El término mucormicosis hace referencia a una infección oportunista causada por hongos filamentosos pertenecientes al orden Mucorales, entre los cuales se incluyen géneros como Rhizopus, Mucor, Lichtheimia (anteriormente conocido como Absidia), Saksenaea, Apophysomyces y Cunninghamella. Estos hongos son ubicuos en el ambiente y, aunque normalmente no representan una amenaza para personas sanas, pueden volverse altamente invasivos en individuos con alteraciones del sistema inmunológico.
Esta micosis se presenta con mayor frecuencia en pacientes con ciertas condiciones predisponentes que comprometen la inmunidad innata o adquirida. Entre estas condiciones se encuentran las neoplasias hematológicas, como las leucemias y los linfomas, que afectan la producción y funcionalidad de las células inmunitarias. Asimismo, los receptores de trasplantes de órganos sólidos o de células madre hematopoyéticas requieren inmunosupresión farmacológica para evitar el rechazo del injerto, lo cual los hace particularmente vulnerables a infecciones fúngicas invasoras.
La diabetes mellitus, especialmente cuando se asocia con cetoacidosis, constituye otro factor de riesgo importante, debido a la alteración en la función fagocítica y a la disponibilidad aumentada de hierro libre en los tejidos, que favorece el crecimiento de estos hongos. De hecho, el exceso de hierro en el organismo, ya sea por la enfermedad de base o por el uso de quelantes como la deferoxamina, también se ha implicado como un facilitador del desarrollo de mucormicosis. El tratamiento con corticosteroides o agentes citotóxicos, común en enfermedades autoinmunes, cáncer y trasplantes, reduce la respuesta inflamatoria y la actividad de los fagocitos, lo cual permite la proliferación del hongo en los tejidos del huésped.
En el contexto de la pandemia por COVID-19, se ha observado un incremento significativo en la incidencia de mucormicosis, particularmente en formas como la mucormicosis rino-órbito-cerebral. Esta asociación se debe a una combinación de factores: el estado inflamatorio sistémico inducido por el virus, el uso frecuente de corticosteroides para tratar la tormenta de citocinas, la presencia concomitante de diabetes mal controlada y, en muchos casos, la administración prolongada de oxígeno o ventilación mecánica, que pueden dañar las mucosas y facilitar la colonización fúngica.
Aunque en la mayoría de los casos la mucormicosis afecta a pacientes inmunocomprometidos, también puede desarrollarse en individuos inmunocompetentes cuando existe una puerta de entrada directa a través de la piel o mucosas, como ocurre en situaciones de trauma penetrante, quemaduras extensas o heridas contaminadas. En estos casos, la infección puede progresar rápidamente si no se diagnostica y trata de manera oportuna, dada la naturaleza angioinvasiva del hongo, que puede conducir a necrosis tisular, trombosis y diseminación sistémica.
Manifestaciones clínicas
La mucormicosis es una infección fúngica que puede adoptar distintas formas clínicas dependiendo del estado inmunológico del huésped y de la vía de entrada del agente patógeno. Una de las manifestaciones más agresivas y frecuentes es la enfermedad invasiva que compromete los senos paranasales, las órbitas oculares y, en casos más graves, el sistema nervioso central. Asimismo, los pulmones constituyen otro sitio común de afectación, especialmente en pacientes con inmunosupresión profunda.
En individuos con diabetes mellitus, particularmente cuando se presenta en forma descompensada o asociada a cetoacidosis, el entorno metabólico favorece la proliferación del hongo y la invasión de las estructuras craneofaciales. Esta condición metabólica altera la función de los neutrófilos, reduce la quimiotaxis y la fagocitosis, y además incrementa la disponibilidad de hierro libre, creando un ambiente propicio para el crecimiento del hongo. Como consecuencia, estos pacientes son especialmente susceptibles a la forma rino-órbito-cerebral de la mucormicosis, una entidad clínicamente devastadora que se inicia en la mucosa nasal y los senos paranasales, progresa hacia las órbitas y puede alcanzar el encéfalo por extensión directa o a través de estructuras vasculares.
