Paciente hemodinámicamente inestable
La inestabilidad hemodinámica en un paciente se refiere a una condición en la que la presión arterial y el flujo sanguíneo son insuficientes para mantener la perfusión adecuada a los órganos vitales. Este estado puede surgir, frecuentemente, debido a un aumento rápido de la frecuencia ventricular, que puede ser desencadenado por diversas condiciones cardíacas o no cardíacas. En estos casos, la hospitalización del paciente y la intervención inmediata para tratar la fibrilación auricular son esenciales para prevenir complicaciones graves, incluyendo la muerte.
El tratamiento inicial en situaciones de inestabilidad hemodinámica generalmente implica el uso de agentes farmacológicos intravenosos. Los betabloqueantes, como el esmolol, el propranolol y el metoprolol, junto con los bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem y el verapamil, son eficaces para controlar la frecuencia cardíaca en un entorno agudo. Estos medicamentos ayudan a reducir la carga sobre el corazón y a mejorar la estabilidad hemodinámica del paciente.
En circunstancias más críticas, donde el paciente presenta signos de choque, hipotensión severa, edema pulmonar o infarto de miocardio en curso, la cardioversión eléctrica urgente se convierte en una opción necesaria. La cardioversión se realiza con un choque eléctrico sincronizado, que debe aplicarse en el momento adecuado, es decir, en sincronía con la onda R del electrocardiograma. Esto se hace para evitar inducir arritmias potencialmente peligrosas. Un choque inicial bipásico de al menos 200 julios es administrado; si la restauración del ritmo sinusal no se logra, se puede aumentar la energía a 360 julios en un segundo intento.
Es importante tener en cuenta el riesgo de tromboembolismo asociado con la cardioversión en pacientes que han estado en fibrilación auricular durante más de 48 horas o en aquellos con duración desconocida de la arritmia, ya que pueden tener trombos formados en las aurículas. No obstante, en pacientes hemodinámicamente inestables, la necesidad urgente de controlar la frecuencia cardíaca generalmente supera el riesgo de tromboembolismo. En casos donde la cardioversión no tiene éxito, se puede considerar la administración intravenosa de ibutilide, un agente antiarrítmico que puede facilitar la restauración del ritmo sinusal. Se administra una dosis inicial de 1 miligramo durante diez minutos, pudiendo repetirse en diez minutos si es necesario.
Paciente hemodinámicamente estable
Cuando un paciente presenta fibrilación auricular sin síntomas, inestabilidad hemodinámica o evidencia de condiciones precipitantes significativas, como infarto de miocardio silencioso, insuficiencia cardíaca descompensada o enfermedades valvulares hemodinámicamente significativas, generalmente no es necesaria la hospitalización. En la mayoría de estos casos, la fibrilación auricular se presenta como una condición crónica o paroxística no reconocida, lo que implica que su manejo debe ser diferente al de situaciones agudas.
La fibrilación auricular puede ser asintomática en muchos individuos, especialmente en aquellos que han desarrollado la arritmia de manera gradual o en episodios intermitentes. En estos casos, la falta de síntomas y la estabilidad hemodinámica sugieren que el paciente no está en peligro inmediato y puede ser evaluado de manera ambulatoria. Esto es crucial, ya que la hospitalización innecesaria puede llevar a la exposición a riesgos adicionales y al uso de recursos médicos que podrían ser más efectivos en otros pacientes que requieren atención urgente.
Para los pacientes con un nuevo inicio de fibrilación auricular, se recomienda realizar una serie de pruebas básicas que incluyen un hemograma completo, un panel metabólico y pruebas de función tiroidea. Estas pruebas son esenciales para identificar causas tratables de la arritmia, como desequilibrios electrolíticos, disfunción tiroidea o anemia, que podrían estar contribuyendo a la condición del paciente. Además, la ecocardiografía debe realizarse para evaluar la presencia de enfermedades valvulares ocultas o condiciones miocárdicas que podrían haber pasado desapercibidas.
La evaluación mediante ecocardiografía es particularmente importante, ya que permite al médico identificar anomalías estructurales que podrían requerir tratamiento específico. Por ejemplo, enfermedades valvulares pueden necesitar cirugía o intervención percutánea, mientras que la disfunción del miocardio puede requerir un enfoque terapéutico diferente, incluyendo la modificación de la terapia médica.
En pacientes estables que presentan fibrilación auricular, una estrategia inicial basada en el control de la frecuencia cardíaca y la anticoagulación suele ser adecuada. Este enfoque permite mitigar los riesgos asociados con la arritmia y prevenir complicaciones como el accidente cerebrovascular, que es más común en esta condición. La elección del agente para el control de la frecuencia ventricular está determinada por el estado hemodinámico del paciente, las condiciones asociadas y la urgencia de alcanzar un control efectivo de la frecuencia.
