La cardiomiopatía dilatada engloba un espectro amplio de trastornos miocárdicos heterogéneos, donde la etiología puede variar, incluyendo factores genéticos, infecciosos, tóxicos y metabólicos. Sin embargo, a pesar de esta diversidad, todos los subtipos comparten el rasgo común de una contractilidad miocárdica comprometida, que resulta en una capacidad reducida del corazón para bombear sangre de manera eficiente.
A lo largo de las últimas décadas, las definiciones de insuficiencia cardíaca han experimentado modificaciones significativas, impulsadas por una comprensión más profunda de la fisiopatología subyacente y los avances en la investigación clínica. Inicialmente, la insuficiencia cardíaca se describía de manera más simplista, enfocándose predominantemente en la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para satisfacer las demandas del organismo. Sin embargo, a medida que la ciencia cardiovascular ha progresado, se ha reconocido que la insuficiencia cardíaca es un síndrome complejo que puede manifestarse de diversas formas, dependiendo de factores como la fracción de eyección y la presencia de comorbilidades.
En particular, los pacientes que presentan cardiomiopatía dilatada son frecuentemente clasificados dentro de la categoría de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Este diagnóstico se establece cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, un parámetro crucial que mide la cantidad de sangre que el ventrículo expulsa en cada contracción, es igual o menor al 40 por ciento. La cardiomiopatía dilatada se caracteriza por la dilatación del ventrículo izquierdo, lo que conlleva a una disminución de la contractilidad miocárdica. Este grupo de pacientes, que representa aproximadamente la mitad de los diagnosticados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, se distingue por presentar una alteración en la función miocárdica en ausencia de condiciones que alteren la carga, como la hipertensión arterial o enfermedades valvulares.
El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca y cardiomiopatía dilatada es alarmante. La mortalidad a cinco años puede alcanzar el 50 por ciento una vez que comienzan a manifestarse los síntomas. Este dato subraya la gravedad de la enfermedad y la necesidad de un diagnóstico temprano, así como de un manejo terapéutico efectivo. En consecuencia, la identificación precisa de los mecanismos subyacentes y la adecuada clasificación de la insuficiencia cardíaca son fundamentales para el desarrollo de estrategias de tratamiento personalizadas, que puedan mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes afectados.
Causas
Las causas de la cardiomiopatía dilatada son múltiples y variadas, reflejando la complejidad de esta enfermedad. Se estima que entre el veinte y el treinta y cinco por ciento de los casos presenta una etiología familiar, lo que sugiere una base genética significativa. Las causas hereditarias a menudo se manifiestan inicialmente a través de disfunciones en el sistema de conducción cardíaca, antes de que se desarrolle una reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Esto indica que el componente genético puede jugar un papel crucial en la progresión de la enfermedad.
A pesar de que muchas de las causas de la cardiomiopatía dilatada se consideran idiopáticas, es probable que una serie de variantes genéticas subyacenten a estos casos sin una identificación clara de la etiología. En este sentido, la investigación genética está comenzando a revelar un espectro de mutaciones asociadas que pueden contribuir a la aparición y evolución de la enfermedad.
Además de la predisposición genética, existen múltiples factores endocrinos, inflamatorios y metabólicos que pueden desencadenar la cardiomiopatía dilatada. Condiciones como la obesidad y la diabetes son reconocidas por su impacto adverso en la función cardíaca, mientras que trastornos endocrinos como la enfermedad tiroidea, la acromegalia y la deficiencia de hormona de crecimiento también han demostrado estar relacionados. Asimismo, enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso sistémico, pueden contribuir a la inflamación del miocardio y, en consecuencia, a la disfunción cardíaca.
Las causas tóxicas, que pueden derivar del consumo de sustancias nocivas o de la exposición a ciertos fármacos, son otro factor importante. La literatura médica documenta casos de cardiomiopatía dilatada relacionados con el consumo crónico de alcohol, así como con la exposición a metales pesados, como el cobalto, que se ha asociado a la denominada «cardiomiopatía de los bebedores de cerveza de Quebec».
