Los derrames pleurales, que se refieren a la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, frecuentemente resultan en síntomas como disnea (dificultad para respirar), tos y dolor en el pecho que varía con la respiración (respirofásico). Estos síntomas son particularmente prominentes en pacientes con enfermedades cardiopulmonares preexistentes debido a la alteración de la dinámica respiratoria y la presión ejercida sobre los pulmones y las estructuras circundantes.
La disnea, una sensación subjetiva de falta de aliento, se presenta en respuesta a la reducción del espacio funcional para la expansión pulmonar. Esto es consecuencia de la acumulación de líquido en la cavidad pleural, que ejerce una presión externa sobre el pulmón y limita su capacidad de expansión durante la inhalación. Además, la tos puede ser un reflejo de la irritación pleural o de la presencia de líquido que estimula los receptores de la tos en la pleura o los bronquios. El dolor torácico respirofásico, que tiende a agravar con la respiración profunda, a menudo se debe a la inflamación de la pleura, conocido como pleuritis, que puede acompañar a la acumulación de líquido.
El tamaño del derrame pleural tiene una influencia significativa en la presentación clínica. Los derrames pleurales pequeños, generalmente menores de 300-500 ml, a menudo no son sintomáticos. Esto se debe a que su volumen no es suficiente para causar una compresión significativa del pulmón ni una alteración notable en la mecánica respiratoria. Por otro lado, los derrames pleurales más grandes tienen un impacto más evidente en la función pulmonar. A nivel físico, los derrames grandes se manifiestan como matidez a la percusión en la zona afectada y una disminución o ausencia de sonidos respiratorios sobre el área del derrame. Esto es indicativo de la presencia de líquido en lugar de aire en la cavidad pleural.
La atelectasia compresiva, que se refiere al colapso del pulmón adyacente al derrame, puede inducir sonidos bronquiales anormales y egofonía (una alteración en el tono de la voz al realizar la prueba de egofonía, que es el sonido «e» que se oye como «a») justo por encima del área afectada por el derrame. Estos hallazgos se deben a la consolidación del tejido pulmonar comprimido y la transmisión de sonidos respiratorios a través del líquido pleural.
En casos severos, donde el derrame pleural es masivo, la presión intrapleural puede aumentar significativamente, provocando un desplazamiento de la tráquea hacia el lado opuesto del derrame y un abultamiento de los espacios intercostales en el lado afectado. Este desplazamiento y distensión son evidencias de una presión intrapleural elevada y una compresión del pulmón que puede ser notable en la exploración física.
La fricción pleural, un sonido áspero o crepitante que se escucha durante la respiración, sugiere inflamación de la pleura y puede indicar pleuritis o infarto pulmonar. Este sonido resulta de la fricción entre las hojas pleurales inflamada durante el movimiento respiratorio.
Hallazgos de laboratorio
El análisis de la apariencia del líquido pleural es una herramienta fundamental para identificar los diversos tipos de derrames pleurales y sus causas subyacentes. Esta evaluación visual y física del líquido acumulado en el espacio pleural proporciona información clave para el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Cuando el líquido pleural tiene una apariencia gruesa y purulenta, esto sugiere la presencia de un empiema. Un empiema es una acumulación de pus en la cavidad pleural, generalmente resultado de una infección bacteriana. Este líquido espeso y opaco está cargado de leucocitos, en su mayoría neutrófilos, y suele estar asociado con fiebre y otros síntomas de infección sistémica. El aspecto purulento es una indicación clara de que la pleura está inflamada y que la infección ha evolucionado a una etapa avanzada.
En contraste, si el líquido pleural tiene un aspecto blanco lechoso, se sospecha de un derrame quílo. El quilo es un fluido lechoso que proviene del conducto torácico, el cual transporta linfa rica en grasas. Para confirmar la presencia de quilo, el líquido debe ser centrifugado. Después de centrifugar el líquido, se observan dos posibles resultados:
- Supernatante Claro con Sedimento de Glóbulos Blancos: Un líquido que, tras la centrifugación, deja un supernatante claro con un sedimento de glóbulos blancos, indica empiema.
