A medida que aumenta la altitud, disminuyen tanto la presión barométrica como la presión parcial de oxígeno, lo que provoca una condición conocida como hipoxia hipobárica. La hipoxia hipobárica es una reducción en la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos debido a la menor presión atmosférica, lo que afecta la capacidad del cuerpo para transportar y utilizar oxígeno. Este fenómeno ocurre a altitudes elevadas, generalmente por encima de los 2,000 metros (6,562 pies) sobre el nivel del mar. La enfermedad de altura es el conjunto de trastornos asociados a esta hipoxia hipobárica, que abarca una serie de afecciones relacionadas principalmente con efectos en los órganos finales, en su mayoría cerebrales y pulmonares, y cuya severidad depende de la duración de la exposición a estas condiciones.
Entre las enfermedades agudas asociadas a la altitud se encuentran la hipoxia aguda, el mal de altura agudo (conocido en inglés como Acute Mountain Sickness, AMS), el edema cerebral de altura (High Altitude Cerebral Edema, HACE) y el edema pulmonar de altura (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE). Todas estas condiciones tienen un origen común: la falta de oxígeno debido a la disminución de la presión barométrica y parcial de oxígeno, y la incapacidad del cuerpo para adaptarse de manera adecuada a la altitud en un corto periodo de tiempo.
La aclimatación es un proceso fisiológico gradual en respuesta al aumento de la altitud y la progresiva hipoxia hipobárica. A medida que el individuo permanece a mayores alturas, su cuerpo experimenta ajustes para maximizar la eficiencia en el uso del oxígeno disponible. Sin embargo, la aclimatación no es un proceso inmediato, y la enfermedad de altura ocurre cuando el estrés hipóxico excede la capacidad del organismo para adaptarse de forma efectiva.
Varios factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la altitud. Uno de los principales factores de riesgo es realizar actividad física intensa sin haber llevado a cabo un proceso adecuado de aclimatación. La falta de educación y preparación frente a las condiciones de altitud, así como la susceptibilidad individual, también son determinantes importantes. La experiencia previa con enfermedades de altura es otro factor relevante, ya que las personas que han sufrido de estas afecciones previamente tienen mayor probabilidad de padecerlas nuevamente. Además, existen factores individuales como predisposición genética, el uso de ciertos medicamentos, hábitos sociales, o condiciones médicas preexistentes (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, neurológicas, pulmonares, hematológicas, endocrinas, embarazo, obesidad, inactividad física o cirugías recientes) que pueden influir en la susceptibilidad a la enfermedad de altura.
Es importante destacar que aquellos individuos con enfermedades neurológicas, cardiovasculares o pulmonares sintomáticas deben evitar la exposición a altitudes elevadas, ya que son más susceptibles a los efectos adversos de la hipoxia. La evaluación de pacientes que puedan estar en riesgo de enfermedad de altura debe incluir un análisis exhaustivo de su salud general y la detección de condiciones que puedan coexistir o presentarse de manera similar a los síntomas de mal de altura.
Condiciones neurológicas asociadas a la altitud elevada: Mal de altura agudo (AMS) y Edema cerebral de altura (HACE).
Las condiciones neurológicas asociadas a la altitud elevada constituyen un espectro de trastornos que varían desde formas leves, como el mal de altura agudo, hasta manifestaciones más graves, como el edema cerebral de altura. El mal de altura agudo se caracteriza por una serie de síntomas neurológicos y sistémicos que incluyen, principalmente, dolor de cabeza (que es el síntoma más intenso y persistente), fatiga, somnolencia, mareos, sensación de frío, náuseas y vómitos, así como dificultades para dormir. A medida que la afección progresa, pueden aparecer síntomas adicionales como irritabilidad, dificultades para concentrarse, pérdida de apetito, insomnio y un aumento en la intensidad del dolor de cabeza.
El mal de altura agudo es el estadio inicial de la enfermedad, y aunque sus síntomas pueden ser incómodos y debilitantes, por lo general son manejables si la exposición a la altitud no es prolongada. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad progresa hacia formas más graves, como el edema cerebral de altura, que es una complicación más seria y peligrosa. Esta condición resulta del edema vasogénico cerebral y de la hipoxia celular cerebral, fenómenos provocados por la falta de oxígeno a altitudes elevadas. El edema cerebral de altura se produce cuando la acumulación de líquido en el cerebro altera su funcionamiento normal.
