Pseudoobstrucción aguda del colon (síndrome de Ogilvie)
La dilatación masiva espontánea del ciego y del colon proximal es un fenómeno que puede presentarse en diversos contextos clínicos en pacientes hospitalizados, y es una condición que puede desencadenar complicaciones graves si no se maneja de manera adecuada. Esta dilatación progresiva del ciego puede tener varias causas subyacentes, y su aparición está asociada con una variedad de situaciones médicas complejas, que incluyen tanto condiciones quirúrgicas como médicas.
En términos generales, el ciego es la porción del colon que conecta con el intestino delgado, y su dilatación puede ser un indicio de una alteración en el proceso normal de motilidad intestinal. Esta dilatación se caracteriza por una distensión excesiva del ciego y de la parte proximal del colon, que puede ocurrir debido a una obstrucción funcional en lugar de una obstrucción física directa. La obstrucción funcional, también conocida como pseudoobstrucción colónica, es un trastorno en el cual no hay una obstrucción mecánica en el intestino, pero la motilidad colónica se ve comprometida, lo que provoca una acumulación de gas y contenido intestinal. Esta condición puede ser transitoria o crónica, y su gravedad depende de la extensión de la dilatación y de los factores que la provocan.
Entre los factores predisponentes más comunes para el desarrollo de pseudoobstrucción colónica se encuentran los estados postquirúrgicos, especialmente aquellos que involucran intervenciones abdominales. En estos casos, la distensión del ciego suele manifestarse en los primeros 3 a 5 días después de la cirugía, en especial tras procedimientos que alteran la integridad del tracto gastrointestinal, como en la resección intestinal o la manipulación de estructuras abdominales. También se ha observado en pacientes que han sufrido trauma abdominal, donde el daño a los nervios que regulan la motilidad intestinal puede dar lugar a un patrón similar de obstrucción funcional.
Por otro lado, los pacientes médicos que padecen condiciones sistémicas graves como insuficiencia respiratoria, desequilibrios metabólicos, cáncer, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, pancreatitis o eventos neurológicos recientes (como accidentes cerebrovasculares o hemorragias subaracnoideas) también presentan un riesgo elevado de desarrollar pseudoobstrucción colónica. En particular, las alteraciones en el equilibrio de electrolitos y en la perfusión sanguínea pueden afectar la motilidad intestinal, contribuyendo al desarrollo de esta condición.
Otro factor importante en el desarrollo de la pseudoobstrucción colónica es el uso de ciertos medicamentos, especialmente los opioides y los agentes anticolinérgicos. Estos fármacos tienen un efecto inhibidor sobre la motilidad intestinal al reducir la actividad de los nervios que controlan las contracciones del colon. En pacientes susceptibles, el uso excesivo o prolongado de estos medicamentos puede precipitar o empeorar la dilatación cecal.
El riesgo de complicaciones graves aumenta con la duración de la distensión colónica. La isquemia intestinal, que es una falta de suministro sanguíneo adecuado al intestino, puede desarrollarse debido a la dilatación progresiva, lo que pone en riesgo la viabilidad del tejido intestinal. Si la distensión se mantiene más allá de los seis días, la probabilidad de que se produzca una perforación espontánea del ciego se eleva considerablemente. Esta perforación es una emergencia médica de alto riesgo que puede tener consecuencias fatales si no se detecta y trata a tiempo. Sin embargo, la relación entre el tamaño absoluto del ciego y el riesgo de perforación no es lineal. Es decir, la gravedad del caso no siempre se correlaciona de manera directa con el grado de dilatación observada, lo que hace que la evaluación clínica y el monitoreo constante sean cruciales.
La detección temprana de la dilatación cecal y la pseudoobstrucción colónica es fundamental para prevenir complicaciones graves. Un diagnóstico rápido permite la implementación de medidas terapéuticas apropiadas, que pueden incluir la descompresión del colon, el ajuste de la medicación y la corrección de los desequilibrios metabólicos o electrolíticos. El manejo adecuado puede reducir significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad asociadas con esta condición.
