Isquemia mesentérica (Angina intestinal)
La isquemia mesentérica aguda resulta de una enfermedad arterial mesentérica oclusiva, que puede manifestarse de dos formas principales: la oclusión embólica o la trombosis primaria de al menos una de las arterias mesentéricas principales. En la oclusión embólica, un émbolo, generalmente proveniente del corazón o de las grandes arterias, obstruye el flujo sanguíneo hacia los intestinos, mientras que la trombosis primaria ocurre cuando se forma un coágulo dentro de una arteria mesentérica que interrumpe la circulación. En ambas situaciones, el suministro sanguíneo a las vísceras abdominales se ve comprometido, lo que puede desencadenar un daño isquémico en el tejido intestinal.
Por otro lado, la isquemia mesentérica no oclusiva puede ocurrir en estados de bajo flujo sanguíneo, como en insuficiencia cardíaca severa, sepsis o hipotensión. En estos casos, la cantidad de sangre que llega al intestino se reduce, lo que puede llevar a la isquemia sin una obstrucción directa de los vasos sanguíneos principales. El intestino, al no recibir suficiente oxígeno y nutrientes debido a la disminución del flujo sanguíneo, sufre un daño que puede provocar síntomas similares a los de la isquemia mesentérica aguda.
La isquemia mesentérica crónica, también conocida como angina intestinal, se presenta cuando las demandas de flujo sanguíneo durante la digestión no son satisfechas adecuadamente. Esto ocurre generalmente debido a una enfermedad arterial progresiva, como la aterosclerosis, que afecta las arterias mesentéricas y reduce su capacidad de llevar sangre suficiente al intestino durante la fase de la digestión, cuando el flujo sanguíneo intestinal aumenta. La angina intestinal se caracteriza por dolor abdominal que aparece tras las comidas, a medida que el cuerpo intenta satisfacer las necesidades aumentadas de oxígeno en los intestinos. Este dolor puede ir acompañado de pérdida de peso, debido a la aversión a comer para evitar el malestar.
En la isquemia mesentérica crónica, debido a la rica red de colaterales que irrigan la región mesentérica, generalmente es necesario que al menos dos de las tres arterias mesentéricas principales (celíaca, mesentérica superior, mesentérica inferior) estén comprometidas para que se desarrollen síntomas clínicos. Estas arterias principales están conectadas por una red de vasos colaterales que pueden suplir la irrigación sanguínea cuando una arteria principal está parcialmente bloqueada. Sin embargo, si la obstrucción es significativa o afecta a varias arterias, el flujo sanguíneo hacia el intestino se ve insuficiente, lo que puede resultar en dolor abdominal recurrente y otros síntomas de isquemia.
La colitis isquémica es una variante de la isquemia mesentérica que suele desarrollarse en la distribución de la arteria mesentérica inferior. En esta condición, la falta de flujo sanguíneo adecuado provoca daño en la mucosa intestinal, que es particularmente sensible a la isquemia. Si el suministro sanguíneo no se restablece a tiempo, la mucosa intestinal puede necrosarse y desprenderse, lo que lleva a complicaciones graves como la perforación intestinal o la peritonitis.
Manifestaciones clínicas
Isquemia mesentérica aguda
La isquemia mesentérica aguda es una condición crítica que se presenta con una interrupción repentina del flujo sanguíneo hacia los intestinos. Esto puede ser causado por la embolia visceral arterial, donde un émbolo, generalmente originado en el corazón o en los vasos grandes, bloquea una arteria mesentérica, o por una trombosis primaria, que implica la formación de un coágulo dentro de una arteria mesentérica. La presentación clínica de la embolia visceral arterial es rápida y dramática, con un dolor abdominal severo que aparece de manera aguda, caracterizado por su intensidad y extensión difusa. Este dolor, que a menudo es desproporcionado con respecto a los hallazgos en el examen físico, se explica por la naturaleza inicial de la isquemia. En las primeras etapas, el daño isquémico afecta principalmente la mucosa intestinal, sin comprometer aún el peritoneo, lo que produce una sensación de dolor intenso que no se corresponde necesariamente con la gravedad aparente en la exploración física.
