La fiebre de Scrub Typhus es una enfermedad causada por la bacteria Orientia tsutsugamushi, un parásito que habita en roedores y es transmitido por las larvas de los ácaros trombículidos, conocidos comúnmente como «chiggers». Esta bacteria tiene múltiples cepas, las cuales están asociadas con áreas geográficas específicas, lo que sugiere una relación estrecha entre las cepas y sus respectivos ambientes naturales.
El Scrub Typhus es endémico en varias regiones del mundo, especialmente en países del este y sudeste asiático, como Corea, China, Taiwán, Japón, Pakistán, India (donde se reporta como la principal causa de enfermedades febril aguda en la India central), Tailandia (donde también es la causa predominante de fiebre aguda no diferenciada), Malasia, Vietnam, Laos y Queensland en Australia, conformando lo que se denomina el “triángulo de Tsutsugamushi”. Esta enfermedad también se ha identificado como una causa significativa de fiebre de origen desconocido en estas zonas. Además, se han reportado casos en el Medio Oriente, Kenia y América del Sur.
En cuanto a su transmisión, la enfermedad es más común en áreas rurales, aunque también se han documentado casos en áreas urbanas. Los ácaros trombículidos, que habitan en la vegetación como pastos y arbustos, completan su ciclo de maduración al picar a los seres humanos que entran en contacto con vegetación infestada. En este sentido, la transmisión tiende a ser más frecuente en áreas de mayor altitud, y estudios en China han demostrado que los casos aumentan con la elevación de la temperatura, alta humedad y precipitaciones.
Los factores de riesgo en China incluyen ser mujer, tener una edad comprendida entre los 60 y 69 años y trabajar en actividades agrícolas. Por tanto, las personas que habitan en áreas rurales y aquellas que están expuestas a ambientes con vegetación infestada de ácaros tienen un riesgo más alto de contraer la enfermedad. Sin embargo, también se han reportado casos en viajeros que han visitado regiones endémicas, lo que subraya la importancia de la vigilancia en estos grupos.
Además, se han documentado formas raras de transmisión vertical (de madre a hijo) y la posibilidad de transmisión a través de transfusiones sanguíneas. También se ha señalado la existencia de transmisión ocupacional por inhalación, particularmente entre trabajadores de laboratorio que manipulan muestras infectadas. En general, el aumento de los viajes internacionales ha llevado a una mayor identificación de casos de Scrub Typhus en personas que visitan áreas endémicas, lo que destaca la necesidad de una mayor conciencia sobre esta enfermedad a nivel global.
Manifestaciones clínicas
Después de un periodo de incubación de entre 1 y 3 semanas, los pacientes comienzan a presentar síntomas iniciales que incluyen malestar general, escalofríos, dolor de cabeza severo y dolor en la parte baja de la espalda. En el sitio de la picadura, se observa la evolución de una pápula que se transforma en una costra negra y plana, lo que constituye un hallazgo útil para el diagnóstico. Aunque este signo es característico de la enfermedad, solo fue observado en el 19% de los pacientes en una serie de casos en Corea del Sur. Las áreas más comunes donde se desarrolla la costra son la ingle y el abdomen, seguidas por el pecho y las axilas.
Los ganglios linfáticos regionales suelen estar agrandados y son dolorosos al tacto, y en algunos casos puede presentarse adenopatía generalizada. La fiebre aumenta de manera gradual durante la primera semana de la infección, y el exantema, que generalmente es maculoso, aparece principalmente en el área del tronco. Este rash puede ser transitorio o más severo, alcanzando su punto máximo alrededor del octavo día, pero puede durar hasta 21 días después del inicio de la infección.
Un hallazgo clínico frecuente en la fiebre de Tsutsugamushi es la bradicardia relativa, definida como un aumento en la frecuencia cardíaca inferior a 10 latidos por minuto por cada aumento de 1°C en la temperatura corporal. Aunque esta manifestación es común, no tiene un impacto en el pronóstico clínico del paciente. Los síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, son reportados en aproximadamente dos tercios de los pacientes, y están relacionados con la presencia de hemorragias mucosas superficiales, erosiones múltiples o úlceras en el tracto gastrointestinal.