Manifestaciones clínicas
En muchos pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que están bajo soporte ventilatorio o que presentan alteraciones en el estado mental, la capacidad para reportar síntomas gastrointestinales puede estar comprometida. Esta situación dificulta el diagnóstico temprano de complicaciones abdominales, como la distensión del abdomen, que podría no ser detectada de inmediato a través de los informes del paciente. En estos casos, el primer signo clínico que a menudo llama la atención del médico es la distensión abdominal, la cual puede ser observada durante el examen físico. Ante la presencia de esta distensión, los profesionales de la salud suelen proceder a realizar una radiografía de abdomen, que en muchos casos revelará la dilatación del colon, un hallazgo característico de diversas afecciones gastrointestinales graves, como la pseudoobstrucción colónica.
Es importante señalar que algunos pacientes pueden no presentar síntomas evidentes de dolor o malestar abdominal, lo que complica aún más la evaluación clínica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes afectados por esta condición informan de un dolor abdominal constante, aunque de intensidad moderada o leve. Este dolor suele ser de naturaleza difusa y no necesariamente se localiza en una zona específica del abdomen. Además, otros síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos, son comunes, ya que la distensión colónica puede interferir con el tránsito normal de los contenidos intestinales, afectando tanto la motilidad como la función de los sistemas digestivos superiores.
En cuanto a la función intestinal, es frecuente que los pacientes experimenten ausencia de evacuaciones, lo cual es un indicio de obstrucción funcional. Sin embargo, un dato relevante es que hasta un 40% de los pacientes pueden continuar expulsando flatos o incluso heces, lo que sugiere que, aunque el tránsito intestinal esté alterado, no siempre se encuentra completamente bloqueado. Esta discrepancia puede generar confusión, ya que la persistencia de la expulsión de gas o materia fecal no siempre se corresponde con una mejora en la motilidad intestinal general, sino más bien con una distensión localizada o con la presencia de una pseudoobstrucción.
El examen físico de estos pacientes puede revelar signos de sensibilidad abdominal, que en algunos casos se asocian con cierto grado de defensa muscular o dolor a la palpación profunda. Esta respuesta refleja una irritación localizada de las estructuras peritoneales o un intento de protección por parte del abdomen frente a la palpación. En los casos más graves, puede observarse dolor a la descompresión brusca, conocido como signo de rebote, lo cual sugiere una irritación peritoneal, aunque generalmente este signo no está presente a menos que se haya producido una perforación intestinal.
Sin embargo, en los casos de distensión colónica o pseudoobstrucción, los signos típicos de peritonitis —como fiebre alta, un abdomen muy rígido y difusamente doloroso, y una marcada taquicardia— no se presentan a menos que se haya producido una perforación intestinal. La perforación, que es una complicación grave de la distensión abdominal excesiva, da lugar a la liberación de contenido intestinal en la cavidad peritoneal, lo que desencadena una inflamación aguda y difusa del peritoneo, lo que sí podría generar un cuadro de peritonitis con consecuencias potencialmente fatales.
En cuanto a los sonidos intestinales, estos pueden ser normales o disminuidos. En situaciones de distensión colónica sin complicaciones graves, los ruidos intestinales pueden persistir, aunque a menudo se perciben como más suaves o menos frecuentes debido a la alteración en la motilidad del colon. En algunos casos, la disminución o la ausencia total de los sonidos intestinales puede ser un indicio de que el colon está en una fase avanzada de distensión o que existe una falta de actividad motora en el tracto gastrointestinal.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en pacientes con distensión abdominal o pseudoobstrucción colónica suelen reflejar los problemas médicos o quirúrgicos subyacentes que pueden haber contribuido al desarrollo de la condición. Los análisis de sangre son esenciales para evaluar el equilibrio electrolítico y descartar posibles alteraciones metabólicas que puedan estar afectando la motilidad intestinal. Entre los parámetros más relevantes se encuentran los niveles de sodio, potasio, magnesio, fósforo y calcio. Estos electrolitos desempeñan un papel crucial en el funcionamiento normal de las células y en la contracción de los músculos lisos, incluido el tracto gastrointestinal. Las alteraciones en cualquiera de estos parámetros, como la hipokalemia (bajos niveles de potasio) o la hipomagnesemia (bajos niveles de magnesio), pueden contribuir a la disfunción de la motilidad intestinal y exacerbar la dilatación del colon, por lo que es importante identificarlas y corregirlas para mejorar la función intestinal y prevenir complicaciones graves.