En el contexto de un paciente estable con fibrilación auricular, los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos y los betabloqueantes, administrados de forma oral o intravenosa, son considerados agentes de primera línea para el control de la frecuencia ventricular. En situaciones donde se presenta infarto de miocardio o isquemia, los betabloqueantes se prefieren debido a su capacidad para reducir la carga cardíaca y mejorar la perfusión miocárdica. Entre los betabloqueantes más utilizados se encuentran el metoprolol y el esmolol. El metoprolol puede administrarse en un bolo intravenoso de 2.5 a 5 miligramos, repitiéndose hasta tres veces en intervalos de cinco minutos, seguido de una dosis oral total diaria que puede variar entre 25 y 200 miligramos. En pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica, el esmolol es una opción preferida, comenzando con un bolo intravenoso de 0.5 miligramos por kilogramo, seguido de una infusión titulada que oscila entre 0.05 y 0.3 miligramos por kilogramo por minuto.
En aquellos pacientes en los que los betabloqueantes están contraindicados, los bloqueadores de los canales de calcio pueden ofrecer un control rápido de la frecuencia. El diltiazem es el bloqueador de calcio preferido en casos donde el paciente presenta hipotensión, administrándose un bolo inicial de 10 a 20 miligramos, con la posibilidad de repetirlo tras quince minutos si es necesario, seguido de una infusión de mantenimiento que puede variar entre 5 y 15 miligramos por hora. En ausencia de hipotensión, se puede utilizar verapamil, que se administra en un bolo intravenoso de 5 a 10 miligramos durante dos a tres minutos, con la opción de repetirlo tras treinta minutos si es necesario.
El uso de digoxina para el control de la frecuencia es relativamente más lento, con un inicio de acción que supera la hora y un efecto máximo alcanzado aproximadamente a las seis horas. Sin embargo, puede ser útil como complemento cuando el control de la frecuencia con los agentes mencionados anteriormente no es completo. De manera similar, la amiodarona, incluso cuando se administra por vía intravenosa, tiene un inicio de acción relativamente lento y es más efectiva cuando se planea una cardioversión en un futuro cercano. Es importante tener precaución en pacientes que presentan hipotensión o insuficiencia cardíaca, ya que la administración intravenosa rápida de amiodarona puede agravar la situación hemodinámica del paciente.
Hasta dos tercios de los pacientes que experimentan un inicio agudo de fibrilación auricular, definido como aquel que se presenta en un período inferior a 36 horas, tendrán una conversión espontánea a ritmo sinusal sin la necesidad de intervención de cardioversión. Este fenómeno puede atribuirse a la naturaleza temporal y a menudo reversible de la fibrilación auricular en contextos agudos, en los que factores desencadenantes como el estrés, el consumo de alcohol o la enfermedad febril pueden estar presentes.
Sin embargo, si la fibrilación auricular persiste durante más de una semana, la probabilidad de conversión espontánea disminuye significativamente. En este caso, la cardioversión puede ser considerada en pacientes que presenten síntomas, ya que la persistencia de la arritmia puede llevar a una mayor disfunción cardíaca y a un deterioro en la calidad de vida del paciente.
Es fundamental tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el inicio de la fibrilación auricular al considerar la cardioversión. Si la arritmia ha estado presente durante más de 48 horas antes de la presentación del paciente, o si su duración es desconocida, se recomienda realizar un ecocardiograma transesofágico previo a la cardioversión. Este estudio es crucial para descartar la presencia de un trombo en la aurícula izquierda, ya que la formación de trombos es una complicación común en situaciones de fibrilación auricular prolongada. En caso de que se detecte un trombo, la cardioversión debe retrasarse hasta que el paciente haya recibido un período de anticoagulación terapéutica que oscila entre tres y seis semanas, así como una repetición del estudio de imagen para confirmar la resolución del trombo.
Adicionalmente, es importante mencionar que, después de la restauración del ritmo sinusal, la actividad contráctil de la aurícula puede no recuperarse completamente durante varias semanas, especialmente en pacientes que han estado en fibrilación auricular por más de 48 horas. Por ello, se recomienda establecer un régimen de anticoagulación terapéutica antes de la cardioversión y mantenerlo sin interrupción durante al menos un mes posterior al procedimiento. Esto es fundamental para prevenir el riesgo de tromboembolismo, que puede surgir tras la normalización del ritmo, dado que puede haber áreas de estasis dentro de la aurícula izquierda que predisponen a la formación de trombos.
En el caso de pacientes más jóvenes que no presentan insuficiencia cardíaca, diabetes, hipertensión u otros factores de riesgo para accidente cerebrovascular, puede no ser necesaria la anticoagulación a largo plazo. Sin embargo, esta decisión debe ser cuidadosamente evaluada en el contexto clínico de cada paciente, considerando los riesgos y beneficios de la terapia anticoagulante en función de su perfil individual y de la naturaleza de la fibrilación auricular.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Joglar J et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149:e1. [PMID: 38033089]
- Parkash R et al. Randomized ablation-based rhythm-control versus rate-control trial in patients with heart failure and atrial fibrillation: results from the RAFT-AF trial. Circulation. 2022;145:1693. [PMID: 35313733]
- Whitlock RP et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021;384:2081. [PMID: 33999547]