El daño renal agudo (insuficiencia renal aguda) y otras anomalías renales son frecuentes en los pacientes con fiebre de Tsutsugamushi. Además, pueden ocurrir complicaciones graves, como neumonitis, miocarditis, encefalitis o meningitis aséptica, peritonitis, hepatitis granulomatosa, síndrome hemofagocítico, trombocitopenia inmune, coagulación intravascular diseminada (CID), hemorragia o infarto cerebrovascular, parálisis de nervios craneales, síntomas parkinsonianos, síndrome de opsoclono-mioclono, ataxia, convulsiones, trombosis venosa cerebral y cerebelitis. También se ha reportado la púrpura de Henoch-Schönlein como una complicación asociada a esta infección.
Durante la segunda o tercera semana de la enfermedad, pueden desarrollarse el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o la hemofagocitosis, ambos con alta morbilidad. En cuanto a la inmunidad, un primer episodio de fiebre de Tsutsugamushi confiere una inmunidad prolongada frente a las cepas homólogas, mientras que una inmunidad transitoria contra cepas heterólogas también se establece. Las infecciones por cepas heterólogas suelen causar una enfermedad leve si se presentan dentro del año posterior al primer episodio, lo que sugiere una respuesta inmune protectora parcial frente a estas cepas.
Este complejo cuadro clínico demuestra la diversidad de manifestaciones asociadas a la fiebre de Tsutsugamushi, que van desde síntomas leves hasta complicaciones graves, y resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un manejo adecuado para reducir la morbilidad y mortalidad asociada con esta enfermedad.
Exámenes diagnósticos
La fiebre de Scrub Typhus está asociada con una serie de alteraciones clínicas y laboratoriales, siendo la trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas en la sangre) y la elevación de enzimas hepáticas, bilirrubina y creatinina hallazgos comunes. La trombocitopenia puede reflejar una respuesta inflamatoria sistémica o daño a los vasos sanguíneos y órganos internos, mientras que el aumento de las enzimas hepáticas sugiere un posible daño hepático, y la elevación de la creatinina indica disfunción renal, que son complicaciones frecuentes en esta enfermedad. Estos cambios en los parámetros bioquímicos son indicativos de la severidad de la infección y del impacto sistémico que la Orientia tsutsugamushi puede generar en el organismo.
El diagnóstico de Scrub Typhus se basa en una serie de pruebas serológicas y moleculares. Los ensayos de inmunofluorescencia indirecta y los ensayos de inmunoperoxidasa indirecta son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de esta enfermedad. Sin embargo, estos métodos son costosos y su disponibilidad es limitada, lo que dificulta su implementación a gran escala, especialmente en regiones endémicas de bajos recursos. A pesar de su alta precisión, su accesibilidad es uno de los principales obstáculos para el diagnóstico oportuno.
Por otro lado, una alternativa más accesible es la prueba de inmunoenzimática (ELISA) que detecta anticuerpos específicos contra Orientia en suero. Esta prueba, aunque más económica, no tiene la misma sensibilidad ni especificidad que los métodos más avanzados. En términos de pruebas moleculares, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la prueba diagnóstica más sensible, ya que permite la detección del material genético de la bacteria en muestras como la escarra o la sangre. Sin embargo, un desafío de la PCR es que puede seguir siendo positiva incluso después del inicio del tratamiento, lo que puede generar dudas sobre la efectividad de la terapia en algunos casos.
Otra opción diagnóstica, aunque menos común, es el cultivo de la Orientia a partir de muestras sanguíneas obtenidas durante los primeros días de la enfermedad. Sin embargo, esta técnica requiere un laboratorio especializado con bioseguridad de nivel 3 (BSL-3), lo que limita su uso a centros de investigación y hospitales altamente equipados. A pesar de su capacidad para proporcionar un diagnóstico definitivo, su implementación es poco práctica en la mayoría de los entornos clínicos.