Además, la presencia de fiebre significativa o leucocitosis (un aumento en el número de glóbulos blancos) en el contexto de una distensión abdominal puede indicar complicaciones más serias, como isquemia colónica o perforación intestinal. La isquemia colónica se produce cuando hay una reducción en el flujo sanguíneo hacia el colon, lo que puede llevar a la muerte del tejido intestinal y a la perforación, una condición potencialmente fatal. Estos signos inflamatorios son alarmantes y deben ser investigados de manera urgente, ya que la isquemia y la perforación requieren intervención quirúrgica inmediata para evitar la peritonitis y la septicemia, que son condiciones asociadas con una alta mortalidad.
El diagnóstico por imágenes es crucial para evaluar la extensión de la dilatación del colon y para identificar posibles causas de obstrucción o distensión anómala. Las radiografías abdominales suelen mostrar una dilatación colónica que típicamente se limita al ciego y al colon proximal. La medición del diámetro del ciego es una herramienta clave en la evaluación, ya que un ciego dilatado más allá de los valores normales puede ser indicativo de una complicación. El límite superior de la normalidad para el tamaño del ciego es de 9 centímetros, por lo que cualquier medida superior a este valor se considera preocupante. En general, un diámetro cecal superior a los 10–12 centímetros está asociado con un aumento significativo en el riesgo de perforación colónica. Esta distensión excesiva puede comprometer la vascularización del colon, favoreciendo la aparición de isquemia y eventualmente la perforación.
En algunas ocasiones, también pueden observarse niveles de aire o líquido en el intestino delgado, lo que sugiere la presencia de un íleo adinámico. El íleo adinámico es una forma de disfunción intestinal caracterizada por la falta de movimiento del intestino, lo que provoca la acumulación de aire y líquido, especialmente en el intestino delgado. Este hallazgo radiológico puede ser indicativo de una obstrucción funcional o de un trastorno de motilidad, que es común en pacientes con distensión colónica o pseudoobstrucción.
Aunque la radiografía es útil para identificar la dilatación del colon y otros signos de obstrucción, generalmente se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) para obtener una imagen más detallada y precisa del abdomen. La TC permite excluir la presencia de una obstrucción mecánica distal en el colon, que puede ser causada por malignidad (como un cáncer colorrectal), vólvulo (torsión del colon) o fecaloma (impactación de heces). Estos trastornos requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico distinto al de la pseudoobstrucción, por lo que la tomografía es una herramienta clave para descartar otras posibles causas de la distensión y confirmar la naturaleza funcional de la obstrucción.
Diagnóstico diferencial
La pseudoobstrucción colónica debe ser diferenciada de otras condiciones graves que pueden presentar una dilatación similar del colon, como la obstrucción mecánica distal del colon y el megacolon tóxico, ya que cada una de estas afecciones tiene un origen, un manejo y un pronóstico distintos. Esta diferenciación es crucial para implementar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves.
La pseudoobstrucción colónica es un trastorno funcional en el cual no existe una obstrucción física del tracto gastrointestinal, pero la motilidad del colon se ve comprometida. En este contexto, el colon se dilata debido a una alteración en las contracciones normales del músculo liso intestinal, lo que impide el paso adecuado de contenido intestinal y aire. Sin embargo, no hay un bloqueo mecánico real, lo que significa que no hay una causa física que impida el paso del contenido intestinal, como un tumor, adherencia o vólvulo. Este trastorno puede estar asociado con diversos factores, como cirugías abdominales previas, uso de medicamentos que afectan la motilidad (como opioides o anticolinérgicos), enfermedades metabólicas, infecciones sistémicas o enfermedades neurológicas. Los pacientes con pseudoobstrucción colónica suelen presentar distensión abdominal, dolor leve a moderado y, en algunos casos, náuseas y vómitos. Aunque la evacuación fecal está comprometida, algunos pacientes pueden seguir expulsando flatos o incluso heces. La ausencia de fiebre significativa o de leucocitosis permite diferenciarla de condiciones infecciosas o inflamatorias graves.