En cambio, los pacientes con trombosis primaria de las arterias mesentéricas suelen tener antecedentes de isquemia mesentérica crónica, una condición de evolución más lenta que puede haberse desarrollado a lo largo de meses o incluso años. La trombosis primaria se produce cuando se forma un coágulo en una arteria mesentérica ya afectada por aterosclerosis u otros factores predisponentes. En estos casos, el cuadro clínico es más gradual, con síntomas progresivos, aunque la isquemia sigue siendo severa cuando se presenta de forma aguda.
Los hallazgos tardíos en la isquemia mesentérica aguda incluyen una serie de signos de descompensación sistémica, como un aumento de los leucocitos en la sangre (leucocitosis), acidosis láctica debido a la producción de ácido láctico por la falta de oxígeno en los tejidos, hipotensión y distensión abdominal. La distensión abdominal refleja la acumulación de gases y líquidos en el intestino debido al daño isquémico y a la inflamación transmural (que afecta todas las capas de la pared intestinal) que finalmente involucra al peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal. Estos síntomas son indicativos de una evolución grave de la isquemia, que puede poner en peligro la vida si no se trata de manera urgente.
Isquemia mesentérica crónica
La isquemia mesentérica crónica, también conocida como angina intestinal, se desarrolla de manera más insidiosa y afecta generalmente a personas mayores de 45 años. Esta condición está asociada a menudo con la presencia de aterosclerosis en otras partes del sistema vascular, lo que refleja un proceso patológico sistémico que afecta las arterias mesentéricas principales (celíaca, mesentérica superior e inferior). Los pacientes con isquemia mesentérica crónica experimentan dolor abdominal postprandial, que aparece generalmente entre 1 y 3 horas después de las comidas. Este dolor está localizado en la zona epigástrica o en el área periumbilical, y es el resultado de un aumento de las demandas de flujo sanguíneo durante la digestión, que no pueden ser satisfechas adecuadamente debido a la obstrucción parcial o crónica de las arterias mesentéricas.
Para evitar el dolor, los pacientes tienden a limitar su ingesta de alimentos, lo que a su vez puede llevar a la aparición de un temor psicológico al acto de comer. Este fenómeno, conocido como «miedo a la comida», es un componente común de la enfermedad, ya que la anticipación del dolor asociado con la digestión se convierte en un factor importante en la calidad de vida del paciente. Como resultado de la restricción alimentaria, la pérdida de peso es un síntoma universal de la isquemia mesentérica crónica, y en casos graves, los pacientes pueden volverse deshidratados debido a la mala absorción de nutrientes y líquidos, lo que puede dar lugar a hipotensión y, en algunos casos, a una trombosis aguda adicional en las arterias mesentéricas, complicando aún más el cuadro clínico.
Colitis isquémica
La colitis isquémica es una forma de isquemia intestinal que afecta principalmente al colon, y suele presentarse como un dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior izquierdo, acompañado de sensibilidad en la zona afectada. Este dolor está relacionado con una reducción del flujo sanguíneo en las arterias que irrigan el colon, especialmente la arteria mesentérica inferior. Los pacientes pueden experimentar calambres abdominales y diarrea, que puede ser tanto no sanguinolenta como sanguinolenta. En algunos casos, se puede observar una secreción rectal de moco o sangre, lo que indica que la mucosa intestinal está sufriendo un daño isquémico. La colitis isquémica puede ser una condición autolimitada en algunos casos, aunque en otros puede evolucionar hacia complicaciones graves si no se restauran los niveles adecuados de perfusión sanguínea.
