo aumentado de eventos cardíacos adversos. Igualmente, aquellos con un intervalo QTc prolongado o con cambios anormales en el segmento ST en las derivaciones V1 y V2, que son características del síndrome de Brugada, también se consideran en el grupo de riesgo elevado. Estas condiciones pueden coexistir y complicar aún más el diagnóstico diferencial entre un corazón adaptado al ejercicio y uno que presenta una enfermedad cardíaca subyacente.

La recomendación del uso selectivo de electrocardiogramas de rutina y pruebas de esfuerzo en hombres mayores de 40 años y en mujeres mayores de 50 años que participan en ejercicios vigorosos se fundamenta en el reconocimiento de que estos grupos de edad tienen un riesgo cardiovascular más elevado. La actividad física intensa puede ser beneficiosa para la salud, pero también puede desencadenar eventos adversos en individuos con condiciones cardíacas no diagnosticadas. En este contexto, el tamizaje se convierte en una herramienta crucial para identificar a aquellos que pueden tener un riesgo aumentado.

Además, se sugiere realizar el tamizaje a edades más tempranas si existe un historial familiar positivo de enfermedades como la enfermedad coronaria prematura o la cardiomiopatía hipertrófica. La presencia de múltiples factores de riesgo también justifica la evaluación, ya que cada uno de estos elementos contribuye a un aumento en la probabilidad de complicaciones cardiovasculares. En individuos jóvenes, los antecedentes familiares de estas condiciones pueden ser un marcador importante que indique una predisposición genética a enfermedades cardíacas.

Algunas características de riesgo, como el intervalo QT prolongado, la hipertrofia ventricular izquierda, el síndrome de Brugada y el síndrome de Wolff-Parkinson-White, pueden ser detectadas en el electrocardiograma de rutina. Estas alteraciones pueden servir como señales de alerta que indiquen la necesidad de una evaluación más detallada. Por lo tanto, varios estudios han analizado la costo-efectividad del tamizaje mediante electrocardiogramas en poblaciones atléticas, con la mayoría de ellos sugiriendo que los electrocardiogramas previos a la participación pueden ofrecer un valor significativo en la identificación de individuos en riesgo.

Sin embargo, el manejo de casos en los que el intervalo QT corregido está ligeramente aumentado sigue siendo un tema de debate. La interpretación de resultados anómalos es compleja, y no hay consenso claro sobre las acciones a tomar en tales situaciones. Esta ambigüedad puede llevar a la ansiedad innecesaria en los atletas y a la realización de pruebas adicionales, que no siempre se justifican.

Por otra parte, la alta incidencia de resultados falsos positivos en los electrocardiogramas se ha señalado como una limitación importante. Muchos expertos opinan que este fenómeno reduce la eficacia del electrocardiograma como herramienta de tamizaje, ya que puede resultar en un número considerable de atletas que son sometidos a evaluaciones adicionales sin que realmente presenten una patología subyacente.

Asimismo, se ha encontrado que las pruebas genéticas realizadas en todos los atletas que muestran inversiones de la onda T en su electrocardiograma son ineficaces para proporcionar información adicional útil. Esto refuerza la idea de que el tamizaje rutinario, en su forma actual, puede no ser el enfoque más adecuado para la detección de condiciones cardíacas en todos los atletas.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Phelan D et al. Screening of potential cardiac involvement in competitive athletes recovering from COVID-19: an expert consensus statement. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13: 2635. [PMID: 33303102]
  2. Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
  3. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
  4. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.

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