Por otro lado, la obstrucción mecánica distal del colon se refiere a una obstrucción física en el intestino, que puede ser causada por diversas patologías, como malignidad (cáncer colorrectal), vólvulo (torsión del colon) o fecaloma (impactación de heces). En estos casos, la dilatación colónica se debe a una obstrucción real que impide el paso de contenido intestinal más allá del punto de obstrucción. Los pacientes con obstrucción mecánica suelen presentar síntomas más graves, como dolor abdominal intenso, distensión marcada, ausencia de evacuaciones y a menudo signos de perforación o isquemia intestinal si la obstrucción no se resuelve rápidamente. La radiografía y la tomografía computarizada son herramientas diagnósticas clave para identificar la ubicación y la causa de la obstrucción mecánica.
Por último, el megacolon tóxico es una forma grave y aguda de dilatación del colon que se presenta en el contexto de una inflamación significativa del mismo, generalmente secundaria a enfermedades inflamatorias intestinales (como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) o a infecciones graves, particularmente por Clostridium difficile o el virus citomegálico (CMV). Esta condición se caracteriza por una dilatación masiva del colon acompañada de una respuesta inflamatoria sistémica, lo que puede llevar a una perforación intestinal si no se trata de manera urgente. Los pacientes con megacolon tóxico suelen manifestar fiebre alta, deshidratación, dolor abdominal intenso, leucocitosis y diarrea, que en muchas ocasiones es sanguinolenta. La diarrea sanguinolenta, junto con la fiebre y los hallazgos de leucocitosis, son características distintivas que ayudan a diferenciar el megacolon tóxico de otras causas de distensión colónica. La inflamación intensa del colon en esta condición puede comprometer la integridad de la mucosa y la pared intestinal, lo que aumenta el riesgo de perforación. En el caso de la colitis asociada a Clostridium difficile, la inflamación puede ser severa debido a la toxina producida por la bacteria, lo que lleva a la necrosis del tejido intestinal. En la colitis por CMV, la inflamación se debe a la infección viral, que puede causar ulceraciones y necrosis en las áreas afectadas del colon.
La principal diferencia entre el megacolon tóxico y la pseudoobstrucción colónica radica en la etiología subyacente y los síntomas clínicos. Mientras que en la pseudoobstrucción colónica la dilatación es consecuencia de una alteración funcional sin una inflamación significativa, en el megacolon tóxico la dilatación es el resultado de una inflamación aguda del colon, que está asociada a síntomas sistémicos graves, como fiebre, diarrea sanguinolenta, leucocitosis y deshidratación. Además, los pacientes con megacolon tóxico suelen presentar un abdomen notablemente más sensible, con signos de peritonitis si se desarrolla una perforación, lo que no ocurre en la pseudoobstrucción colónica, a menos que exista complicación grave.
Tratamiento
El tratamiento conservador es el enfoque inicial apropiado para pacientes que presentan distensión abdominal sin o con mínimos signos de dolor, fiebre, leucocitosis, y cuyo diámetro cecal es inferior a 12 centímetros. En estos casos, la distensión del colon suele ser secundaria a un trastorno funcional de la motilidad intestinal, conocido como pseudoobstrucción colónica, y no a una obstrucción mecánica grave ni a una condición inflamatoria que requiera intervención quirúrgica urgente. En lugar de una intervención quirúrgica inmediata, el tratamiento conservador tiene como objetivo aliviar la distensión mediante el manejo de la causa subyacente y el apoyo a la motilidad intestinal.
El tratamiento conservador comienza con el abordaje de la enfermedad subyacente, que puede incluir ajustes en la medicación, corrección de desequilibrios electrolíticos, o el tratamiento de una infección si se detecta una. Es importante que cualquier condición médica que esté contribuyendo a la disfunción del tracto gastrointestinal sea adecuadamente tratada, ya que este es el factor que puede resolver la distensión en muchos casos. Al mismo tiempo, es esencial evitar el uso de medicamentos que puedan inhibir la motilidad intestinal, como los opioides, los anticolinérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio. Estos fármacos pueden empeorar la pseudoobstrucción colónica, por lo que deben ser suspendidos siempre que sea posible.