Exámenes complementarios
La tomografía computarizada con contraste es una herramienta diagnóstica altamente precisa para identificar la presencia de intestino isquémico, ya sea en el contexto de isquemia mesentérica aguda o crónica. Esta técnica permite obtener imágenes detalladas de la vasculatura mesentérica y del intestino, y tiene una alta sensibilidad para detectar áreas de perfusión comprometida. En particular, la tomografía computarizada con contraste puede identificar alteraciones en la perfusión intestinal, como el adelgazamiento de las paredes intestinales o la presencia de áreas de hipodensidad que indican falta de irrigación sanguínea.
En los casos de isquemia mesentérica aguda o crónica, la tomografía computarizada con angiografía (tomografía computarizada con contraste) o la angiografía por resonancia magnética (resonancia magnética con contraste) son útiles para visualizar el estrechamiento de los vasos sanguíneos principales, en particular las arterias viscerales proximales (como la arteria celíaca o la mesentérica superior). Estos exámenes pueden revelar la presencia de estenosis o trombosis en las arterias principales, lo que confirma el diagnóstico de isquemia mesentérica al evidenciar una reducción significativa del flujo sanguíneo en los segmentos afectados.
En los casos de isquemia mesentérica no oclusiva, que se produce debido a un estado de bajo flujo sanguíneo (como en insuficiencia cardíaca grave, sepsis o shock), la angiografía es el estudio de elección para evaluar la vasculatura intestinal. En este contexto, la angiografía permite visualizar una característica conocida como el «aspecto de árbol podado», que se refiere a la apariencia en la que las arterias distales, especialmente las ramas más pequeñas de las arterias mesentéricas, se ven disminuidas o ausentes debido a la insuficiencia de flujo. Este patrón es típico de la isquemia mesentérica no oclusiva, donde no existe una obstrucción física clara en los vasos principales, pero la perfusión sanguínea es insuficiente debido a la disminución del gasto cardíaco o la disminución general de la presión sanguínea.
La ecografía Doppler de los vasos mesentéricos es otra herramienta útil para la evaluación de la isquemia mesentérica, especialmente cuando se sospecha de estenosis severa o lesiones obstructivas proximales. La ecografía Doppler puede mostrar un aumento en las velocidades del flujo sanguíneo en áreas donde existe una estenosis significativa de los vasos mesentéricos. Este hallazgo indica que la sangre está fluyendo más rápidamente a través de una zona restringida, lo que es un signo característico de que el vaso está tratando de compensar una obstrucción parcial. Además, la ecografía Doppler es una técnica no invasiva que puede ser útil para el monitoreo y seguimiento de los pacientes con enfermedad vascular mesentérica.
En el caso de la colitis isquémica, que se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo en el colon, la sigmoidoscopia flexible se considera el estándar de referencia para evaluar el grado de isquemia y el daño intestinal. Durante la sigmoidoscopia flexible, se examinan directamente las mucosas del recto y del sigmoides, que son las áreas más comúnmente afectadas en la colitis isquémica, especialmente en las zonas de transición entre las áreas de irrigación de diferentes arterias, conocidas como las «zonas de watershed». Estas zonas son particularmente vulnerables a la isquemia debido a su ubicación en las áreas de intersección entre los territorios vasculares de las arterias mesentéricas superior e inferior. La sigmoidoscopia permite al médico visualizar el grado de daño en la mucosa intestinal, que puede variar desde un enrojecimiento leve y edema hasta úlceras profundas o necrosis en casos graves.
Tratamiento
Isquemia mesentérica aguda
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia médica que requiere una alta sospecha clínica y una intervención rápida para evaluar la viabilidad del intestino afectado. Esta condición se presenta típicamente con un dolor abdominal súbito y severo que no se correlaciona con los hallazgos físicos iniciales, lo que puede llevar a un diagnóstico tardío si no se realiza una evaluación adecuada. En el contexto de isquemia mesentérica aguda, la prioridad es determinar si el intestino afectado sigue siendo viable o si ya ha sufrido daño irreversible.