El edema cerebral de altura generalmente ocurre en altitudes superiores a los 2,500 metros (8,202 pies), aunque en algunos casos también puede manifestarse a menores altitudes. Los síntomas característicos de esta condición incluyen un estado mental alterado, ataxia (dificultad para coordinar los movimientos), fatiga extrema, y encefalopatía (alteraciones del funcionamiento cerebral). Los signos neurológicos observados en un examen clínico pueden incluir confusión, ataxia, retención urinaria o incontinencia, déficits neurológicos focales, papiledema (hinchazón de la papila del nervio óptico) y convulsiones. En casos graves, los síntomas pueden progresar hacia un estado de obnubilación, coma e incluso la muerte.
La evolución de estas condiciones depende de diversos factores, como la altitud a la que se encuentra el individuo, la rapidez con que asciende y su capacidad para aclimatarse. Es importante reconocer tempranamente los signos de mal de altura agudo, ya que su manejo adecuado puede prevenir la progresión hacia formas más graves como el edema cerebral de altura, que requiere tratamiento urgente para evitar consecuencias fatales. La intervención temprana y la reducción de la altitud son cruciales para mitigar los efectos de estas condiciones neurológicas asociadas a la altitud.
Tratamiento
El tratamiento definitivo para las enfermedades asociadas a la altitud requiere una intervención inmediata, siendo la descenso el pilar fundamental de la terapia. Si los síntomas son persistentes, graves o empeoran, o en presencia de edema cerebral de altitud o edema pulmonar de altitud, se debe proceder a un descenso urgente de al menos 610 metros (2,001 pies) y continuar descendiendo hasta que los síntomas mejoren. El descenso es esencial para evitar complicaciones graves, ya que la exposición continua a la altitud sin tratamiento adecuado puede ser fatal. Si, por alguna razón, no es posible realizar un descenso inmediato, las cámaras hiperbáricas portátiles pueden ofrecer un alivio sintomático temporal, pero no deben retrasar el descenso, ya que este sigue siendo la medida más importante para salvar la vida del paciente.
El tratamiento inicial incluye la administración de oxígeno y medicación para garantizar que la saturación de oxígeno en sangre, medida mediante la oximetría de pulso, se mantenga por encima del 90%. El acetazolamida es un fármaco eficaz tanto para la profilaxis como para el tratamiento de los síntomas leves del mal de altura agudo. Este medicamento ayuda a mejorar la ventilación pulmonar y la excreción de bicarbonato, lo que favorece la corrección de la alcalosis respiratoria producida por la hipoxia. En casos de mal de altura agudo de moderada a severa intensidad, se recurre al uso de dexametasona, un corticosteroide que ayuda a reducir la inflamación cerebral y pulmonar asociada a la hipoxia. La dexametasona también constituye el tratamiento principal en el edema cerebral de altitud (HACE), ya que su acción antiinflamatoria es crucial para reducir el edema cerebral.
En los casos más graves de HACE, se puede añadir acetazolamida como un tratamiento adyuvante, aunque siempre bajo supervisión médica estricta. Generalmente, los síntomas del mal de altura agudo tienden a resolverse dentro de un plazo de 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento. Sin embargo, el tratamiento para el edema cerebral de altitud debe continuar durante al menos 24 horas después de la resolución de los síntomas o hasta que el paciente haya descendido completamente a una altitud segura.
Es importante tener en cuenta que la dexametasona no debe administrarse durante períodos prolongados. El tratamiento con este corticosteroide debe limitarse a un máximo de siete días debido a sus efectos secundarios potenciales, como la supresión del sistema inmunológico y alteraciones metabólicas.
Además, el clínico debe realizar una evaluación exhaustiva para detectar posibles complicaciones adicionales, como el edema pulmonar de altitud, que podría coexistir o presentarse con síntomas similares a los del mal de altura agudo o el edema cerebral de altitud. Si se encuentran signos de edema pulmonar de altitud, junto con edema cerebral, se puede administrar nifedipino o un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa con el objetivo de lograr una vasodilatación pulmonar. Sin embargo, estos fármacos deben administrarse con cautela, ya que la combinación de varios tratamientos puede tener efectos secundarios imprevistos, por lo que la monitorización constante del paciente es esencial.
Edema pulmonar de altura agudo
El edema pulmonar de altitud agudo (HAPE, por sus siglas en inglés) es la principal causa de muerte asociada a las enfermedades relacionadas con la altitud elevada. Esta afección se caracteriza por un aumento significativo de la presión en la arteria pulmonar, lo cual desencadena la aparición de edema pulmonar. El edema pulmonar se produce debido a la acumulación de líquido en los pulmones, lo que interfiere con el intercambio gaseoso y la oxigenación adecuada de los tejidos. Esta condición puede ser fatal si no se reconoce y trata de manera oportuna.