Las deficiencias nutricionales también juegan un papel crucial, siendo la deficiencia de tiamina, selenio y carnitina ejemplos claros de cómo la falta de nutrientes esenciales puede afectar la salud cardíaca. Estos nutrientes son fundamentales para el metabolismo energético y la función miocárdica, y su carencia puede llevar a una disminución en la contractilidad del músculo cardíaco.
Por otro lado, la taquicardia prolongada, ya sea provocada por arritmias supraventriculares, contracciones ventriculares prematuras muy frecuentes o estimulación ventricular derecha frecuente, puede inducir cambios estructurales en el miocardio que conducen a la dilatación y disfunción. Este tipo de taquicardia crea una carga adicional sobre el corazón, que, con el tiempo, puede resultar en un deterioro funcional significativo.
La cardiomiopatía dilatada también se asocia con infecciones virales, como el virus de la inmunodeficiencia humana, así como con enfermedades parasitarias como la enfermedad de Chagas. Asimismo, trastornos reumatológicos, sobrecarga de hierro, apnea del sueño, amiloidosis y sarcoidosis han sido implicados en la patogénesis de esta enfermedad. La enfermedad renal en etapa terminal es otra condición que puede contribuir al desarrollo de cardiomiopatía dilatada, debido a los cambios hemodinámicos y metabólicos que acompañan a la insuficiencia renal.
Se reconoce que la cardiomiopatía periparto, que ocurre en mujeres durante o después del embarazo, y la enfermedad inducida por estrés, conocida como takotsubo, son también formas específicas de esta patología que evidencian la influencia del contexto clínico y emocional en la salud cardiovascular. En conjunto, la diversidad de causas subraya la importancia de un enfoque integral y multidimensional en el diagnóstico y manejo de la cardiomiopatía dilatada, así como la necesidad de una investigación continua para desentrañar los mecanismos subyacentes de esta compleja enfermedad.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los pacientes, los síntomas de insuficiencia cardíaca se desarrollan de manera gradual, lo que puede dificultar la identificación temprana de la enfermedad. Esta progresión lenta de los síntomas puede incluir fatiga, disnea y edema, los cuales son manifestaciones que pueden ser fácilmente atribuidas a otras condiciones o incluso al envejecimiento. Por ello, es esencial realizar una investigación exhaustiva de los antecedentes familiares, especialmente en relación con la cardiomiopatía dilatada, dado que esta patología puede tener una fuerte componente hereditaria. Identificar si hay antecedentes de cardiomiopatía dilatada en la familia puede ser crucial para evaluar el riesgo de un individuo y adoptar estrategias preventivas adecuadas.
Además, es importante identificar comportamientos y factores de riesgo que puedan predisponer a los pacientes a desarrollar insuficiencia cardíaca. Estos pueden incluir hábitos como el consumo excesivo de alcohol, la falta de actividad física, una dieta inadecuada y la presencia de enfermedades comórbidas, como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus. Reconocer estos factores de riesgo permite a los profesionales de la salud diseñar intervenciones personalizadas que puedan prevenir o retrasar la aparición de síntomas.
Durante el examen físico, se pueden observar hallazgos característicos que indican la presencia de insuficiencia cardíaca. La auscultación del tórax puede revelar estertores, que son sonidos anormales generados por la presencia de líquido en los alvéolos pulmonares, reflejando congestión pulmonar. Asimismo, la evaluación de la presión venosa yugular es fundamental; una elevación de esta presión puede ser un signo de congestión venosa sistémica, sugiriendo una sobrecarga del sistema venoso debido a la incapacidad del corazón para bombear eficientemente la sangre.
La cardiomegalia, o aumento del tamaño del corazón, es otro hallazgo físico significativo que puede indicar la dilatación del ventrículo izquierdo, una característica común en la cardiomiopatía dilatada. En este contexto, el ritmo de galope S3 es un hallazgo auscultatorio que sugiere una sobrecarga de volumen y una reducción en la función diastólica del ventrículo izquierdo, mientras que los soplos de regurgitación mitral o tricuspídea funcional pueden estar presentes como resultado del deterioro de la función cardíaca.