Si se confirma que el intestino sigue siendo viable, el tratamiento quirúrgico inmediato suele ser necesario. Una opción para restaurar la perfusión sanguínea en casos de isquemia mesentérica aguda es el bypass arterial, que se puede realizar utilizando un conducto prostético. El bypass se puede llevar a cabo desde la aorta supracelíaca o la arteria ilíaca común hacia las arterias viscerales principales, como la arteria celíaca y la arteria mesentérica superior, con el objetivo de restablecer el flujo sanguíneo hacia el intestino afectado. Esta intervención busca evitar la necrosis intestinal y preservar la función intestinal, evitando la necesidad de una resección extensa del intestino.
En algunos casos, la angioplastia y el stent de las arterias mesentéricas pueden ser considerados como tratamiento para restaurar el flujo sanguíneo. Sin embargo, aunque estas opciones son menos invasivas, a menudo no son suficientes por sí solas para asegurar la viabilidad del intestino. Por esta razón, una evaluación quirúrgica abierta sigue siendo crucial para examinar la viabilidad del tejido intestinal. En casos de daño irreversible o necrosis del intestino, será necesario realizar una resección quirúrgica de la porción afectada.
Isquemia mesentérica crónica
La isquemia mesentérica crónica, también conocida como angina intestinal, es una condición de desarrollo más lento en la que las arterias mesentéricas principales se estrechan progresivamente, reduciendo el suministro de sangre a los intestinos, especialmente durante las comidas, cuando aumenta la demanda de oxígeno en los tejidos intestinales. Los pacientes con esta condición generalmente presentan dolor abdominal postprandial, que puede durar entre 1 y 3 horas, y pueden desarrollar una aversión a la comida debido al dolor recurrente.
En el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica, la angioplastia y el stent de las arterias proximales pueden ser una opción terapéutica útil, dependiendo de la anatomía y la localización de la estenosis. La angioplastia, que implica la dilatación de los vasos estrechados, y el stent, que proporciona soporte para mantener los vasos abiertos, pueden mejorar el flujo sanguíneo y aliviar los síntomas en algunos pacientes. Sin embargo, en casos donde la solución endovascular no es viable, el bypass aorto-visceral se considera el tratamiento de elección. Este procedimiento implica la creación de un bypass entre la aorta y las arterias viscerales para restaurar la perfusión sanguínea a los intestinos.
El bypass aorto-visceral tiene un excelente pronóstico a largo plazo, con resultados altamente duraderos. Esto se debe a que el bypass restaura de manera efectiva el flujo sanguíneo hacia el intestino, aliviando los síntomas de la isquemia mesentérica crónica y reduciendo el riesgo de complicaciones graves como la pérdida de peso excesiva y la malabsorción. Aunque se trata de una intervención mayor, los beneficios a largo plazo en términos de calidad de vida y supervivencia son muy positivos para los pacientes.
Colitis isquémica
La colitis isquémica, que ocurre cuando hay una interrupción del flujo sanguíneo en el colon, se maneja principalmente con la restauración del flujo sanguíneo y el control de la presión arterial para asegurar una perfusión adecuada de los tejidos intestinales. El tratamiento inicial está dirigido a mantener una presión arterial estable y una perfusión suficiente, lo que permite que las circulaciones colaterales (pequeños vasos sanguíneos que desarrollan un flujo de respaldo en respuesta a la isquemia) se establezcan. A medida que las circulaciones colaterales se desarrollan y el flujo sanguíneo se normaliza, el daño intestinal puede revertirse en casos leves o moderados de isquemia.
Es fundamental el monitoreo cercano de los pacientes con colitis isquémica, ya que algunos casos pueden evolucionar rápidamente hacia complicaciones graves, como la perforación intestinal, especialmente si la isquemia es extensa o si no se restablece un flujo sanguíneo adecuado a tiempo. En casos de perforación, que se presentan con signos de peritonitis y dolor abdominal severo, la intervención quirúrgica será necesaria, generalmente en forma de resección del segmento intestinal afectado. La resección quirúrgica busca eliminar la porción necrosada o perforada del colon para prevenir infecciones graves y sepsis.