- Supernatante Turbio Persistente: Si el líquido permanece turbio tras la centrifugación, es indicativo de un derrame quílo. En este caso, el análisis del supernatante revela la presencia de quilomicrones y niveles elevados de triglicéridos, superiores a 100 mg/dL, lo cual suele deberse a una ruptura del conducto torácico y a la fuga de quilo en el espacio pleural.
Por otro lado, un derrame pleural hemorrágico se caracteriza por la mezcla de sangre con líquido pleural. Este tipo de derrame puede ser el resultado de un trauma, hemorragias malignas o complicaciones quirúrgicas. La sangre en el líquido pleural se clasifica según su concentración:
- Líquido Pleural con Sangre Teñida: Una concentración de aproximadamente 10,000 glóbulos rojos por microlitro (μL) da lugar a un líquido que presenta una coloración sanguinolenta.
- Líquido Pleural con Sangre Gruesa: Una concentración de 100,000 glóbulos rojos por microlitro (100 × 10^9/L) crea un líquido pleural con una apariencia notablemente más espesa y sanguinolenta.
El hemotórax se define como la acumulación significativa de sangre en la cavidad pleural. Este fenómeno, que a menudo sigue a un trauma torácico o a una intervención quirúrgica, se distingue por una proporción de hematocrito en el líquido pleural comparada con el hematocrito de la sangre periférica superior a 0,5. Este hallazgo confirma que el líquido pleural contiene una cantidad significativa de sangre, característica del hemotórax.
El análisis de muestras de líquido pleural es fundamental para determinar si un derrame pleural es un transudado o un exudado, y esta clasificación tiene implicaciones importantes para el diagnóstico y el tratamiento. La medición de proteínas, glucosa, lactato deshidrogenasa (LD) y el recuento de glóbulos blancos en el líquido pleural proporciona información clave sobre su origen.
Los derrames pleurales se clasifican como exudados cuando presentan una concentración elevada de proteínas y LD en comparación con el suero. Los criterios para identificar un exudado incluyen una relación entre la proteína del líquido pleural y la proteína sérica mayor a 0,5, una relación de LD del líquido pleural a LD sérico mayor de 0,6, o un nivel de LD en el líquido pleural que excede dos tercios del límite superior del rango normal de LD sérico. Alternativamente, un exudado también puede ser diagnosticado usando criterios que no requieren muestra de suero, como un colesterol del líquido pleural superior a 45 mg/dL, una relación de LD del líquido pleural mayor que 0,45 veces el límite superior de LD sérico, o una concentración de proteínas en el líquido pleural superior a 2,9 g/dL.
Por otro lado, los transudados se originan en condiciones que no afectan directamente la pleura, sino que resultan de alteraciones en la presión hidrostática o oncótica. Los transudados típicamente muestran glucosa en el líquido pleural cercana a la glucosa sérica, un pH entre 7,40 y 7,55, y un recuento de glóbulos blancos menor de 1000 por microlitro, con predominancia de células mononucleares.
La correcta distinción entre transudado y exudado es crucial porque el tratamiento varía según la causa subyacente. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca es una causa común de transudados pleurales, pero puede complicarse si la diuresis efectiva altera la química del líquido pleural, haciéndolo parecer exudativo. En contraste, las infecciones como la neumonía bacteriana, los cánceres y la tuberculosis son causas frecuentes de exudados pleurales, y cada una requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico específico.
