Pólipos colorrectales
La mayor parte de los carcinomas colorrectales evolucionan a partir de pólipos adenomatosos; esta secuencia de fenómenos se conoce como la secuencia adenoma-carcinoma.
Un pólipo es un término clínico inespecífico que se utiliza para describir cualquier protuberancia de la superficie de la mucosa intestinal, sin tomar en cuenta su naturaleza histológica.
Los pólipos colorrectales pueden clasificarse como:
- Pólipos neoplásicos (adenoma tubular, adenoma velloso, adenomas tubulovellosos, adenomas/pólipos serrados)
- Pólipos hiperplásicos.
- Pólipos hamartomatosos (juveniles, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada).
- Pólipos inflamatorios (seudopólipo, pólipo linfoide benigno).
Pólipos neoplásicos
En la categoría de pólipos neoplásicos, son comunes los pólipos adenomatosos, estas lesiones son displásicas. El riesgo de degeneración maligna se relaciona con el tamaño y el tipo de los pólipos.
Los adenomas tubulares se vinculan con neoplasia maligna sólo en 5% de los casos, en tanto que los adenomas vellosos pueden alojar cáncer hasta en el 40% de los casos. Los adenomas tubulovellosos tienen un riesgo intermedio que supone al rededor de el 22% de los casos de transformación maligna.
Los carcinomas invasores son raros en pólipos menores de 1 cm; la incidencia aumenta con forme aumenta el tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es de aproximadamente 35 a 50%.
Si bien casi ningún pólipo neoplásico evoluciona a cáncer, la mayor parte de los cánceres colorrectales procede de un pólipo. La extirpación del pólipo está justificado antes de que se desarrolle la afectación maligna.
Los pólipos pueden ser pedunculados o sésiles. Casi todos los pólipos pedunculados son factibles de extirpación colonoscópica con asa. La extirpación de pólipos sésiles es más difícil. Mediante técnicas colonoscópicas especiales, como la elevación salina, la escisión con asa por fragmentos y la resección mucosa endoscópica, facilitan la extirpación de muchos pólipos sésiles.
Es muy dificil interpretar la profundidad precisa de un cáncer que surge en un pólipo sésil cuando se extirpa en fragmentos. Es necesario marcar el sitio de las polipectomías sésiles con inyección de tinta de la India para guiar las sesiones de colonoscopia de seguimiento, comprobar la ablación completa del pólipo y facilitar la identificación del segmento intestinal afectado, en caso de que se necesite resección quirúrgica.
La colectomía se reserva para los casos en que no es posible la extirpación colonoscópica, lesiones planas grandes o cuando se confirma en el espécimen un foco de cáncer invasor.
Las complicaciones de la polipectomía son perforación y hemorragia. Una perforación pequeña (microperforación) en un sujeto estable, por completo preparado, puede tratarse con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y vigilancia estricta. Los signos de septicemia, peritonitis o deterioro del estado clínico son indicación de laparotomía.
Puede ocurrir una hemorragia inmediatamente después de la polipectomía o más tarde. La hemorragia se puede detener de manera espontánea, pero a veces se necesita colonoscopia para ligar nuevamente o cauterizar la lesión. Puede ser necesaria la angiografía e infusión de vaso presina. Rara vez es necesaria la colectomía.
Pólipos hiperplásicos.
Los pólipos hiperplásicos de colon son muy comunes. Estos pólipos son pequeños (< 5 mm) y con propiedades histológicas de hiperplasia sin displasia alguna. No se consideran premalignos, pero no es posible diferenciarlos de forma colonoscópica de los pólipos adenomatosos y en consecuenciadeben de extirparse.
Los pólipos hiperplásicos grandes, aquellos que miden más de 2 cm, pueden tener un pequeño riesgo de degeneración maligna. Además, los pólipos grandes pueden alojar focos de tejido adenomatoso y displasia.
La poliposis hiperplásica es un trastorno poco común en el que concurren múltiples pólipos hiperplásicos grandes en adultos jóvenes. Estos pacientes tienen un riesgo un poco mayor de padecer cáncer colorrectal.
Pólipos serrados.
Los pólipos serrados conforman un grupo histológico diferente de pólipos. Durante mucho tiempo se pensó que estas lesiones eran similares a los pólipos hiperplásicos con potencial maligno mínimo. Sin embargo algunos de estos pólipos con seguridad se transformarán en neoplasias invasivas.
Los pólipos serrados deben tratarse como pólipos adenomatosos.
Pólipos hamartomatosos
Los pólipos hamartomatosos o pólipos juveniles, casi nunca son premalignos. Estas lesiones son los pólipos característicos de la niñez, pero pueden aparecer a cualquier edad.
Un síntoma común de los pólipos hamartomatosos es la hemorragia y son frecuentes complicaciones como la intususcepción, la obstrucción, o ambas. Como el aspecto de estos pólipos a simple vista es idéntico al de los adenomatosos deben tratarse mediante polipectomía.
Los síndromes de poliposis adenomatosos se relacionan con mutación en el gen supresor tumoral homólogo de fosfatasa y tensina (PTEN). La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosómico dominante en el que los pacientes tienen cientos de pólipos en colon y recto. A diferencia de los pólipos juveniles solitarios, estas lesiones pueden degenerarse en adenomas y al final evolucionar a carcinomas.
Es necesario iniciar detecciones anuales entre los 10 y 12 años de edad en pacientes con riesgo de poliposis adenomatosa. El tratamiento es quirúrgico y dependiente del grado de afectación rectal. Si no está afectado relativamente el recto, puede practicarse una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal con vigilancia cercana subsecuente del recto conservado. Si el recto está afectado, la operación más apropiada es una proctocolectomía total. Estos individuos son elegibles para reconstrucción anal con bolsa ileal.
- El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por poliposis de intestino delgado y, en menor grado, poliposis de colon y recto. Los pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers se consideran hamartomas y se piensa que no tienen riesgo notorio de degeneración maligna.
- El síndrome de Cronkite-Canada es un trastorno en el que los pacientes forman pólipos gastrointestinales acompañados de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y los pies. Un síntoma prominente es diarrea y pueden ocurrir vómitos, malabsorción y enteropatía con pérdida de proteínas.
- El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico dominante con hamartomas de las tres capas de células embrionarias. Son típicos de este síndrome triquilemomas faciales, cáncer de mama, enfermedad de la tiroides y pólipos gastrointestinales.
Pólipos inflamatorios (seudopólipos).
Los pólipos inflamatorios se observan en pacientes con una enfermedad intestinal inflamatoria, pero también pueden aparecer después de una colitis amebiana, isquémica o esquistosomal. Estas lesiones no son premalignas, pero no es posible diferenciarlas de los pólipos adenomatosos por su aspecto macroscópico y, por consiguiente, deben extirparse.
El examen microscópico muestra islotes de mucosa normal en regeneración rodeados por áreas de pérdida de mucosa. La poliposis puede ser extensa, en especial en pacientes con colitis grave, y simular poliposis adenomatosa familiar.
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