Por otro lado, las neoplasias hematológicas, como las leucemias agudas, se asocian con una profunda disfunción inmune, especialmente por la neutropenia prolongada inducida por la enfermedad o por su tratamiento. En estos pacientes, el hongo suele colonizar primero el tracto respiratorio inferior, generando formas pulmonares de la infección. La mucormicosis pulmonar puede simular otras infecciones respiratorias, pero se caracteriza por una rápida invasión tisular, destrucción del parénquima pulmonar y alta probabilidad de diseminación sistémica.
Una característica patognomónica de esta micosis es su capacidad angioinvasiva. Los filamentos fúngicos penetran los vasos sanguíneos, causando trombosis, isquemia y necrosis del tejido circundante. Este proceso puede manifestarse clínicamente de diversas formas, como la aparición de úlceras necróticas en el paladar, indicativas de extensión desde los senos paranasales hacia la cavidad oral, o la presencia de hemoptisis, resultado del daño vascular en el tejido pulmonar comprometido. Estas manifestaciones no solo reflejan la agresividad del patógeno, sino que también son signos de mal pronóstico si no se instaura un tratamiento antifúngico y quirúrgico de forma inmediata.
En las fases más avanzadas, la mucormicosis puede evolucionar hacia una enfermedad diseminada, en la cual el hongo alcanza múltiples órganos a través de la circulación sanguínea. Este cuadro clínico ocurre con mayor frecuencia en pacientes con inmunosupresión severa, y su pronóstico es extremadamente reservado debido a la rápida progresión, la dificultad diagnóstica y las limitadas opciones terapéuticas. En estos casos, la detección temprana, el desbridamiento quirúrgico agresivo y la administración intensiva de antifúngicos sistémicos representan las únicas estrategias potencialmente eficaces para mejorar la supervivencia.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la mucormicosis representa un desafío clínico considerable, debido a la naturaleza inespecífica de sus manifestaciones iniciales y a la rapidez con la que puede progresar. No obstante, la confirmación de esta infección fúngica invasiva requiere fundamentalmente de la evaluación directa del tejido afectado. En este sentido, la biopsia de los tejidos comprometidos constituye el pilar diagnóstico más confiable y continúa siendo el método estándar para establecer la presencia del patógeno.
Desde el punto de vista histopatológico, el hallazgo característico que permite identificar a los hongos del orden Mucorales es la presencia de hifas anchas, de paredes gruesas, con ramificaciones irregulares y escasa o nula tabicación. Estas estructuras fúngicas invaden agresivamente los vasos sanguíneos y los tejidos adyacentes, lo que puede observarse en cortes teñidos con técnicas específicas como la hematoxilina-eosina, el ácido periódico de Schiff o la plata metenamina de Grocott. La demostración de esta morfología particular en el contexto clínico adecuado permite distinguir la mucormicosis de otras infecciones fúngicas invasivas, como las causadas por Aspergillus, cuyas hifas son más delgadas, septadas y con ramificaciones dicotómicas regulares.
Sin embargo, la interpretación histológica no siempre es suficiente o concluyente, y por ello se han incorporado técnicas moleculares avanzadas, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permiten detectar material genético del hongo directamente en las muestras de tejido o incluso en sangre. Estas herramientas pueden aumentar la sensibilidad diagnóstica, especialmente en casos donde el tejido disponible es escaso o cuando la morfología fúngica no es claramente distinguible. A pesar de su utilidad, estas pruebas aún no están completamente estandarizadas en todos los centros y deben interpretarse en conjunto con los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos.
En cuanto al cultivo microbiológico, aunque es un procedimiento rutinario y deseable para identificar el agente específico y determinar su sensibilidad antifúngica, tiene una tasa de positividad relativamente baja, ya que estos hongos son frágiles y pueden no sobrevivir al procesamiento de la muestra. Además, su rápido crecimiento en los tejidos no siempre se replica en los medios de cultivo convencionales, lo que limita su valor diagnóstico en muchos casos.
