La intoxicación por fármacos antipsicóticos representa un cuadro clínico complejo que resulta de la ingesta excesiva o acumulación tóxica de estas sustancias, que están diseñadas para modular la actividad neuroquímica cerebral. Los antipsicóticos se dividen en dos grandes categorías según su mecanismo de acción y perfil farmacodinámico: los antipsicóticos convencionales o típicos, y los antipsicóticos atípicos o de segunda generación. Los primeros, como la clorpromazina, el haloperidol y el droperidol, ejercen su efecto principalmente mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en el sistema nervioso central. Esta inhibición de la transmisión dopaminérgica es crucial para su eficacia en el tratamiento de síntomas psicóticos, pero también es la base de muchos efectos adversos y toxicidad.
Por otro lado, los antipsicóticos atípicos, que incluyen fármacos como la risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina y aripiprazol, poseen un espectro farmacológico más amplio. Estos no solo antagonizan los receptores dopaminérgicos D2, sino que también interactúan con varios subtipos de receptores de serotonina, particularmente los receptores 5-HT2A. Esta dualidad en el bloqueo receptor contribuye a un perfil terapéutico que suele presentar menos efectos secundarios motores extrapiramidales que los antipsicóticos típicos, aunque no están exentos de riesgos.
La intoxicación se produce cuando las concentraciones plasmáticas de estos fármacos superan los niveles terapéuticos, lo cual puede ocurrir por sobredosis accidental o intencional, errores en la dosificación, interacción con otras sustancias o deterioro en la eliminación metabólica, ya sea por compromiso hepático o renal. El exceso de bloqueo dopaminérgico y serotoninérgico provoca una disfunción en la neurotransmisión cerebral, manifestándose en una variedad de signos y síntomas que afectan el sistema nervioso central y periférico.
Manifestaciones clínicas
Las fenotiazinas convencionales, especialmente la clorpromazina, son fármacos antipsicóticos que, incluso cuando se administran en dosis terapéuticas, pueden provocar efectos adversos significativos en un porcentaje considerable de pacientes, llegando hasta casi la mitad de quienes las reciben. Entre estos efectos se encuentran la somnolencia y una disminución leve de la presión arterial al adoptar la posición de pie, conocida como hipotensión ortostática. Estos síntomas son atribuibles, en gran medida, a la capacidad de estos compuestos para bloquear receptores adrenérgicos alfa periféricos, lo que genera una vasodilatación que reduce el tono vascular y, por ende, la presión arterial.
Cuando las dosis de estos medicamentos aumentan más allá de los niveles terapéuticos, los efectos colaterales se intensifican y pueden volverse graves. En estos casos, es común que el paciente experimente obnubilación, un estado de confusión y disminución del nivel de alerta, acompañado de miosis o constricción pupilar. La hipotensión puede alcanzar niveles severos, lo que afecta la perfusión cerebral y otros órganos vitales. Además, la frecuencia cardíaca puede incrementarse de manera compensatoria, produciendo taquicardia. En situaciones más críticas, se pueden presentar convulsiones y, en casos extremos, un coma profundo. A nivel cardiovascular, estas sustancias pueden alterar la conducción eléctrica del corazón, prolongando los intervalos QRS y QT en el electrocardiograma, lo que refleja un retraso en la despolarización y repolarización ventricular. Estas alteraciones predisponen al desarrollo de arritmias ventriculares potencialmente fatales.
En cuanto a los antipsicóticos de segunda generación o atípicos, la quetiapina destaca por tener una mayor tendencia a inducir estados de coma e hipotensión en comparación con otros fármacos de su grupo. Este efecto también se relaciona con su acción sobre los receptores alfa-adrenérgicos periféricos y el consecuente efecto vasodilatador.
Más allá de los efectos hemodinámicos, tanto los antipsicóticos convencionales como algunos atípicos pueden desencadenar reacciones extrapiramidales, que son trastornos motores originados por la disfunción del sistema dopaminérgico en los núcleos basales del cerebro. Entre estas reacciones, la distonía aguda es una manifestación frecuente en algunos pacientes, caracterizada por contracciones musculares espasmódicas y sostenidas, especialmente en músculos faciales y del cuello, rigidez extensora de la musculatura dorsal, espasmos en manos y pies (carpopedal) y una inquietud motora intensa. Esta complicación es particularmente común con el uso de haloperidol y otros derivados butirofenónicos, siendo menos frecuente con los antipsicóticos atípicos más recientes, que poseen un perfil farmacológico más equilibrado.
En raras ocasiones, pero con alta gravedad, puede desarrollarse un síndrome conocido como neuroléptico maligno, que se caracteriza por rigidez muscular severa, fiebre elevada, alteraciones del estado mental y acidosis metabólica. Esta condición es una emergencia médica debido a su alta tasa de mortalidad si no se trata oportunamente.
