Otitis externa

por Homo medicus · Publicada 17 de junio de 2024 · Actualizado 17 de junio de 2024

Otitis externa

La otitis externa, comúnmente conocida como “oído de nadador”, se caracteriza por la inflamación del canal auditivo externo, manifestándose típicamente con dolor de oído (otalgia), edema del canal auditivo externo y secreción purulenta. Esta condición suele estar precedida por exposición al agua o traumatismos locales como arañazos o la introducción de objetos como aplicadores de algodón.

La principal etiología de la otitis externa incluye infecciones bacterianas y fúngicas. Entre las bacterias más comunes se encuentran los bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas y Proteus, que prosperan en ambientes húmedos y cálidos como los que se encuentran en el canal auditivo externo tras exposición prolongada al agua. Los hongos, como Aspergillus, también pueden causar otitis externa, sobre todo en individuos con predisposición a infecciones fúngicas.

En pacientes con inmunodepresión o diabetes mellitus, la otitis externa puede complicarse y evolucionar hacia una condición más grave conocida como otitis externa maligna u osteomielitis de la base del cráneo. Esta complicación es típicamente causada por Pseudomonas aeruginosa, una bacteria oportunista que puede invadir tejidos más profundos. La osteomielitis comienza en el suelo del canal auditivo y puede extenderse hacia estructuras adyacentes como el piso de la fosa media del cráneo, el clivus e incluso afectar la base contralateral del cráneo en casos severos y no tratados adecuadamente.

El proceso patológico de la otitis externa maligna implica la propagación de la infección bacteriana desde el canal auditivo externo hasta estructuras óseas adyacentes, con potencial para causar destrucción tisular significativa y complicaciones neurológicas graves debido a la proximidad con estructuras neurales vitales.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico descrito en la otitis externa y su progresión hacia la otitis externa maligna en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con diabetes, refleja una serie de hallazgos característicos que ilustran la severidad y la extensión de la infección en el canal auditivo externo.

Inicialmente, en la fase aguda de la otitis externa, el examen físico revela eritema y edema de la piel del canal auditivo. Este eritema y edema son indicativos de la inflamación localizada debido a la respuesta inflamatoria a la infección. La presencia de un exudado purulento en el canal auditivo es común, reflejando la respuesta del cuerpo frente a la infección bacteriana o fúngica. Además, puede observarse celulitis periauricular circundante, que es la inflamación de los tejidos blandos alrededor del oído, indicativa de la extensión de la infección más allá del canal auditivo externo.

La manipulación del pabellón auricular provoca dolor, lo cual es una manifestación típica debido a la sensibilidad local aumentada por la inflamación. La membrana timpánica, que normalmente es visible durante el examen del oído, puede no ser visible en casos donde la piel del canal auditivo está muy edematosa. Este hallazgo se debe al engrosamiento y la inflamación severa de la piel circundante, que obstruye la visión directa de la membrana timpánica.

En pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con diabetes mellitus, la otitis externa maligna puede presentarse de manera más grave y con síntomas adicionales significativos. La otorrea persistente, que es la secreción crónica del oído, es un signo característico de la otitis externa maligna y sugiere una infección activa y prolongada en el canal auditivo externo. La presencia de tejido de granulación en el canal auditivo es otro hallazgo importante y refleja la respuesta del cuerpo a la infección crónica, con formación de tejido nuevo en respuesta al daño tisular.

La otalgia profunda, o dolor intenso en el oído, es común en la otitis externa maligna y puede ser más pronunciada que en la forma aguda de la enfermedad. En casos avanzados, la infección puede extenderse y afectar los nervios craneales que pasan cerca del oído, como el nervio craneal VI (abducente), VII (facial), IX (glosofaríngeo), X (vago), XI (espinal accesorio) o XII (hipogloso). La parálisis progresiva de estos nervios craneales puede ocurrir como resultado de la inflamación y la compresión de los nervios debido a la infección extendida.

Diagnóstico

El diagnóstico de otitis externa maligna (OEM) es un proceso crucial que requiere la integración de hallazgos clínicos, estudios de imagen y pruebas de laboratorio para confirmar la extensión de la infección hacia estructuras óseas y para evaluar el grado de inflamación sistémica asociada.

Hallazgos Clínicos y Sospecha Inicial: La sospecha clínica de OEM surge en pacientes con otitis externa persistente y severa, especialmente en aquellos con factores predisponentes como diabetes mellitus u otros estados de inmunocompromiso. Los signos clínicos incluyen otorrea persistente, otalgia intensa, presencia de tejido de granulación en el canal auditivo y potencialmente parálisis de nervios craneales debido a la extensión de la infección.
Estudios de Imagen: La tomografía computarizada (TC) es fundamental para confirmar el diagnóstico de OEM. Esta técnica permite visualizar la anatomía ósea detalladamente y revelar erosiones óseas características en el canal auditivo externo y posiblemente en estructuras adyacentes como el hueso temporal y el piso de la fosa media del cráneo. La presencia de erosiones óseas en la TC es altamente sugestiva de OEM y ayuda a guiar el manejo quirúrgico y médico.
Aunque la TC es la modalidad de imagen principal para evaluar las erosiones óseas, la RM puede ser necesaria en algunos casos para evaluar la extensión de la infección y para descartar la presencia de abscesos que pueden complicar la OEM. La RM es superior para la evaluación de tejidos blandos y puede detectar la presencia de colecciones purulentas que requieren drenaje.
Pruebas de Laboratorio: Los marcadores inflamatorios en el laboratorio, como la velocidad de sedimentación globular (ESR) y la proteína C reactiva (PCR), suelen estar elevados en pacientes con OEM debido a la inflamación sistémica asociada a la infección. Estos marcadores son útiles para evaluar la gravedad de la respuesta inflamatoria y para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de la otitis externa se fundamenta en varios principios clave destinados a aliviar los síntomas, controlar la infección y facilitar la recuperación del canal auditivo externo afectado.