Dado el desafío que representa el diagnóstico oportuno y preciso de Scrub Typhus, se ha sugerido combinar la detección de anticuerpos IgM mediante ELISA con la PCR convencional para mejorar la exactitud del diagnóstico. Esta combinación de métodos puede ayudar a identificar casos en fases tempranas de la enfermedad, cuando los síntomas son inespecíficos y el diagnóstico diferencial es complejo.
Con el avance de las tecnologías, la secuenciación de próxima generación (NGS, por sus siglas en inglés) podría, en el futuro, revolucionar el diagnóstico de Scrub Typhus. Aunque todavía no está ampliamente disponible ni es económicamente accesible, la NGS ofrece un potencial significativo para identificar rápidamente el patógeno y sus cepas, incluso en muestras mixtas o en presencia de infecciones concomitantes. La mejora en la disponibilidad y reducción de costos de esta tecnología podría transformar el panorama diagnóstico, facilitando la identificación más rápida y precisa de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
La fiebre de Scrub Typhus debe ser considerada dentro de un amplio espectro de enfermedades infecciosas debido a sus síntomas clínicos que pueden solaparse con otras patologías tropicales y de carácter infeccioso. Entre estas, se incluyen la leptospirosis, el tifus, el dengue, la malaria, la fiebre Q, las fiebres hemorrágicas, la meningitis tuberculosa y otras infecciones rickettsiales. La razón principal de esta superposición de síntomas es que muchas de estas enfermedades comparten manifestaciones clínicas similares, como fiebre, cefalea, malestar general y afectación de los órganos internos, lo que complica su diagnóstico temprano y preciso.
En particular, la cefalea de la fiebre de Scrub Typhus puede simular otras condiciones neurológicas, como la neuralgia del trigémino, lo que puede llevar a un diagnóstico erróneo si no se tienen en cuenta otros signos distintivos de la enfermedad. Esta confusión resalta la importancia de un enfoque diagnóstico diferencial exhaustivo, especialmente cuando los pacientes presentan síntomas graves o inusuales que no se ajustan a una enfermedad tropical clásica.
Scrub Typhus es una causa reconocida de fiebres tropicales oscuras o difíciles de diagnosticar, particularmente en niños, que a menudo presentan síntomas inespecíficos y un curso clínico más agresivo. La dificultad para identificar la enfermedad se ve exacerbada por la falta de pruebas de diagnóstico universalmente disponibles y accesibles. Por lo tanto, es esencial que se considere la posibilidad de Scrub Typhus cuando los niños presenten fiebre inexplicada en áreas endémicas, donde la prevalencia de la enfermedad es alta.
Una de las características más útiles para diferenciar Scrub Typhus de otras infecciones tropicales, como el dengue, es la presencia de una escara, que se forma en el sitio de la picadura del ácaro. Esta escara, aunque no siempre está presente, es un hallazgo distintivo de Scrub Typhus y puede ser útil para orientar el diagnóstico, especialmente en el contexto de una fiebre persistente. Además, la linfocitosis (aumento de linfocitos en sangre) y los niveles elevados de proteína C reactiva (CRP) pueden ser hallazgos adicionales que ayudan a diferenciar Scrub Typhus de enfermedades como el dengue, que típicamente se caracteriza por un exantema maculopapuloso y un curso clínico más leve, en general.
En algunos estudios realizados en Noruega, se ha reportado la presencia de eritema migrante, una manifestación característica de ciertas infecciones rickettsiales, lo que destaca la importancia de considerar enfermedades de origen rickettsial en el diagnóstico diferencial de fiebres inexplicadas, especialmente cuando los pacientes presentan signos cutáneos específicos.