Los antipsicóticos atípicos, aunque con menor incidencia de efectos extrapiramidales, han sido vinculados con complicaciones metabólicas importantes, entre las que destacan el aumento significativo de peso y la aparición de diabetes mellitus. En casos extremos, estos trastornos metabólicos pueden progresar a una cetoacidosis diabética, una complicación aguda y potencialmente mortal que requiere atención médica inmediata. Este perfil metabólico adverso obliga a un monitoreo riguroso durante el tratamiento con estos fármacos para prevenir complicaciones a largo plazo.
Tratamiento
En situaciones de intoxicación por antipsicóticos, la atención médica inicial debe centrarse en la estabilización y en medidas de soporte vital inmediatas para prevenir complicaciones graves y asegurar la recuperación del paciente. En primer lugar, cuando la ingestión de la sustancia es significativa o ocurrió recientemente, la administración de carbón activado se considera una intervención crucial. Este adsorbente actúa reduciendo la absorción gastrointestinal del fármaco, disminuyendo así la cantidad disponible para su acción tóxica sistémica.
En casos donde la presión arterial cae a niveles peligrosamente bajos, produciendo hipotensión severa, es imprescindible restablecer la perfusión tisular mediante la administración rápida de líquidos intravenosos isotónicos, como solución salina, para expandir el volumen circulante. Si la hipotensión persiste a pesar de la reposición volumétrica, se recurre al uso de agentes vasopresores que actúan incrementando la resistencia vascular periférica y mejorando la presión arterial. Paralelamente, es fundamental manejar la hipertermia, que puede surgir como parte del síndrome neuroléptico maligno o como consecuencia directa de la intoxicación, aplicando técnicas de enfriamiento físico y farmacológico según sea necesario. Durante todo el proceso, la monitorización continua mediante electrocardiograma es esencial para detectar precozmente alteraciones en la conducción cardíaca o arritmias potencialmente mortales.
En cuanto a las estrategias terapéuticas específicas, la hipotensión moderada o severa suele responder favorablemente a bolos intravenosos de solución salina isotónica, que ayudan a restaurar la presión arterial y la perfusión de órganos vitales. Cuando se presentan alteraciones electrocardiográficas caracterizadas por el ensanchamiento del complejo QRS, un hallazgo que indica retardos en la conducción ventricular, el bicarbonato de sodio intravenoso ha demostrado ser efectivo, empleándose de manera similar a su uso en intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos. Este tratamiento contribuye a la corrección del pH sanguíneo y estabiliza la membrana cardíaca, mejorando la conducción eléctrica.
Las prolongaciones del intervalo QT, junto con episodios de torsades de pointes —una arritmia ventricular polimórfica que puede ser fatal—, requieren intervenciones específicas. La administración intravenosa de magnesio es el tratamiento de elección para estabilizar la actividad eléctrica cardíaca. En casos refractarios, la estimulación cardíaca mediante marcapasos a frecuencias elevadas, conocida como overdrive pacing, puede prevenir la recurrencia de estas arritmias al modificar el ritmo cardíaco y reducir la susceptibilidad a eventos eléctricos anómalos.
Para el manejo de los signos extrapiramidales, que comprenden espasmos musculares involuntarios y rigidez, se utilizan fármacos anticolinérgicos como la difenhidramina y el mesilato de benztropina. Estos medicamentos, administrados por vía intravenosa o intramuscular respectivamente, actúan contrarrestando el desequilibrio dopaminérgico subyacente. Es fundamental continuar con el tratamiento oral de mantenimiento durante al menos uno o dos días para evitar la recurrencia de los síntomas.
En situaciones de síndrome neuroléptico maligno, un cuadro potencialmente mortal caracterizado por rigidez muscular, hipertermia y alteración del estado mental, la bromocriptina puede ofrecer beneficios al restaurar la función dopaminérgica a nivel central, especialmente en casos de intensidad leve a moderada. El dantroleno, un relajante muscular que actúa a nivel del retículo sarcoplásmico, también se ha empleado para disminuir la rigidez, aunque no es un antídoto específico para este síndrome. En casos de hipertermia grave asociada a rigidez intensa, la parálisis neuromuscular rápida mediante agentes bloqueadores de la transmisión neuromuscular se utiliza como medida extrema para controlar la temperatura corporal y proteger al paciente de daños irreversibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Campleman SL et al; Toxicology Investigators’ Consortium (ToxIC). Drug-specific risk of severe QT prolongation following acute drug overdose. Clin Toxicol (Phila). 2020;58:1326. [PMID: 32252558]