Protección contra la Humedad y Lesiones Mecánicas: Es fundamental evitar que el oído afectado se exponga a más humedad, ya que esta puede prolongar la inflamación y favorecer el crecimiento bacteriano o fúngico. Del mismo modo, es importante desalentar cualquier manipulación mecánica que pueda irritar aún más el canal auditivo externo, como rascarse. Esto se logra a través del uso de tapones para los oídos durante el baño o la natación, así como mediante la educación del paciente para que evite introducir objetos en el oído.
Acidificación para el Oído del Nadador: En casos donde la humedad es un factor desencadenante, como en el oído del nadador, la acidificación del canal auditivo puede ser beneficiosa. La mezcla de alcohol isopropílico y vinagre blanco en proporción 50/50 actúa como un agente de secado efectivo. Esta solución ayuda a eliminar la humedad residual del oído y restaurar un ambiente menos propicio para el crecimiento bacteriano o fúngico.
Tratamiento Antibiótico y Antiinflamatorio: Cuando la otitis externa se infecta, el tratamiento principal implica el uso de soluciones antibióticas tópicas. Las opciones comunes incluyen suspensiones de aminoglucósidos como la neomicina/polimixina B o fluoroquinolonas como la ciprofloxacina. Estas soluciones están formuladas para penetrar efectivamente en el canal auditivo y combatir la infección localmente. En algunos casos, se puede añadir un corticosteroide como la hidrocortisona para reducir la inflamación y aliviar el dolor asociado.
Limpieza del Canal Auditivo: Antes de aplicar el tratamiento tópico, es crucial limpiar suavemente el canal auditivo para eliminar cualquier exudado purulento que pueda obstruir el acceso del medicamento. Esto se realiza con cuidado para evitar dañar la piel inflamada y sensible del canal auditivo externo.
Administración de Gotas Tópicas: Las gotas antibióticas deben aplicarse abundantemente, generalmente cinco o más gotas, tres o cuatro veces al día. Esta frecuencia asegura una cobertura adecuada y una penetración profunda en el canal auditivo para erradicar la infección. En casos donde el edema severo de la pared del canal impide la entrada de gotas, se puede colocar una mecha en el canal auditivo para facilitar la distribución del medicamento.
Uso de Fluoroquinolonas Orales en Casos Recalcitrantes: Cuando la otitis externa se vuelve persistente y está asociada con celulitis del tejido periauricular, el tratamiento inicial con antibióticos tópicos puede no ser suficiente. En estos casos, se recurre a fluoroquinolonas orales como la ciprofloxacina, que es efectiva contra bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa. La dosis típica es de 500 mg dos veces al día durante una semana. Las fluoroquinolonas son seleccionadas por su capacidad para penetrar tejidos profundos y su espectro de actividad amplio que cubre patógenos resistentes.
Suspensiones de Ciprofloxacina para Mejorar Resultados: Las suspensiones de ciprofloxacina son una opción emergente que promete mejorar los resultados en la otitis externa, especialmente en casos donde la administración tópica no es suficiente o donde se necesita una mayor penetración del medicamento en el canal auditivo y tejidos afectados.
Referencia Especializada en Pacientes Inmunodeprimidos o con Diabetes: Dada la susceptibilidad aumentada a complicaciones severas como la otitis externa maligna en pacientes inmunodeprimidos o con diabetes, cualquier caso persistente debe ser remitido para una evaluación especializada por un otorrinolaringólogo u otro especialista. Esto asegura un manejo adecuado y oportuno, así como la consideración de opciones terapéuticas más agresivas si es necesario.
Tratamiento Prolongado en Otitis Externa Maligna: La otitis externa maligna requiere un enfoque terapéutico prolongado y a menudo intensivo debido a la naturaleza grave de la infección. Inicialmente, puede ser necesario administrar antibióticos por vía intravenosa, como ciprofloxacina 200-400 mg cada 12 horas, para asegurar una concentración adecuada del medicamento en el sitio de la infección. Posteriormente, algunos pacientes pueden ser cambiados a ciprofloxacina oral en dosis más altas (500-1000 mg dos veces al día) una vez que la respuesta clínica inicial ha sido satisfactoria.
Continuación del Tratamiento para Prevenir Recaídas: Es crucial continuar la terapia con antibióticos incluso después de la resolución de los síntomas, especialmente en pacientes asintomáticos, hasta que los estudios de imagen como la exploración con galio indiquen una marcada reducción o resolución completa de la inflamación. Esto ayuda a prevenir recaídas y asegura la erradicación completa de la infección.
Desbridamiento Quirúrgico en Casos Graves: En situaciones donde la terapia médica no logra controlar la infección, o donde hay deterioro progresivo a pesar del tratamiento, puede ser necesario realizar un desbridamiento quirúrgico del hueso infectado. Este procedimiento está reservado para casos severos y busca remover tejido necrótico o infectado para facilitar la curación y prevenir complicaciones mayores.