La peste es una infección zoonótica grave originada en animales salvajes, particularmente en roedores, y provocada por la Yersinia pestis, una bacteria de pequeño tamaño, gramnegativa, que exhibe una tinción bipolar característica cuando se observa con coloraciones como Wright, Giemsa o Wayson. Esta tinción produce una apariencia en forma de «alfiler de seguridad», distintiva en el diagnóstico microscópico.
Los casos humanos de peste se presentan predominantemente en regiones donde los ecosistemas favorecen la coexistencia de roedores silvestres y pulgas vectores. A nivel mundial, los países con mayor incidencia de esta enfermedad son la República Democrática del Congo, Madagascar y Perú, donde la interacción entre humanos y fauna silvestre, así como factores socioeconómicos, contribuyen a la persistencia de brotes.
La transmisión de la peste ocurre principalmente a través de la picadura de pulgas infectadas que parasitan a roedores portadores de la bacteria. Sin embargo, también puede transmitirse por contacto directo con animales infectados. Tras la picadura de una pulga, Yersinia pestis invade el sistema linfático, dirigiéndose a los ganglios linfáticos regionales, los cuales se inflaman y se agrandan notablemente, dando lugar a las llamadas bubas, signo característico de la peste bubónica. Si no se trata, la infección puede progresar a una fase septicémica, en la que la bacteria se disemina por el torrente sanguíneo y afecta múltiples órganos. En algunos casos, puede evolucionar hacia formas más graves, como la peste neumónica o la meningitis, con una alta tasa de letalidad si no se administra tratamiento de manera oportuna.
La peste neumónica, en particular, representa un riesgo significativo para la salud pública debido a su capacidad de transmitirse entre personas a través de gotículas respiratorias, convirtiéndose en una forma altamente contagiosa de la enfermedad. El periodo de incubación para la peste bubónica oscila entre dos y ocho días, durante los cuales pueden desarrollarse los síntomas iniciales.
Dada la rapidez con la que puede progresar la enfermedad, su elevada tasa de mortalidad en ausencia de tratamiento, y su potencial para ser transmitida de persona a persona en su forma neumónica, la peste es considerada un agente patógeno de alta prioridad en términos de seguridad biológica. Por estas razones, se clasifica como una posible arma biológica en contextos de bioterrorismo, lo que subraya la importancia de la vigilancia epidemiológica, el diagnóstico precoz y la intervención médica rápida.
Manifestaciones clínicas
El inicio clínico de la peste suele ser abrupto y marcado por una sintomatología sistémica de gran intensidad. En las primeras horas, el paciente experimenta una fiebre elevada de aparición repentina, acompañada de un profundo malestar general, dolor de cabeza intenso, taquicardia y mialgias severas que reflejan una respuesta inflamatoria sistémica aguda. En algunos casos, pueden presentarse alteraciones del estado mental como delirio, lo cual es indicativo del grado de afectación neurológica y de la gravedad del cuadro infeccioso. Desde el punto de vista clínico, el paciente se muestra visiblemente comprometido, con un aspecto tóxico y un deterioro rápido de su estado general.
En el sitio de inoculación de la bacteria —habitualmente la picadura de una pulga infectada— puede observarse una lesión cutánea local, que adopta la forma de una pústula o una úlcera, reflejo del proceso infeccioso localizado. Conforme la infección avanza, los ganglios linfáticos regionales, especialmente los axilares, inguinales o cervicales, se inflaman de manera dolorosa, desarrollando una linfadenitis aguda. Estos ganglios pueden llegar a supurar y drenar material purulento si la infección no se contiene a tiempo, configurando el cuadro clásico de peste bubónica.
Cuando la diseminación de Yersinia pestis se produce a través del torrente sanguíneo, se desencadena una forma septicémica de la enfermedad. En esta etapa, el paciente puede evolucionar rápidamente hacia un estado de shock tóxico, con alteración del nivel de conciencia hasta llegar al coma. En muchos casos, aparecen lesiones cutáneas petequiales y equimóticas de coloración oscura, conocidas como púrpura hemorrágica, que dan origen al término «peste negra» debido al aspecto negruzco de la piel necrosada. Asimismo, pueden presentarse signos meníngeos, que indican afectación del sistema nervioso central y complicaciones como meningitis.