El edema periférico y la ascitis, que se presentan como acumulación de líquido en las extremidades y en la cavidad abdominal, respectivamente, son manifestaciones clínicas de la congestión venosa. En casos de insuficiencia cardíaca severa, los pacientes pueden experimentar respiración de Cheyne-Stokes, que se caracteriza por patrones de respiración alternando entre hiperpnea e hipopnea, así como pulso alternante, que indica fluctuaciones en la presión arterial. La palidez y la cianosis son signos de una perfusión inadecuada de los tejidos, reflejando el compromiso del suministro de oxígeno a los órganos vitales.
Exámenes complementarios
Electrocardiograma: La taquicardia sinusal es una manifestación común en pacientes con insuficiencia cardíaca y refleja una respuesta compensatoria del organismo ante la disminución del gasto cardíaco. Al aumentar la frecuencia cardíaca, el corazón intenta mantener un adecuado suministro de sangre a los órganos y tejidos, lo que es fundamental en situaciones donde la perfusión puede verse comprometida. Sin embargo, esta adaptación también puede llevar a la aparición de otras anomalías, tales como bloqueos de rama izquierda y diversas arritmias, ya sean ventriculares o auriculares. Estas alteraciones del ritmo son indicativas de la tensión que experimenta el miocardio y pueden resultar de una combinación de factores estructurales y eléctricos que afectan el sistema de conducción cardíaca.
La evaluación radiológica mediante una radiografía de tórax es una herramienta clave en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. Este estudio puede revelar cardiomegalia, que indica un aumento en el tamaño del corazón, y proporciona evidencia de congestión en el sistema venoso, que puede manifestarse como insuficiencia cardíaca izquierda o derecha. Además, la presencia de derrames pleurales es un hallazgo común, siendo más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo. Estos derrames pleurales son consecuencia de la elevación de las presiones venosas y la consiguiente filtración de líquido hacia la cavidad pleural.
En las guías de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Fundación de Insuficiencia Cardíaca de 2022, se recomienda la medición de biomarcadores como el péptido natriurético cerebral (BNP) o su fracción N-terminal proBNP (NT-proBNP) en pacientes que presentan disnea. Estos biomarcadores son útiles para establecer tanto el pronóstico como la gravedad de la insuficiencia cardíaca, ya que sus niveles se elevan en respuesta al estiramiento de las paredes del corazón, lo que indica una disfunción cardíaca significativa.
El ecocardiograma se indica como una prueba fundamental para excluir lesiones valvulares o cualquier otra anomalía no sospechada, así como para confirmar la presencia de dilatación ventricular y la función sistólica reducida del ventrículo izquierdo. Esta técnica también permite evaluar la función sistólica del ventrículo derecho y la posible presencia de hipertensión pulmonar, un complicante que a menudo se asocia con la insuficiencia cardíaca.
Los patrones de flujo Doppler mitral son particularmente valiosos para diagnosticar disfunción diastólica, la cual puede coexistir con la disfunción sistólica. El Doppler de flujo color es útil para identificar la regurgitación en las válvulas tricúspide o mitral, mientras que el Doppler continuo permite estimar las presiones en la arteria pulmonar, proporcionando información crucial sobre la hemodinámica del paciente. En algunos casos, se puede observar trombosis intracavitaria, lo que subraya la importancia de una evaluación exhaustiva mediante ecocardiografía para identificar y manejar adecuadamente todas las complicaciones asociadas con la insuficiencia cardíaca.