La medición del pH del líquido pleural es una herramienta valiosa en la evaluación de derrames paraneumónicos, ya que proporciona información crítica sobre la necesidad de drenaje del espacio pleural. El pH normal del líquido pleural es de aproximadamente 7,60, y un pH inferior a 7,20 es indicativo de un ambiente pleural ácido, que generalmente señala la presencia de una infección bacteriana complicada, como un empiema. En estos casos, el pH bajo sugiere que el líquido pleural ha evolucionado a un estado más inflamatorio y ácido, lo que a menudo requiere intervención quirúrgica para drenar el espacio pleural y tratar la infección subyacente.
El pH del líquido pleural es preferible a la medición de glucosa para determinar la necesidad de drenaje. Mientras que la glucosa puede estar reducida en presencia de infección, su disminución no siempre correlaciona con la severidad de la infección o la necesidad de intervención. En contraste, un pH significativamente bajo proporciona una indicación más directa de la necesidad de drenaje, dado que refleja una alteración metabólica y un ambiente hostil para la resolución espontánea de la infección.
Además, la medición de amilasa en el líquido pleural puede proporcionar pistas sobre causas específicas de derrame pleural. Niveles elevados de amilasa sugieren condiciones como pancreatitis, pseudoquiste pancreático, adenocarcinoma del pulmón o páncreas, o ruptura esofágica, todas las cuales pueden causar la acumulación de líquido pleural con alta actividad amilásica.
En el caso de la tuberculosis pleural, aunque la positividad de los cultivos para Mycobacterium tuberculosis en el líquido pleural es baja, se recomienda realizar una toracocentesis para obtener una muestra adecuada. Las pruebas adicionales, como la adenosina deaminasa (ADA) y el interferón-gamma, pueden ser útiles para el diagnóstico. La ADA, con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 90% para tuberculosis pleural a niveles superiores a 60 U/L, y la sensibilidad del 89% y especificidad del 97% del interferón-gamma, ofrecen un valor diagnóstico significativo. Los niveles bajos de ADA (inferiores a 40 U/L) y la falta de positividad en pruebas de interferón-gamma pueden reducir la probabilidad de tuberculosis pleural, ayudando en la toma de decisiones sobre pruebas invasivas adicionales.
La biopsia pleural cerrada es una herramienta diagnóstica más sensible que el cultivo de líquido pleural para identificar ciertas patologías, especialmente en el contexto de enfermedades granulomatosas. Este procedimiento revela inflamación granulomatosa en aproximadamente el 60% de los pacientes, ofreciendo un enfoque más efectivo para el diagnóstico comparado con los cultivos, que a menudo tienen una menor tasa de éxito en detectar infecciones granulomatosas como la tuberculosis. La biopsia pleural cerrada, cuando se combina con la evaluación histológica de granulomas, puede proporcionar un diagnóstico certero en hasta el 90% de los casos, al identificar características específicas en el tejido pleural.
En términos de malignidad, los derrames pleurales exudativos pueden ser indicativos de cáncer, con una proporción significativa de ellos siendo malignos. Entre el 40% y el 80% de los derrames pleurales exudativos son de origen maligno, mientras que más del 90% de los derrames pleurales malignos presentan características exudativas. Casi cualquier tipo de cáncer puede causar un derrame pleural, pero los más comunes son el cáncer de pulmón, que representa aproximadamente un tercio de los casos, y el cáncer de mama.
En algunos casos, entre el 5% y el 10% de los derrames pleurales malignos no revelan un tumor primario identificable, lo que puede complicar el diagnóstico y el manejo. Por lo tanto, en pacientes con derrames exudativos y sospecha de malignidad, es esencial enviar muestras de líquido pleural para examen citológico. La sensibilidad del examen citológico varía entre el 50% y el 65%, dependiendo de la naturaleza y extensión del cáncer subyacente. La sensibilidad puede mejorar mediante el muestreo en serie, realizando múltiples toracocentesis si es necesario.