Si la bacteria coloniza el parénquima pulmonar, se desarrolla la forma neumónica de la peste. En esta manifestación clínica, el paciente presenta una neumonía fulminante caracterizada por taquipnea, tos productiva, esputo hemoptoico espumoso y progresiva cianosis. Esta forma primaria de peste neumónica se distingue por su evolución extremadamente rápida y por su elevada letalidad, especialmente si no se instaura un tratamiento antimicrobiano específico dentro de las primeras horas tras el inicio de los síntomas. La combinación de sepsis y disfunción respiratoria aguda hace que el pronóstico sea reservado, subrayando la importancia crítica del diagnóstico precoz y la intervención médica urgente.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la peste, una infección causada por Yersinia pestis, requiere un enfoque multidimensional que combine técnicas microbiológicas clásicas con métodos de diagnóstico molecular y serológico. La confirmación de la enfermedad comienza, en muchos casos, con el análisis directo de muestras obtenidas por aspiración de los ganglios linfáticos inflamados, conocidos como bubones. Estas muestras se pueden examinar al microscopio utilizando la tinción de Gram o coloraciones especiales como las de Giemsa, Wright o Wayson, que permiten visualizar la morfología característica del bacilo: una bacteria pequeña, gramnegativa, con tinción bipolar, que le confiere una apariencia distintiva.
No obstante, aunque la observación directa puede sugerir el diagnóstico, el cultivo microbiológico sigue siendo uno de los pilares fundamentales para la confirmación definitiva. Las muestras para cultivo pueden obtenerse no solo de los bubones, sino también de otros líquidos biológicos como la sangre, el líquido cefalorraquídeo o las secreciones respiratorias, especialmente en casos con afectación sistémica o neumónica. Sin embargo, Yersinia pestis es un microorganismo que puede presentar un crecimiento lento en medios de cultivo, lo que puede retrasar el diagnóstico si no se complementa con otras técnicas.
En este contexto, la serología tiene un papel relevante, especialmente cuando se cuenta con muestras de suero tomadas en fase aguda y en fase de convalecencia. Las pruebas de aglutinación permiten detectar la presencia de anticuerpos específicos contra el agente patógeno, lo que resulta útil tanto en la confirmación retrospectiva del diagnóstico como en estudios epidemiológicos.
En situaciones en las que se dispone de tejido orgánico —ya sea por biopsia o autopsia—, como ganglios linfáticos, pulmón, hígado o médula ósea, se pueden aplicar técnicas más avanzadas para la detección directa del patógeno. Entre ellas, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite amplificar fragmentos específicos del material genético de Yersinia pestis, ofreciendo una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica. De manera complementaria, el uso de anticuerpos fluorescentes dirigidos contra antígenos del bacilo también puede ser útil para la identificación rápida del microorganismo en tejidos afectados.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la peste requiere una evaluación clínica cuidadosa debido a que muchas de sus manifestaciones clínicas pueden simular enfermedades infecciosas comunes o más prevalentes. Uno de los signos cardinales de la peste bubónica es la linfadenitis regional aguda, que se manifiesta con la aparición súbita de ganglios linfáticos inflamados, dolorosos y con tendencia a la supuración. Sin embargo, este hallazgo no es exclusivo de la peste y puede confundirse fácilmente con procesos linfáticos similares provocados por otros agentes infecciosos.
Por ejemplo, las infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos causadas por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes pueden dar lugar a linfadenitis reactiva en las regiones axilar, inguinal o cervical, sobre todo cuando se localizan en las extremidades. Estas infecciones pueden compartir signos como fiebre, dolor localizado e inflamación ganglionar, dificultando la distinción clínica sin pruebas microbiológicas.
De igual manera, ciertas enfermedades de transmisión sexual, como el linfogranuloma venéreo —causado por Chlamydia trachomatis— y la sífilis —producida por Treponema pallidum—, pueden provocar linfadenopatías inguinales dolorosas o fluctuantes, similares en apariencia a los bubones de la peste. En estos casos, la localización anatómica de los ganglios afectados, los antecedentes sexuales del paciente y las características de la lesión primaria pueden ofrecer pistas diagnósticas que ayuden a diferenciarlas.