La imagen de perfusión miocárdica, ya sea mediante estrés físico o farmacológico, se ha consolidado como una herramienta esencial para la detección de enfermedad coronaria subyacente. Este tipo de estudio permite evaluar cómo el flujo sanguíneo se distribuye a través del músculo cardíaco durante situaciones de estrés, lo que proporciona información valiosa sobre la capacidad del corazón para responder a un aumento en la demanda metabólica. En presencia de enfermedad coronaria, es posible que ciertas áreas del miocardio no reciban suficiente sangre durante el estrés, lo que se manifiesta como una disminución en la perfusión. Esta técnica, por tanto, se convierte en un medio eficaz para identificar áreas del miocardio que pueden estar isquémicas, incluso antes de que aparezcan síntomas clínicos evidentes.
La ventriculografía por radionúclidos, por su parte, ofrece una evaluación no invasiva de la fracción de eyección y del movimiento de las paredes del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. Este método implica la administración de isótopos radiactivos que se distribuyen en el tejido miocárdico, permitiendo una visualización clara de la función cardíaca. Aunque esta técnica ha sido valiosa en la evaluación de la función ventricular, su uso ha disminuido en muchas instituciones a favor de la resonancia magnética cardíaca, que proporciona una imagen más detallada y precisa de la anatomía y la función del corazón.
La resonancia magnética cardíaca es particularmente útil en la evaluación de procesos inflamatorios o infiltrativos, como la sarcoidosis y la hemocromatosis. Estas condiciones pueden afectar la estructura y función del miocardio de maneras que pueden no ser evidentes en otros estudios de imagen. La resonancia magnética cardíaca, al permitir una caracterización más detallada del tejido cardíaco, se ha convertido en el estudio diagnóstico de elección para la displasia del ventrículo derecho, una condición que requiere una evaluación precisa para un manejo adecuado.
Además, la resonancia magnética cardíaca es capaz de ayudar a definir una etiología isquémica al identificar patrones específicos de hiperespecificidad de gadolinio. Esta técnica de contraste permite distinguir entre tejido miocárdico viable y tejido cicatricial, lo que es crucial en la identificación de cicatrices miocárdicas resultantes de infartos previos o miocarditis. Esta capacidad para detectar áreas de fibrosis o cicatrización proporciona una visión más clara del estado del miocardio y del impacto de la isquemia en la función cardíaca.
La cateterización cardíaca es un procedimiento diagnóstico que permite obtener información detallada sobre las condiciones hemodinámicas del corazón y la anatomía de las arterias coronarias. Sin embargo, su valor clínico se ve limitado en la mayoría de los casos, a menos que exista una sospecha específica de isquemia miocárdica. En estos contextos, la cateterización puede ser fundamental para confirmar la presencia de obstrucciones en las arterias coronarias, lo que permite decidir sobre la necesidad de intervenciones como la angioplastia o la colocación de stents.
Sin embargo, en situaciones en las que el síndrome clínico no es claro o no se puede establecer un diagnóstico definitivo a partir de métodos no invasivos, se debe considerar la cateterización del corazón derecho. Este procedimiento permite evaluar la función del ventrículo derecho, medir presiones en las cavidades cardíacas y determinar la presencia de sobrecarga de volumen o presión. La información obtenida puede ser esencial para guiar la terapia en casos donde se sospechen condiciones como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar o enfermedades pulmonares que afecten la función cardíaca.
Por otro lado, la biopsia miocárdica es un procedimiento que raramente se utiliza como parte de la rutina diagnóstica para establecer la causa de las enfermedades cardíacas. Su utilidad se limita a situaciones muy específicas, como en el caso de enfermedades infiltrativas o inflamatorias, donde se puede discernir la causa subyacente, como la sarcoidosis o la hemocromatosis. En estos casos, el análisis histopatológico del tejido miocárdico puede ofrecer información valiosa que no se obtendría mediante otros métodos diagnósticos.
No obstante, la biopsia miocárdica no debe realizarse de manera rutinaria debido a su naturaleza invasiva y a los riesgos asociados, que incluyen complicaciones como hemorragias o perforaciones. La decisión de realizar una biopsia debe ser cuidadosamente sopesada y generalmente se reserva para situaciones en las que se requiere una caracterización más precisa de la enfermedad, como en el caso de rechazo de trasplante. En este contexto, la biopsia miocárdica es una herramienta valiosa para evaluar la integridad del injerto y determinar si se está produciendo un rechazo inmunológico, lo que es crucial para la supervivencia a largo plazo del trasplante.