Los primeros síntomas de HAPE pueden manifestarse en un intervalo que varía entre unas pocas horas y hasta 36 horas después del ascenso a una altitud elevada. Entre estos síntomas tempranos se incluyen una tos seca e incesante, dolor de cabeza, disnea (dificultad para respirar) desproporcionada al esfuerzo, disminución del rendimiento físico, fatiga, disnea en reposo y opresión en el pecho. Estos síntomas iniciales son indicativos de que el organismo está comenzando a sufrir los efectos de la hipoxia (falta de oxígeno), y su reconocimiento temprano puede ser crucial para que el paciente descienda a una altitud más baja antes de que se desarrolle un edema pulmonar incapacitante, que puede comprometer seriamente la función respiratoria y poner en riesgo la vida.
Es fundamental evitar el esfuerzo físico intenso en esta etapa inicial, ya que el aumento en la demanda de oxígeno puede acelerar la progresión de la enfermedad. Si la enfermedad avanza y el edema pulmonar empeora, pueden surgir síntomas adicionales como sibilancias (sonidos respiratorios anormales), ortopnea (dificultad para respirar en posición acostada), y hemoptisis (expectoración de sangre). La progresión de estos síntomas indica que la función pulmonar está comprometida de manera más significativa, lo que requiere atención médica urgente.
Los hallazgos físicos en los pacientes con HAPE pueden incluir taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), fiebre leve, taquipnea (respiración rápida), cianosis (color azulado de la piel debido a la falta de oxígeno), estertores (sonidos respiratorios anormales), sibilancias y roncos (sonidos respiratorios anómalos producidos por la obstrucción de las vías aéreas). Estos signos clínicos refuerzan la sospecha de que el paciente está desarrollando un edema pulmonar y requieren un diagnóstico inmediato.
El diagnóstico de HAPE generalmente se realiza de manera clínica, es decir, basándose en los síntomas y los hallazgos físicos, ya que las pruebas de laboratorio específicas para esta enfermedad suelen ser inespecíficas y no proporcionan una confirmación definitiva. Sin embargo, el diagnóstico temprano es clave, ya que un tratamiento oportuno y el reconocimiento de los primeros síntomas pueden prevenir la progresión a una forma más grave de la enfermedad.
El tratamiento de HAPE debe comenzar de inmediato con medidas como el descenso rápido a una altitud más baja, la administración de oxígeno y, en algunos casos, el uso de medicamentos que ayuden a reducir la presión en los pulmones y mejorar la oxigenación. Cuanto antes se reconozcan y traten los síntomas, mayores serán las posibilidades de evitar complicaciones graves como insuficiencia respiratoria, coma o incluso la muerte.
Tratamiento
El descenso inmediato, que debe ser de al menos 610 metros (2,000 pies), es esencial para el tratamiento del edema pulmonar de altura, aunque este descenso puede no ser posible de inmediato y, por sí solo, no siempre logra mejorar los síntomas de manera significativa. A pesar de esto, el descenso rápido sigue siendo la medida más importante para reducir la severidad de la enfermedad y evitar su progresión. Si el descenso no es viable de forma inmediata, es crucial que el paciente sea colocado en reposo, preferentemente en posición reclinada con la cabeza elevada, y se le administre oxígeno para mantener la saturación de oxígeno (medida mediante oximetría de pulso) por encima del 90%. Este manejo contribuye a mejorar la oxigenación y aliviar los síntomas relacionados con la hipoxia.
El uso de cámaras hiperbáricas portátiles puede reducir temporalmente los síntomas, pero no debe retrasar el descenso inmediato. Estas cámaras ofrecen un alivio sintomático en situaciones en las que no es posible un descenso rápido, pero no sustituyen la necesidad urgente de disminuir la altitud. En casos donde el descenso, el oxígeno o las cámaras hiperbáricas no estén disponibles o no sean efectivos, el nifedipino puede usarse como tratamiento adyuvante para mejorar la vasodilatación pulmonar, facilitando la circulación sanguínea y mejorando la oxigenación de los tejidos pulmonares.
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa también pueden emplearse como alternativa para la prevención del edema pulmonar de altitud y proporcionar alivio sintomático, especialmente si el nifedipino no está disponible o no es efectivo. Sin embargo, no se recomienda la administración conjunta de nifedipino y un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa como vasodilatadores pulmonares, debido a los riesgos potenciales de efectos secundarios adversos que podrían derivarse de su combinación.