Otra entidad infecciosa que puede imitar la presentación bubónica de la peste es la tularemia, causada por Francisella tularensis. Esta enfermedad, también transmitida por vectores y animales silvestres, puede producir ulceraciones cutáneas junto con linfadenitis regional, lo que la convierte en un diagnóstico alternativo de particular relevancia en contextos epidemiológicos similares.
Desde el punto de vista sistémico, las manifestaciones clínicas de la peste, como fiebre elevada, escalofríos, malestar general, cefalea y taquicardia, pueden ser indistinguibles de aquellas observadas en enfermedades como la fiebre tifoidea, las infecciones rickettsiales, el paludismo o incluso algunas formas graves de influenza. Estas enfermedades comparten un patrón de inicio agudo, fiebre persistente y afectación multisistémica, lo que subraya la importancia de considerar el contexto epidemiológico, los antecedentes de exposición y el entorno geográfico del paciente.
Cuando la peste progresa hacia formas más graves, como la neumónica o la meníngea, el diagnóstico diferencial se amplía aún más. La peste neumónica puede presentar tos, esputo hemoptoico, disnea y signos de insuficiencia respiratoria, síntomas que se asemejan a los provocados por neumonías bacterianas comunes, incluyendo aquellas causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Klebsiella pneumoniae. Por su parte, la afectación meníngea en la peste puede ser clínicamente indistinguible de una meningitis bacteriana aguda de cualquier otra etiología, caracterizada por fiebre alta, rigidez de nuca, alteración del estado de conciencia y signos neurológicos focales.
En consecuencia, la peste debe considerarse dentro de un espectro más amplio de diagnósticos posibles, especialmente en regiones endémicas o ante la presencia de antecedentes de exposición a roedores o pulgas. Solo mediante un análisis clínico minucioso, pruebas de laboratorio específicas y una adecuada contextualización epidemiológica es posible diferenciar con precisión esta enfermedad de otras entidades clínicas que comparten manifestaciones similares.
Prevención
La prevención de la peste se basa fundamentalmente en la interrupción del ciclo de transmisión entre animales reservorios, vectores y seres humanos, especialmente en aquellas regiones donde la enfermedad es endémica. El enfoque más eficaz consiste en minimizar la exposición a roedores silvestres y a las pulgas que los parasitan, ya que estos representan los principales reservorios y vectores del Yersinia pestis, respectivamente. Las medidas preventivas incluyen la implementación de prácticas de control ambiental, como la gestión adecuada de residuos que puedan atraer a roedores, el sellado de viviendas y estructuras para evitar su ingreso, y el uso de insecticidas o repelentes que actúen sobre las pulgas.
En contextos donde la exposición al patógeno es inevitable o altamente probable —como en brotes confirmados, situaciones de contacto estrecho con casos neumónicos o en actividades de alto riesgo como la manipulación de cadáveres infectados o la investigación en laboratorio— puede recurrirse a la profilaxis antimicrobiana como medida preventiva temporal. Esta estrategia farmacológica está orientada a impedir la aparición de la enfermedad tras la exposición, especialmente cuando existe riesgo de transmisión por vía respiratoria, la forma más peligrosa y contagiosa de la peste.
Los antibióticos más utilizados con fines profilácticos son aquellos con eficacia demostrada contra Yersinia pestis. La doxiciclina, administrada por vía oral a una dosis de cien miligramos dos veces al día durante siete días, es una opción altamente efectiva. Asimismo, diversos antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas han mostrado resultados positivos en la prevención, incluyendo el ciprofloxacino, el levofloxacino y el moxifloxacino. Estos se administran también por vía oral, en dosis específicas y por un periodo de siete días, ofreciendo una cobertura adecuada durante el intervalo de incubación del patógeno.