Tratamiento
La terapia estándar para el manejo de la insuficiencia cardíaca se centra en el control de la presión arterial y la modificación de factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la enfermedad. Estos factores incluyen la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la diabetes y la exposición a agentes potencialmente cardiotóxicos. Cada uno de estos elementos tiene un impacto significativo en la salud cardiovascular y puede contribuir a la disfunción del corazón. Por ejemplo, la obesidad se asocia con un aumento en la resistencia a la insulina y la inflamación, lo que puede llevar a una mayor presión arterial y a una mayor carga sobre el corazón. De manera similar, el consumo de alcohol y el tabaquismo están vinculados a una serie de efectos adversos sobre el miocardio, incluyendo la inducción de arritmias y la reducción de la contractilidad cardíaca.
Para los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, el tratamiento farmacológico es fundamental. Todos estos pacientes deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina o, idealmente, una combinación de sacubitrilo y valsartán. Estos medicamentos tienen un papel crucial en la reducción de la mortalidad y la hospitalización en personas con insuficiencia cardíaca, ya que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduciendo la carga hemodinámica sobre el corazón y mejorando la función miocárdica.
Además, se recomienda el uso de beta-bloqueantes seleccionados, que ayudan a controlar la frecuencia cardíaca y reducen el estrés sobre el miocardio. La espironolactona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides, también debe ser parte del tratamiento, ya que se ha demostrado que mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. La introducción de inhibidores de SGLT-2 ha revolucionado el manejo de la insuficiencia cardíaca, ya que no solo tienen un efecto diurético, sino que también ofrecen beneficios en la reducción de la mortalidad y la hospitalización.
Los bloqueadores de los canales de calcio deben ser evitados en la mayoría de los casos, excepto en situaciones específicas como el manejo de la respuesta ventricular en casos de fibrilación o aleteo auricular, o en pacientes con hipertensión que no respondan adecuadamente a otros tratamientos. Esto se debe a que muchos de estos agentes pueden causar un efecto inotrópico negativo, lo que podría agravar la insuficiencia cardíaca.
En aquellos pacientes que presentan síntomas congestivos, la adición de diuréticos es esencial para el manejo de la sobrecarga de volumen, ayudando a reducir la congestión y a mejorar la calidad de vida. Sin embargo, es fundamental ejercer precaución al utilizar antagonistas del receptor de mineralocorticoides en pacientes con tasas de filtración glomerular inferiores a 30 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados, o en aquellos con niveles elevados de potasio, debido a los riesgos de hiperkalemia y deterioro renal.
Todos los pacientes con diabetes deben recibir antagonistas de mineralocorticoides si su fracción de eyección es menor o igual al 40 por ciento. Esto se debe a que este grupo tiene un riesgo elevado de progresión de la insuficiencia cardíaca y se beneficia de los efectos cardioprotectores de estos medicamentos.
El control de la presión arterial sistémica es un aspecto fundamental en el manejo de la insuficiencia cardíaca, ya que una presión arterial elevada puede agravar la sobrecarga del corazón y contribuir al deterioro de su función. La hipertensión arterial incrementa la resistencia que el corazón debe superar para bombear sangre, lo que puede conducir a una mayor dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo a lo largo del tiempo. Por lo tanto, mantener la presión arterial dentro de límites adecuados es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico del paciente.
Cuando la frecuencia cardíaca en reposo supera los 70 latidos por minuto y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es inferior al 35 por ciento en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, se ha aprobado el uso de ivabradina. Este fármaco actúa específicamente sobre el nodo sinoauricular, reduciendo la frecuencia cardíaca sin afectar la contractilidad del miocardio, lo cual es especialmente beneficioso en este contexto. Sin embargo, es importante destacar que la ivabradina no debe reemplazar a los beta-bloqueantes, que son considerados el tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca, ya que además de reducir la frecuencia cardíaca, estos medicamentos tienen efectos cardioprotectores y mejoran la supervivencia en pacientes con fracción de eyección reducida.