En algunos casos, los pacientes con edema pulmonar de altitud pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá un tratamiento específico adicional, como se detalla en los protocolos de manejo de SDRA. Es importante que el clínico evalúe todas las posibles complicaciones asociadas, ya que la condición puede presentar características similares a otras afecciones respiratorias graves.
Si además de los síntomas pulmonares, el paciente presenta signos neurológicos, como confusión, ataxia o encefalopatía, y estos no mejoran a pesar de la mejora de la oxigenación, puede ser necesario agregar dexametasona al tratamiento, siguiendo las pautas para el tratamiento del edema cerebral de altitud (HACE). Esta intervención debe realizarse con precaución y bajo supervisión médica, ya que los esteroides tienen efectos secundarios que deben ser monitoreados.
A nivel internacional, se está llevando a cabo un esfuerzo por avanzar en el entendimiento y el tratamiento del edema pulmonar de altitud a través de la investigación y el registro de bases de datos, como el proyecto disponible en la página web de Altitud.org. Este registro contribuye a mejorar los enfoques terapéuticos y a promover la educación sobre las enfermedades relacionadas con la altitud, facilitando la recopilación de datos clínicos que ayuden a optimizar el manejo de los pacientes en estas condiciones.
Prevención de los trastornos de gran altitud
La prevención de los trastornos relacionados con la altitud elevada comienza antes del viaje y se basa en un enfoque integral que incluye educación, evaluación médica, planificación previa, acondicionamiento físico adecuado y medidas durante el ascenso. La clave de la prevención está en preparar al individuo tanto física como mentalmente para enfrentar las condiciones extremas que se presentan a grandes altitudes.
Una de las primeras medidas preventivas es la educación del participante, que es crucial para reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la altitud. Esta educación debe cubrir desde la comprensión de los riesgos asociados a la altitud, hasta las señales tempranas de trastornos como el mal de altura agudo o el edema pulmonar de altitud. Además, se debe proporcionar orientación sobre cómo manejar los síntomas en caso de que se presenten y cuándo es necesario buscar atención médica. La educación adecuada puede ser un factor determinante para que los individuos reconozcan la importancia de una correcta aclimatación y eviten comportamientos de riesgo.
La evaluación médica previa al viaje es otro componente esencial en la prevención. Antes de viajar a zonas de gran altitud, se debe realizar una evaluación exhaustiva del estado de salud del participante. Esto incluye la revisión de antecedentes médicos, la identificación de condiciones preexistentes que puedan aumentar el riesgo de enfermedades relacionadas con la altitud, como enfermedades cardiovasculares, pulmonares o neurológicas, y la determinación de la capacidad física del individuo para soportar las demandas del ascenso.
La planificación del viaje también juega un papel fundamental. Es necesario organizar el itinerario de manera que permita un ascenso gradual, lo que facilita la aclimatación y reduce el riesgo de desarrollar trastornos relacionados con la altitud. La preparación física previa al viaje es crucial para optimizar la capacidad del cuerpo para manejar el estrés que supone el cambio de altitud. Esto implica un entrenamiento cardiovascular adecuado que permita al individuo realizar esfuerzos físicos en condiciones de baja oxigenación sin sufrir un agotamiento excesivo.
Además, el reposo adecuado es esencial tanto el día antes del viaje como durante el mismo. Dormir lo suficiente y descansar correctamente ayuda al cuerpo a estar mejor preparado para adaptarse a las condiciones de la altitud y reduce el riesgo de fatiga excesiva, que puede desencadenar síntomas de mal de altura agudo. Durante el ascenso, también es importante seguir ciertas recomendaciones que pueden mitigar los efectos de la altitud, como reducir la ingesta de alimentos y evitar el consumo de alcohol y tabaco. Ambos factores pueden interferir con la adaptación del cuerpo a las condiciones de baja oxigenación y aumentar la susceptibilidad a trastornos relacionados con la altitud. Además, limitar la actividad física innecesaria es esencial para evitar el sobreesfuerzo, que puede agravar los síntomas de hipoxia.
El consenso experto sugiere que la educación previa al viaje es crucial para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con los viajes a gran altitud. El aprendizaje sobre los riesgos de la altitud, las estrategias de aclimatación y la identificación de síntomas tempranos de trastornos puede salvar vidas.
En cuanto al ascenso, el método más eficaz para prevenir los trastornos relacionados con la altitud es un ascenso gradual, que permite que el cuerpo se aclimate adecuadamente al entorno con menor oxígeno. Un ascenso que incluya al menos dos o más días para llegar a una altitud de entre 2500 y 3000 metros es considerado de bajo riesgo. La velocidad de ascenso debe ser controlada para que el cuerpo tenga tiempo suficiente para adaptarse a las condiciones cambiantes.