A pesar de los avances en la comprensión microbiológica y clínica de la peste, en la actualidad no se dispone de una vacuna eficaz que pueda ser utilizada de forma generalizada para prevenir la infección. Si bien en el pasado se desarrollaron vacunas inactivadas, su eficacia era limitada y no ofrecían protección frente a la forma neumónica de la enfermedad, razón por la cual no están disponibles para el uso rutinario. Esto convierte a las medidas de protección ambiental, la vigilancia epidemiológica y, en casos específicos, la profilaxis antimicrobiana, en los pilares fundamentales de la prevención.
Tratamiento
El tratamiento de la peste constituye una urgencia médica que requiere intervención inmediata tan pronto como se sospeche el diagnóstico, incluso antes de contar con una confirmación microbiológica definitiva. La rapidez con la que Yersinia pestis puede diseminarse y desencadenar cuadros clínicos fulminantes, como la peste neumónica o la peste septicémica, hace que cualquier demora en el inicio del tratamiento aumente significativamente el riesgo de mortalidad. Por lo tanto, el manejo inicial debe ser empírico y dirigido a cubrir eficazmente este patógeno.
Diversos agentes antimicrobianos han demostrado eficacia en el tratamiento de la peste. Entre los más utilizados se encuentran las fluoroquinolonas, un grupo de antibióticos de amplio espectro con excelente actividad contra Yersinia pestis. Por ejemplo, el ciprofloxacino puede administrarse por vía intravenosa a una dosis de cuatrocientos miligramos cada ocho horas, o por vía oral a una dosis de setecientos cincuenta miligramos cada doce horas. Levofloxacino y moxifloxacino constituyen otras alternativas válidas, administradas una vez al día, tanto por vía oral como intravenosa, lo que facilita la transición a tratamiento ambulatorio una vez que el paciente se estabiliza.
Otra opción terapéutica de primera línea son los aminoglucósidos, como la estreptomicina o la gentamicina, que se administran por vía intramuscular o intravenosa. La estreptomicina, históricamente considerada el tratamiento de elección, se emplea en dosis de un gramo cada doce horas, mientras que la gentamicina se administra a razón de cinco miligramos por kilogramo de peso corporal cada veinticuatro horas. Estos fármacos son altamente bactericidas y son especialmente útiles en formas graves o diseminadas de la enfermedad.
La doxiciclina, un antibiótico bacteriostático del grupo de las tetraciclinas, también ha demostrado eficacia clínica, especialmente en pacientes con formas menos severas o en aquellos en quienes los aminoglucósidos están contraindicados. Se administra inicialmente con una dosis de carga de doscientos miligramos, seguida de cien miligramos cada doce horas, ya sea por vía oral o intravenosa.
La duración estándar del tratamiento antibiótico es de entre diez y catorce días, aunque puede ajustarse según la evolución clínica del paciente y la forma específica de la peste. En los casos más graves, como en la peste neumónica o septicémica, se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de antimicrobianos de distintas clases para maximizar la eficacia y reducir el riesgo de resistencia bacteriana. Esta estrategia de combinación proporciona una cobertura más amplia y actúa por diferentes mecanismos bactericidas o bacteriostáticos.
Cuando se trata de peste neumónica, una de las formas más contagiosas y letales de la enfermedad, es fundamental implementar medidas estrictas de aislamiento respiratorio. Los pacientes deben permanecer en aislamiento hasta que hayan recibido al menos cuarenta y ocho horas de tratamiento antibiótico eficaz y se haya reducido el riesgo de transmisión. Además, se debe administrar profilaxis antibiótica a todas aquellas personas que hayan tenido contacto estrecho con el paciente, ya que la transmisión por gotas respiratorias puede ocurrir rápidamente y dar lugar a brotes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Centers for Disease Control and Prevention. Resources for clinicians: plague. https://www.cdc.gov/plague/healthcare/clinicians.html. Accessed 10 Dec 2023.
- Godfred-Cato S et al. Treatment of human plague: a systematic review of published aggregate data on antimicrobial efficacy, 1939-2019. Clin Infect Dis. 2020;70:S11. [PMID: 32435800]
- Nelson CA et al. Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep. 2021;70:1. [PMID: 34264565]