Además, en regiones endémicas, puede existir coinfección con otras enfermedades tropicales, como la malaria, lo que complica aún más el diagnóstico. Los estudios que investigan la coinfección entre Scrub Typhus y malaria enfrentan desafíos significativos debido a la variedad de pruebas diagnósticas disponibles y la fiabilidad variable de estas. Además, las diferencias en la notificación y el seguimiento de casos de malaria y Scrub Typhus en las entidades de salud pública complican la interpretación de los datos epidemiológicos, lo que puede llevar a una subestimación o sobreestimación de la prevalencia de la coinfección.
Tratamiento y pronóstico
Si no se administra tratamiento, la fiebre de Scrub Typhus tiende a remitir de manera espontánea después de aproximadamente dos semanas; sin embargo, la tasa de mortalidad en estos casos puede oscilar entre el 10 y el 30%. Esta alta mortalidad está asociada con la gravedad de la infección, que puede progresar rápidamente si no se controla adecuadamente, lo que resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.
El tratamiento de elección para la fiebre de Scrub Typhus es la doxiciclina, administrada a una dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día. Alternativamente, la minociclina, también en una dosis de 100 mg intravenosos dos veces al día, se puede usar en algunos casos. Es fundamental que los pacientes reciban tratamiento durante al menos tres días después de la desaparición de la fiebre, ya que un tratamiento más corto se asocia con un riesgo aumentado de recaída. Este aspecto subraya la importancia de completar el ciclo terapéutico para asegurar la erradicación completa del patógeno y evitar complicaciones a largo plazo.
Un ensayo clínico aleatorizado que comparó la doxiciclina, la azitromicina y la combinación de ambas para el tratamiento de casos graves de Scrub Typhus no mostró diferencias significativas entre la doxiciclina y la azitromicina en cuanto a la eficacia. Sin embargo, se observó una menor incidencia de eventos adversos primarios (que incluyeron la mortalidad a 28 días, complicaciones al día 7 y fiebre persistente al día 5) en los pacientes que recibieron la terapia combinada. Este hallazgo sugiere que la combinación de antibióticos puede ofrecer ciertos beneficios adicionales en términos de reducción de complicaciones y mejor manejo general de la enfermedad.
En situaciones en las que los pacientes son alérgicos a la doxiciclina o cuando el tratamiento con este antibiótico no es apropiado, como en el caso de las mujeres embarazadas, el cloranfenicol se considera una opción alternativa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se han reportado cepas resistentes al cloranfenicol y a las tetraciclinas en el sudeste asiático, lo que limita la eficacia de este antibiótico en ciertas regiones. Por otro lado, la azitromicina ha demostrado ser tan efectiva como la doxiciclina, pero con menos efectos secundarios, aunque su costo es generalmente más alto. Un factor crítico a considerar en las embarazadas infectadas es que, aunque la azitromicina es efectiva en el tratamiento de la infección, no se ha demostrado que prevenga malos resultados fetales en mujeres embarazadas infectadas con Scrub Typhus.
Un estudio realizado en Nanjing, que analizó 1582 casos de Scrub Typhus tratados con siete antibióticos diferentes (azitromicina, doxiciclina, cloranfenicol, tetraciclina, rifampicina, moxifloxacina y telitromicina), concluyó que las tasas de curación fueron mejores con rifampicina y azitromicina. La azitromicina mostró ser la opción con menos eventos adversos, mientras que la moxifloxacina fue claramente inferior en términos de eficacia. Esto sugiere que, a pesar de la mayor disponibilidad de antibióticos, no todos los tratamientos ofrecen los mismos beneficios y que la selección adecuada del fármaco es crucial para lograr una recuperación exitosa.
En cuanto a los factores pronósticos, aquellos pacientes que presentan hipotensión que requiere el uso de vasopresores, que necesitan cuidados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), que tienen más de 60 años de edad, que no presentan una escara (lo que dificulta el diagnóstico) o que están embarazadas tienen un peor pronóstico. Además, ciertos hallazgos de laboratorio, como leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) o hipoalbuminemia (niveles bajos de albúmina en sangre), también se asocian con un mayor riesgo de complicaciones graves.
