El manejo hospitalario de la diabetes es un proceso complejo que requiere una planificación cuidadosa y adaptada a las circunstancias particulares de cada paciente, especialmente porque la hospitalización implica variaciones significativas en la ingesta de alimentos, los patrones de actividad y las interacciones con medicamentos, lo cual afecta directamente el control glicémico.
Uno de los desafíos más importantes en el manejo de la diabetes durante la hospitalización es que los pacientes suelen estar en ayuno debido a procedimientos médicos, lo que interrumpe el régimen alimentario habitual y afecta el tratamiento convencional que los pacientes pueden seguir de manera ambulatoria. Los tratamientos orales y las insulinas habituales que los pacientes reciben en su vida diaria pueden no ser adecuados en un entorno hospitalario debido a esta alteración en la ingesta. Esto se debe a que la dosificación y los regímenes de insulina están diseñados en función de las necesidades calóricas y los patrones de glucosa, los cuales pueden verse alterados en un contexto hospitalario donde los pacientes no consumen alimentos de manera regular.
Además, el uso de medicamentos para la diabetes puede provocar reacciones adversas más frecuentes en el entorno hospitalario. Por ejemplo, los fármacos de la clase de las tiazolidinedionas, que son comúnmente prescritos para mejorar la sensibilidad a la insulina, pueden inducir efectos secundarios indeseados como la retención de líquidos, lo que puede agravar condiciones preexistentes, como la insuficiencia cardíaca congestiva. Por otro lado, la metformina, uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2, no debe administrarse en pacientes con enfermedad renal o hepática crónica significativa, ni en aquellos que van a someterse a procedimientos de imagen que impliquen el uso de medios de contraste, debido al riesgo de desarrollar acidosis láctica, una condición grave y potencialmente fatal. Del mismo modo, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), utilizados principalmente en la diabetes tipo 2, pueden aumentar el riesgo de cetoacidosis diabética, incluso en pacientes con niveles de glucosa no excesivamente elevados, una complicación poco común pero grave que requiere atención médica inmediata.
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) y las bombas de insulina representan tecnologías avanzadas que han mostrado beneficios en el manejo ambulatorio de la diabetes, pero su aplicabilidad en el entorno hospitalario es más incierta. Los datos sobre la eficacia y seguridad de estos sistemas en pacientes hospitalizados son limitados, lo que hace que su implementación requiera precaución. El uso de MCG en el hospital depende de diversos factores, como la gravedad de la enfermedad del paciente, la capacidad para mantener el sistema y el acceso a un equipo especializado que pueda gestionar estos dispositivos de manera adecuada. En muchos casos, los pacientes hospitalizados pueden no estar en condiciones de seguir utilizando sus sistemas de monitoreo continuo de glucosa o bombas de insulina, ya sea por la complejidad de su enfermedad, la falta de motivación o las limitaciones técnicas del entorno hospitalario.
Por lo tanto, la mayoría de las guías clínicas recomiendan que, en el hospital, las decisiones sobre la dosificación de insulina deben basarse en mediciones de glucosa sanguínea capilar, ya que estas son más precisas y confiables en el entorno hospitalario. En aquellos casos en los que los pacientes no puedan continuar con el uso de sus dispositivos (debido a la enfermedad grave, la imposibilidad de seguir las pautas hospitalarias o la negativa a adherirse a las recomendaciones), es recomendable que se les transfiera a un régimen convencional de insulina basal-bolus subcutánea. Este régimen proporciona un control más predecible de los niveles de glucosa en sangre y es más sencillo de ajustar según la evolución clínica del paciente.
Además, si el paciente va a someterse a un procedimiento como una resonancia magnética (RM), en el que la presencia de dispositivos electrónicos podría interferir con las imágenes o la seguridad, se deben retirar los sistemas de monitoreo continuo de glucosa y las bombas de insulina. Esto requiere una planificación cuidadosa para garantizar que el control glicémico del paciente se mantenga dentro de los límites terapéuticos durante el periodo en el que no se utilicen estos dispositivos.
En los servicios médicos y quirúrgicos generales, el tratamiento de la diabetes en pacientes hospitalizados se maneja comúnmente mediante regímenes de insulina subcutánea. Esta estrategia es considerada la más adecuada para lograr un control eficaz de los niveles de glucosa en sangre, dado que la insulina subcutánea puede ajustarse a las necesidades individuales del paciente. Un control óptimo de la glucosa se alcanza mejor con una combinación de insulina basal y bolus. Este enfoque permite imitar más de cerca la fisiología normal de la insulina en el cuerpo humano. Aproximadamente el 50% de las necesidades diarias de insulina deben ser cubiertas por insulinas de acción intermedia o prolongada, las cuales proporcionan un nivel basal de insulina que cubre las necesidades fundamentales del cuerpo a lo largo del día, mientras que el resto de las dosis se administran como insulina de acción rápida (bolus) en los momentos en que el paciente ingiere alimentos o presenta aumentos en sus niveles de glucosa debido a otros factores como el estrés o las infecciones.