Un aspecto clave de la aclimatación es la altitud en la que el individuo duerme. Aunque la altitud alcanzada durante las horas de vigilia también es importante, es la altitud en la que se pasa la noche la que tiene un mayor impacto en la adaptación del cuerpo. Pasar la noche a una altitud más alta sin haber tenido suficiente tiempo para aclimatarse durante el día puede aumentar significativamente el riesgo de desarrollar enfermedades de la altitud.
La profilaxis farmacológica es una medida terapéutica fundamental para prevenir el mal de altura agudo y el edema cerebral de altitud (HACE) en personas que se dirigen a áreas de gran altitud, siempre que no existan contraindicaciones para el uso de estos medicamentos. La administración preventiva de medicamentos busca reducir la incidencia y la gravedad de estas condiciones y mejorar la adaptación del organismo a las condiciones de hipoxia (falta de oxígeno) propias de las altitudes elevadas.
Uno de los medicamentos más utilizados para la profilaxis del mal de altura agudo es el acetazolamida, que en dosis bajas ha demostrado ser eficaz para prevenir y disminuir la severidad de los síntomas tanto del mal de altura agudo como del edema cerebral de altitud. Este fármaco debe iniciarse tres días antes del ascenso a altitudes superiores a los 2500 metros y debe mantenerse durante un periodo de 48 a 72 horas en altitudes elevadas. El acetazolamida actúa promoviendo una mejor ventilación pulmonar y corrigiendo la alcalosis respiratoria inducida por la hipoxia, lo que facilita la adaptación del cuerpo a la menor disponibilidad de oxígeno.
Otra opción para la profilaxis de estas enfermedades es la dexametasona, un corticosteroide que se utiliza como alternativa al acetazolamida. La dexametasona tiene un efecto antiinflamatorio potente y puede ser útil para reducir la inflamación cerebral que ocurre en el edema cerebral de altitud, así como para mitigar otros síntomas del mal de altura. Esta medicación puede ser particularmente beneficiosa en individuos que tienen una predisposición a desarrollar mal de altura agudo o edema cerebral de altitud.
Para aquellos individuos con antecedentes de edema pulmonar de altitud (HAPE), es fundamental utilizar medidas farmacológicas preventivas para reducir el riesgo de recurrencia. En estos casos, el nifedipino es una de las opciones más recomendadas. Este medicamento debe iniciarse el día anterior al ascenso y mantenerse durante todo el ascenso hasta el cuarto día en la altitud objetivo, o hasta el séptimo día si la tasa de ascenso es más rápida. El nifedipino actúa como vasodilatador pulmonar, reduciendo las presiones en la arteria pulmonar y mejorando la oxigenación de los pulmones, lo que disminuye el riesgo de desarrollar edema pulmonar.
En algunos casos, el salmeterol, un broncodilatador de acción prolongada, puede añadirse a la profilaxis. Se debe comenzar a administrarlo 24 horas antes del ascenso, y su función es mejorar la capacidad respiratoria al dilatar las vías aéreas, lo que facilita la ventilación pulmonar. Sin embargo, el salmeterol debe usarse como un complemento al nifedipino, y no como tratamiento único, dado que su efecto aislado sobre el edema pulmonar no es suficiente para prevenir el HAPE de manera eficaz.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa, como el sildenafil, pueden tener un papel en el tratamiento del edema pulmonar de altitud, debido a sus efectos fisiológicos que incluyen la disminución de las presiones arteriales pulmonares y la vasodilatación pulmonar. Estos medicamentos ayudan a mejorar la circulación sanguínea en los pulmones, reduciendo la carga sobre el corazón y facilitando el intercambio gaseoso en condiciones de hipoxia.
En resumen, la profilaxis farmacológica en el contexto de enfermedades de altitud tiene como objetivo prevenir el mal de altura agudo, el edema cerebral de altitud y el edema pulmonar de altitud en individuos susceptibles. El uso de medicamentos como el acetazolamida, la dexametasona, el nifedipino y, en algunos casos, el salmeterol y los inhibidores de la fosfodiesterasa, ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de estas condiciones graves y ayudar a los individuos a aclimatarse mejor a las altitudes elevadas. Sin embargo, la elección de estos tratamientos debe ser personalizada, teniendo en cuenta las características y antecedentes médicos de cada paciente, así como el tipo de ascenso y las condiciones ambientales.
Fuente y lecturas recomendadas:
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