La digoxina, aunque es un medicamento de segunda línea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, sigue siendo utilizada por algunos clínicos como complemento. Este fármaco tiene propiedades inotrópicas, lo que significa que puede aumentar la contractilidad del corazón, y se ha demostrado que es útil para reducir las hospitalizaciones recurrentes. También puede ayudar a controlar la respuesta ventricular en pacientes que presentan fibrilación auricular, particularmente en aquellos que son sedentarios, ya que la digoxina puede contribuir a mantener la frecuencia cardíaca en un rango adecuado y prevenir episodios de taquicardia rápida.
En pacientes que presentan fibrilación auricular, el control tanto del ritmo como de la frecuencia cardíaca es crucial. La ablación de fibrilación auricular es una opción terapéutica que puede ser eficaz para restaurar el ritmo sinusal y mejorar la calidad de vida, especialmente en aquellos con síntomas significativos. El control de la frecuencia cardíaca es igualmente importante, ya que una frecuencia elevada puede provocar una disminución del gasto cardíaco y un deterioro adicional de la función cardíaca.
Para prevenir la muerte súbita, se recomienda la consideración de un desfibrilador cardioversor implantable en pacientes asintomáticos con cardiomiopatía isquémica y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30 por ciento que estén recibiendo terapia médica adecuada. Esta intervención ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de eventos arrítmicos letales, proporcionando una herramienta adicional para mejorar la seguridad del paciente.
Muchos pacientes pueden ser candidatos para la terapia de sincronización cardíaca mediante estimulación biventricular. Esta opción es particularmente relevante en aquellos con regurgitación mitral significativa y un ancho del complejo QRS mayor a 150 milisegundos. La estimulación biventricular ayuda a mejorar la coordinación de la contracción de los ventrículos, lo que puede resultar en una mejor función cardíaca y una reducción de los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca en el contexto de un bloqueo de rama.
La rehabilitación cardíaca y el entrenamiento físico son componentes esenciales en el manejo integral de los pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que han demostrado de manera consistente mejorar el estado clínico y la calidad de vida de estos individuos. La rehabilitación cardíaca no solo se centra en la mejora de la capacidad física, sino que también promueve cambios en el estilo de vida, la educación del paciente y el manejo de factores de riesgo, contribuyendo así a una reducción significativa en la mortalidad y la morbilidad asociadas con la enfermedad cardíaca. La actividad física regular se ha asociado con mejoras en la función cardíaca, la capacidad funcional y la salud psicológica, lo que resulta en un enfoque holístico y efectivo para la recuperación del paciente.
En la cardiomiopatía alcohólica, es fundamental interrumpir el consumo de alcohol, ya que esto puede llevar a una notable recuperación de la función cardíaca tras un período de abstinencia. La cardiomiopatía alcohólica es una condición reversible en muchos casos, y la eliminación del alcohol de la dieta puede permitir que el miocardio se recupere y mejore su funcionalidad. Esto subraya la importancia de abordar el consumo de alcohol como parte del tratamiento en pacientes diagnosticados con esta condición.
Asimismo, las causas endocrinas que pueden contribuir a la disfunción cardíaca, como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, la acromegalia y el feocromocitoma, deben ser tratadas adecuadamente. La regulación de estas condiciones hormonales puede tener un impacto significativo en la función cardíaca, ya que las alteraciones en el equilibrio hormonal pueden afectar tanto la contractilidad como el ritmo cardíaco. Un enfoque multidisciplinario que incluya endocrinólogos y cardiólogos es esencial para garantizar un manejo adecuado de estas causas subyacentes.