Para los pacientes con una alta probabilidad de malignidad, un examen citológico negativo no descarta el diagnóstico. En estos casos, se recomienda realizar una toracocentesis repetida. Si esta segunda prueba también resulta negativa, se prefiere realizar una toracoscopia en lugar de una biopsia pleural cerrada. La toracoscopia ofrece una sensibilidad mucho mayor, del 92% al 96%, lo que la convierte en una herramienta más efectiva para la identificación de células tumorales en la pleura.
El término «derrame pleural paramaligno» se utiliza para describir un derrame que ocurre en pacientes con cáncer, pero en el que los intentos repetidos de identificar células tumorales en el líquido pleural o en la pleura misma no logran confirmar malignidad. Un ejemplo de esto es el síndrome de la vena cava superior asociado con cáncer, que puede causar un derrame transudativo debido a la presión venosa elevada, y este tipo de derrame se clasifica como paramaligno, a pesar de la presencia de un cáncer conocido.
Hallazgos en Imágenes
El pulmón tiene una densidad menor que la del agua, lo que le permite flotar en el líquido pleural acumulado en el espacio pleural. Esta diferencia de densidad significa que, en condiciones normales, el pulmón no se hunde en el líquido pleural, sino que permanece en una posición superior dentro de la cavidad torácica. Cuando se acumula líquido pleural, tiende a acumularse en las regiones dependientes de la cavidad torácica debido a la gravedad. Esta acumulación puede llevar a una serie de hallazgos clínicos y radiológicos que ayudan a diagnosticar y evaluar el derrame pleural.
En una radiografía de tórax, la acumulación de líquido pleural en las regiones dependientes puede manifestarse de varias maneras. En la proyección lateral, el líquido pleural tiende a acumularse en el surco costofrénico posterior, y la acumulación de aproximadamente 75-100 ml es necesaria para que sea visible en esta vista. Este líquido puede hacer que el diafragma se desplace lateralmente, mostrando una pendiente abrupta hacia el surco costofrénico. En la proyección frontal, se necesita una cantidad mayor de líquido, aproximadamente 175-200 ml, para que el derrame sea visible en el surco costofrénico lateral.
La tomografía computarizada (TC) del tórax es una herramienta más sensible y puede detectar cantidades mucho menores de líquido, a partir de aproximadamente 10 ml. Esto es crucial para la detección temprana de derrames pleurales, que puede no ser evidente en una radiografía convencional, especialmente en etapas iniciales o en casos de acumulación limitada.
En la evaluación de la necesidad de una toracocentesis, es importante tener al menos 1 cm de líquido en la vista de decúbito (posición horizontal) para realizar un procedimiento ciego con eficacia. La ecografía torácica se ha integrado como una práctica estándar para mejorar la seguridad de la toracocentesis. La ecografía ayuda a localizar con precisión el líquido pleural, guiando al médico en la colocación de la aguja y reduciendo el riesgo de complicaciones.
El líquido pleural también puede quedar atrapado o localizado debido a adherencias pleurales o a la formación de tabiques, lo que resulta en colecciones inusuales de líquido. Estas colecciones pueden aparecer a lo largo de la pared torácica lateral o dentro de las fisuras pulmonares. A veces, el líquido pleural acumulado en las fisuras pulmonares puede formar colecciones redondas u ovaladas que se asemejan a masas intraparenquimatosas en las imágenes. Estas son conocidas como pseudotumores, ya que pueden simular tumores reales en las imágenes radiológicas, aunque en realidad son formaciones de líquido atrapado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- DeBiasi EM, McCool FD, Basi SK, et al. Anatomy and applied physiology of the pleural space. Clin Chest Med. 2021;42:567.
- Gayen S. Malignant pleural effusion: presentation, diagnosis, and management. Am J Med. 2022;135:1188.
- Zheng WQ, Liu X, Li L, et al. Pleural fluid biochemical analysis: the past, present and future. Clin Chem Lab Med. 2022 Nov 17.
Originally posted on 3 de septiembre de 2024 @ 5:59 PM