Desde el punto de vista radiológico, los estudios por imágenes pueden aportar hallazgos sugestivos, aunque no patognomónicos. En la tomografía computarizada de tórax, una señal radiológica que se ha asociado con la mucormicosis pulmonar es el signo del halo inverso, que consiste en una zona central de atenuación en “vidrio deslustrado” (o atenuación en vidrio esmerilado) rodeada por un anillo de consolidación periférica. Este patrón puede reflejar la necrosis central del tejido pulmonar rodeada por una respuesta inflamatoria periférica, y aunque no es exclusivo de esta infección, su presencia en pacientes inmunocomprometidos debe alertar sobre la posibilidad de una micosis invasiva.
Tratamiento
El tratamiento óptimo de la mucormicosis requiere un enfoque terapéutico agresivo, multidimensional y temprano, dada la naturaleza fulminante y altamente letal de esta infección fúngica. La intervención debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico, sin esperar la confirmación microbiológica o histológica, ya que cualquier demora puede traducirse en una progresión irreversible del daño tisular y en una reducción drástica de la probabilidad de supervivencia.
El primer pilar del tratamiento consiste en la corrección o reversión de los factores predisponentes, en la medida en que sea posible. Esto incluye el control estricto de la hiperglucemia en pacientes diabéticos, la suspensión o reducción de corticosteroides e inmunosupresores si el estado clínico lo permite, y la corrección de la acidosis metabólica o del exceso de hierro circulante. Estas intervenciones no solo disminuyen la susceptibilidad del huésped, sino que también pueden limitar la progresión de la infección y mejorar la eficacia de los antifúngicos administrados.
Un segundo componente esencial es el desbridamiento quirúrgico extenso del tejido necrótico. Los hongos del orden Mucorales muestran una marcada angioinvasión, lo que conduce a trombosis, isquemia y necrosis tisular. Esta necrosis genera áreas avasculares donde los antifúngicos sistémicos no pueden penetrar adecuadamente, por lo que la eliminación quirúrgica repetida de todo tejido desvitalizado se vuelve indispensable. Este principio es particularmente relevante en las formas rino-órbito-cerebrales de la enfermedad, donde puede ser necesario resecar estructuras como el paladar, los senos paranasales, o incluso el globo ocular, para controlar la diseminación al sistema nervioso central.
Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento de elección en fases iniciales o graves es la anfotericina B liposomal intravenosa, administrada a dosis elevadas (entre 5 y 10 miligramos por kilogramo de peso corporal al día), con una tendencia a utilizar dosis más altas cuando existe compromiso del sistema nervioso central. Esta formulación liposomal permite una mejor penetración tisular y reduce significativamente la toxicidad renal en comparación con las formulaciones convencionales.
Una vez estabilizada la enfermedad, o en casos de presentación más leve, puede considerarse el uso de posaconazol oralo isavuconazol, tanto como terapia de consolidación tras la fase aguda como en situaciones en que el paciente no tolere la anfotericina o presente efectos adversos severos. El posaconazol se administra generalmente a una dosis diaria de 300 miligramos, mientras que el isavuconazol se inicia con una fase de carga de 200 miligramos cada ocho horas durante uno o dos días, seguida de una dosis de mantenimiento diaria de igual cantidad.
Aunque no existen estudios concluyentes que avalen de forma definitiva el uso de terapia antifúngica combinada, en la práctica clínica se ha extendido el empleo concomitante de anfotericina B con azoles triazólicos, como el posaconazol o el isavuconazol, ante la alta mortalidad de la enfermedad y la frecuencia de fallos terapéuticos con monoterapia. Esta estrategia busca aprovechar mecanismos de acción complementarios, aunque su eficacia real aún se encuentra bajo evaluación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Cornely OA et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19:e405. [PMID: 31699664]
- Smith C et al. Current treatments against mucormycosis and future directions. PLoS Pathog. 2022;18;e1010858. [PMID: 36227854]