Sin embargo, el uso de medicamentos orales, como la metformina y las sulfonilureas, puede ser reanudado cuando el paciente está listo para el alta hospitalaria. Estos fármacos son adecuados en los pacientes con diabetes tipo 2 controlada y cuando la situación clínica lo permite, como en pacientes que ya no requieren hospitalización o aquellos que presentan estabilización metabólica. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la producción hepática de glucosa, mientras que las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina por el páncreas. Sin embargo, estos fármacos no son apropiados durante la hospitalización si hay alteraciones en la función renal, hepática o si el paciente está bajo tratamiento con contrastes radiológicos.
Por otro lado, en las unidades de cuidados intensivos (UCI), el control de la glucosa es más intensivo y frecuentemente se realiza mediante infusiones intravenosas de insulina. La necesidad de un control estricto de los niveles de glucosa en estos pacientes se debe a la prevalencia de condiciones críticas que pueden inducir una hiperglucemia severa. En algunos casos, como cuando el paciente está recibiendo nutrición parenteral total (NPT), la insulina puede administrarse directamente en la bolsa de nutrición, dado que la NPT estándar contiene una cantidad significativa de dextrosa (un 25% de dextrosa). Por ejemplo, a una tasa de infusión de 50 mL/hora, se administrarían 12.5 gramos de dextrosa por hora, lo cual aumenta los niveles de glucosa en sangre, requiriendo ajuste con insulina para evitar la hiperglucemia.
La evidencia disponible sugiere que los pacientes con diabetes y aquellos con hiperglucemia de reciente aparición en la UCI deben ser tratados con insulina cuando sus niveles de glucosa superan los 180 mg/dL (10 mmol/L). El objetivo terapéutico es mantener los niveles de glucosa entre 140 mg/dL (7.8 mmol/L) y 180 mg/dL (10 mmol/L), ya que los estudios han mostrado que este rango es seguro y tiene menos probabilidades de causar complicaciones en comparación con objetivos más estrictos. Intentar mantener los niveles de glucosa por debajo de 100 mg/dL (5.6 mmol/L) en estos pacientes no ha mostrado beneficios adicionales y puede ser perjudicial. De hecho, la búsqueda de un control demasiado estricto podría estar asociada con un aumento en la mortalidad, dado que puede incrementar el riesgo de hipoglucemia y otras complicaciones metabólicas. Por lo tanto, en el entorno de la UCI, es más prudente adoptar un enfoque menos rígido, con objetivos de glucosa más elevados, que prioricen la seguridad del paciente y eviten fluctuaciones peligrosas en los niveles de glucosa.
Cuando los pacientes dejan la UCI, el control de glucosa continúa siendo crucial. Sin embargo, los valores de glucosa objetivo entre 100 mg/dL (5.6 mmol/L) y 180 mg/dL (10 mmol/L) pueden ser apropiados, basados en observaciones clínicas que sugieren que mantener los niveles dentro de este rango puede minimizar riesgos tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Esta estrategia, aunque razonable y generalmente aceptada, no está completamente respaldada por evidencia concluyente que demuestre que estos rangos de glucosa mejoren los resultados a largo plazo, lo que indica que aún queda espacio para la investigación y la perfección del manejo.
Uno de los aspectos más preocupantes del manejo hospitalario de la diabetes es que los pacientes con esta enfermedad tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones, morbilidad y mortalidad en comparación con aquellos sin diabetes. De hecho, la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados con diabetes son el doble que en los pacientes sin diabetes. Este riesgo es aún más elevado en aquellos con hiperglucemia de nueva aparición, es decir, aquellos que no tienen un diagnóstico previo de diabetes pero que desarrollan niveles elevados de glucosa durante su hospitalización. La hiperglucemia de nueva aparición ha sido asociada con un aumento en la mortalidad hospitalaria, lo que subraya la importancia de un manejo adecuado y temprano de la glucosa en estos pacientes.
Estos hallazgos han generado un debate sobre si el control estricto de la glucosa en el entorno hospitalario mejora realmente los resultados a largo plazo. Si bien un control más estricto de la glucosa puede disminuir la morbilidad asociada con la hiperglucemia crónica, también es fundamental tener en cuenta que un control excesivamente riguroso puede inducir complicaciones como la hipoglucemia severa, que a su vez puede tener consecuencias graves. Por lo tanto, la estrategia de control de glucosa debe ser cuidadosamente adaptada a las necesidades individuales del paciente, evaluando no solo los niveles de glucosa, sino también el estado general del paciente, sus comorbilidades y el contexto clínico específico en el que se encuentra. El objetivo es encontrar un equilibrio que minimice los riesgos de complicaciones relacionadas con la diabetes y maximice la recuperación del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