Pronóstico
Las tasas combinadas de morbilidad y mortalidad asociadas con la intervención quirúrgica en la isquemia mesentérica aguda son notablemente altas, con un rango del 50 al 69%. Este dato refleja la gravedad y complejidad de esta condición, que suele diagnosticarse de manera tardía debido a la naturaleza inespecífica de sus síntomas iniciales. La isquemia mesentérica aguda se caracteriza por la interrupción repentina y crítica del flujo sanguíneo hacia los intestinos, lo que puede llevar rápidamente a la necrosis intestinal y a la disfunción orgánica multisistémica si no se trata de manera urgente. Aunque se implementen tratamientos quirúrgicos como el bypass arterial o la resección del intestino afectado, la mortalidad sigue siendo elevada debido a la extensión del daño isquémico y a las complicaciones secundarias, como la sepsis, la insuficiencia multiorgánica y el shock.
Una característica importante de la isquemia mesentérica aguda es que, a pesar de los avances en la cirugía y la medicina de soporte, solo aproximadamente el 25% de los pacientes que sobreviven la intervención inicial alcanzan un año de vida. Este pronóstico sombrío se debe en parte al daño irreversible que la isquemia puede causar en el intestino y en otros órganos, y a la fragilidad del paciente en el contexto de un trastorno crítico. La intervención quirúrgica, aunque necesaria, no siempre puede restaurar la función intestinal ni prevenir las complicaciones graves, lo que limita las expectativas de supervivencia a largo plazo.
Por otro lado, la isquemia mesentérica crónica, aunque menos aguda en su presentación, también está asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Las tasas combinadas de morbilidad y mortalidad de la intervención quirúrgica en la isquemia mesentérica crónica oscilan entre el 10 y el 15%. Estas tasas son más bajas que en la isquemia mesentérica aguda, pero aún así son preocupantes, y gran parte de este riesgo está relacionado con el estado nutricional y la fragilidad del paciente. Muchos pacientes con isquemia mesentérica crónica presentan desnutrición severa debido a la reducción crónica de la absorción intestinal, lo que a su vez debilita su capacidad para recuperarse de una intervención quirúrgica. Además, la mayoría de estos pacientes tienen otras comorbilidades asociadas, como enfermedades cardiovasculares o metabólicas, que también complican su manejo quirúrgico y aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias.
A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y endovasculares, sin intervención, tanto la isquemia mesentérica aguda como crónica son fatalmente progresivas. La isquemia mesentérica aguda, si no se aborda rápidamente, conduce a la necrosis intestinal irreversible, sepsis y shock, que son causas principales de muerte. En la isquemia mesentérica crónica, la obstrucción progresiva de los vasos sanguíneos que irrigan los intestinos, si no se trata, puede llevar a una pérdida severa de peso, malabsorción y una calidad de vida gravemente reducida, eventualmente resultando en un desenlace fatal.
En el caso de la colitis isquémica, el pronóstico es más favorable en comparación con la isquemia mesentérica crónica, ya que, en general, los pacientes desarrollan una circulación colateral adecuada, lo que permite que el flujo sanguíneo hacia los tejidos intestinales comprometidos se restablezca parcialmente. Esta circulación colateral es crucial para la recuperación, ya que permite que las áreas afectadas por la isquemia reciban suficiente oxígeno y nutrientes para prevenir el daño irreversible. Debido a este mecanismo de compensación, la colitis isquémica tiene una tasa de mortalidad y morbilidad considerablemente más baja que la isquemia mesentérica crónica, y los pacientes suelen tener una recuperación más favorable, especialmente si se manejan adecuadamente en términos de soporte hemodinámico y nutricional.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Andraska EA et al. Contemporary management of acute and chronic mesenteric ischemia: 10-year experience from a multihospital healthcare system. J Vasc Surg. 2022;75:1624. [PMID: 34788652]
- Huber TS et al. Chronic mesenteric ischemia: clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2021;73:87S. [PMID: 33171195]
- Lehane DJ et al. Survival, reintervention, and value of open and endovascular repair for chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg. 2023:97:203. [PMID: 37659648]