En algunos pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca severa, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda implantables pueden ser una opción de tratamiento. Estos dispositivos pueden funcionar como un puente a trasplante, ayudando a mantener la circulación mientras se espera un donante, o como una medida temporal hasta que la función cardíaca regrese a niveles aceptables. En aquellos que no son candidatos para el trasplante cardíaco, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda pueden considerarse como terapia de destino, mejorando la calidad de vida y la capacidad funcional de estos pacientes.
Es importante señalar que los émbolos arteriales y pulmonares son más comunes en la cardiomiopatía dilatada que en la cardiomiopatía isquémica. Por lo tanto, se debe considerar la anticoagulación a largo plazo para los pacientes que presentan un riesgo significativo de embolias. Esto es especialmente crucial en pacientes con fibrilación auricular, quienes deben recibir tratamiento anticoagulante para prevenir complicaciones tromboembólicas. En la actualidad, se prefieren los anticoagulantes orales directos sobre la warfarina, debido a su perfil de seguridad superior y su menor necesidad de monitoreo. Sin embargo, en casos de estenosis mitral moderada o severa, la warfarina puede ser la opción más adecuada.
La presencia de un trombo ventricular izquierdo móvil en el ecocardiograma también indica la necesidad de anticoagulación. En estos casos, los anticoagulantes orales directos son generalmente preferidos, ya que ofrecen un control más efectivo del riesgo de trombosis sin los inconvenientes asociados a la warfarina.
Pronóstico
El pronóstico de la cardiomiopatía dilatada sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca es notablemente variable, lo que refleja la heterogeneidad de la enfermedad y la respuesta individual de los pacientes. Algunos individuos pueden permanecer estables durante largos períodos, mostrando poca o ninguna progresión de la enfermedad, mientras que otros pueden experimentar un deterioro gradual de la función cardíaca. En ciertos casos, el declive puede ser abrupto y severo, lo que subraya la imprevisibilidad del curso clínico en esta condición.
Una vez que la insuficiencia cardíaca se manifiesta, la historia natural de la enfermedad se asemeja a la de otras etiologías de insuficiencia cardíaca, con una tasa de mortalidad anual que oscila entre el 11 y el 13 por ciento. Este dato pone de relieve la gravedad de la insuficiencia cardíaca como un síndrome progresivo, independientemente de la causa subyacente, y la necesidad de un manejo intensivo y un seguimiento cuidadoso de los pacientes que desarrollan síntomas.
El valor pronóstico de la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca es particularmente relevante en pacientes con cardiomiopatía de causa inexplicada. Se ha observado que aquellos con cardiomiopatía periparto o cardiomiopatía inducida por estrés presentan un mejor pronóstico en comparación con otros subgrupos. La cardiomiopatía periparto, que se desarrolla durante el embarazo o en el periodo inmediato posterior al parto, a menudo muestra una recuperación significativa de la función cardíaca en muchos casos, lo que contribuye a un pronóstico más favorable. De manera similar, la cardiomiopatía inducida por estrés, como el síndrome de Takotsubo, también tiende a ser transitoria, con la función ventricular recuperándose generalmente con el tiempo.
En contraste, los pacientes con cardiomiopatía asociada a enfermedades miocárdicas infiltrativas, como la sarcoidosis o la hemocromatosis, así como aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o que han recibido terapia con doxorubicina, enfrentan un pronóstico significativamente más pobre. Estas condiciones pueden inducir un daño miocárdico irreversible o progresivo, lo que se traduce en un aumento de la mortalidad y la morbilidad en comparación con otras formas de cardiomiopatía. La complejidad de estos cuadros patológicos y la dificultad en su manejo contribuyen a una menor esperanza de vida y a un deterioro más rápido de la función cardíaca.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Heidenreich PA et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2023;81:1551. [PMID: 35379503]
- Mazzarotto F et al. Reevaluating the genetic contribution of monogenetic dilated cardiomyopathy. Circulation. 2020;141:387. [PMID: 31983221]
- Rosenbaum AN et al. Genetics of dilated cardiomyopathy: practical implications for heart failure management. Nat Rev Cardiol. 2020;17:286. [PMID: 31605094]