La mayoría de los pacientes se recupera sin secuelas neurológicas, lo que es un buen pronóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo, las infecciones graves están correlacionadas con niveles elevados de anticuerpos IgG en la fase intermedia o alta de la infección, y también con niveles elevados de proteasas, conocidas como granzimas. La gravedad de la enfermedad pulmonar se correlaciona con la rapidez con que la fiebre se resuelve, así como con la presencia de anemia, hinchazón facial y un exantema maculopapuloso. Estos hallazgos clínicos permiten a los médicos evaluar la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Prevención
El control de los ácaros, que son los principales vectores de la fiebre de Scrub Typhus, es un componente crucial para la prevención de la enfermedad en las áreas endémicas. La aplicación repetida de acaricidas de acción prolongada sobre la vegetación y los ambientes donde estos ácaros se encuentran es una de las estrategias más efectivas para reducir la transmisión. Los ácaros trombículidos, responsables de la transmisión de Orientia tsutsugamushi, maduran y completan su ciclo de vida al picar a humanos que entran en contacto con la vegetación infestada. Por lo tanto, el control de estos ácaros, a través de la aplicación continua de acaricidas, ayuda a disminuir significativamente el riesgo de exposición.
El control de los roedores, aunque también importante, tiene un impacto menor en la prevención de la enfermedad en comparación con el control de los ácaros. Los roedores son los huéspedes principales del Orientia tsutsugamushi, y al infectarse, pueden transmitir la bacteria a los ácaros, perpetuando el ciclo de transmisión. Sin embargo, dado que los ácaros son los responsables directos de la transmisión a los humanos, el control de estos parásitos es más efectivo para reducir la incidencia de la fiebre de Scrub Typhus en áreas endémicas.
El uso de repelentes de insectos tanto en la piel como en la ropa, así como el uso de ropa protectora (como pantalones largos y camisas de manga larga), es una medida preventiva efectiva. Estos métodos pueden evitar el contacto directo de la piel con los ácaros, reduciendo la probabilidad de picaduras. De este modo, el uso adecuado de repelentes y ropa adecuada se convierte en una herramienta sencilla pero eficaz en la prevención de la enfermedad, especialmente en áreas rurales o en entornos con vegetación densa, donde los ácaros son más prevalentes.
Aunque se ha utilizado la quimioprofilaxis con doxiciclina como medida preventiva para los viajeros, especialmente aquellos que se dirigen a áreas endémicas, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos para la profilaxis en viajeros asintomáticos. Esto se debe a que la quimioprofilaxis con doxiciclina no ha mostrado ser completamente efectiva en la prevención de la infección en todos los casos y podría tener efectos secundarios, además de que su uso innecesario podría contribuir al desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Un aspecto crítico en la prevención de Scrub Typhus es que, a pesar de los esfuerzos para controlar la transmisión y prevenir la enfermedad, no existen vacunas efectivas disponibles en la actualidad. La falta de una vacuna eficaz significa que la prevención depende principalmente de estrategias de control ambiental, la protección personal a través del uso de repelentes y ropa adecuada, y el tratamiento temprano de los casos diagnosticados. Sin una vacuna, la concienciación sobre la enfermedad y la implementación de medidas preventivas sigue siendo la principal estrategia para reducir la incidencia y las complicaciones asociadas con Scrub Typhus.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Kjemtrup AM et al. A forty-year review of Rocky Mountain spotted fever cases in California shows clinical and epidemiologic changes. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16:e0010738. [PMID: 36108065]
- Lu D et al. Evaluation of the therapeutic effect of antibiotics on scrub typhus: a systematic review and network meta-analysis. Front Public Health. 2022;10:883945. [PMID: 35570886]
- Varghese GM et al; INTREST Trial Investigators. Intravenous doxycycline, azithromycin, or both for severe scrub typhus. N Engl J Med. 2023;388:792. [PMID: 36856615]