Para facilitar la expulsión de gas y contenido intestinal acumulado, se colocan un tubo nasogástrico y un tubo rectal. El tubo nasogástrico ayuda a descomprimir el estómago al remover los fluidos y los gases acumulados, mientras que el tubo rectal permite la liberación de gases desde el colon, lo que puede aliviar parcialmente la distensión abdominal. Además, se recomienda que los pacientes se movilicen lo más posible. Caminar o, si no pueden movilizarse, realizar movimientos periódicos de lado a lado y adoptar la posición de rodillas al pecho puede ayudar a mejorar la motilidad del colon y facilitar la expulsión de los gases acumulados, lo que contribuye a la descompresión del abdomen.
Una parte clave del tratamiento conservador es la monitorización continua de la condición del paciente. Dado que la pseudoobstrucción colónica puede mejorar rápidamente con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes experimentarán una resolución significativa de los síntomas en un plazo de 1 a 2 días. Sin embargo, si la distensión abdominal persiste o empeora, es necesario tomar medidas adicionales. El control clínico debe incluir la evaluación frecuente del diámetro del ciego, utilizando radiografías abdominales cada 12 horas para observar cualquier cambio en la dilatación. Si el diámetro cecal se mantiene o supera los 10 centímetros durante un periodo prolongado (más de 3 a 4 días) o si la dilatación supera los 12 centímetros, se debe considerar la intervención más activa.
El tratamiento de elección en pacientes que no responden al tratamiento conservador dentro de las primeras 24 a 48 horas es la administración de neostigmina, un fármaco que incrementa la motilidad intestinal al inhibir la degradación de la acetilcolina, lo que facilita la contracción del músculo liso intestinal. La neostigmina se administra por vía intravenosa en una dosis de 2 miligramos, y la respuesta clínica es rápida, generalmente dentro de los primeros 30 minutos. En un 75 a 90 por ciento de los casos, la neostigmina provoca una descompresión colónica eficaz. Sin embargo, debido a que la neostigmina puede inducir bradicardia, los pacientes deben ser monitorizados cardíacamente durante la infusión para detectar posibles cambios en el ritmo cardíaco, que pueden requerir la administración de atropina para contrarrestar este efecto.
Si la administración de neostigmina no tiene éxito, el siguiente paso en el manejo es la descompresión colónica endoscópica mediante colonoscopia. Este procedimiento permite aliviar la distensión al introducir un endoscopio a través del recto para liberar los gases y descomprimir el colon. La colonoscopia es eficaz en muchos pacientes, pero si no se logra una descompresión adecuada o si el colon está extremadamente distendido o inflamado, se puede recurrir a una cecostomía. Esta técnica implica la colocación de un tubo a través de una pequeña laparotomía o de forma percutánea bajo guía radiológica, lo que permite la descompresión directa del ciego y el colon proximal. La cecostomía es generalmente utilizada como última opción para pacientes con distensión colónica grave y persistente que no responden a otros tratamientos.
Pronóstico
Una de las complicaciones más graves de este síndrome es la isquemia y la perforación del colon, condiciones que, aunque raras, pueden ser fatales si no se tratan adecuadamente. La dilatación del colon se mide por la expansión de su diámetro, siendo el ciego (la parte inicial del colon) una zona particularmente vulnerable debido a su estructura anatómica y sus funciones específicas dentro del sistema digestivo. Cuando el diámetro del ciego supera los 12 centímetros, el riesgo de desarrollar complicaciones graves, como la perforación o la isquemia, aumenta considerablemente. Esto se debe a que la presión interna elevada puede comprometer el suministro sanguíneo de la pared intestinal, llevando a un daño isquémico, y en casos extremos, a la perforación de la pared del colon, lo que genera peritonitis y sepsis.
La duración de la distensión también juega un papel crucial en la evolución del síndrome. Cuando la distensión del colon persiste durante más de seis días, la probabilidad de que se desarrollen complicaciones severas se incrementa. Este lapso de tiempo permite que la presión interna en el colon continúe aumentando, lo que favorece la aparición de isquemia y necrosis en los tejidos de la pared intestinal. La integridad de la pared del colon se ve amenazada por la persistente distensión, lo que puede eventualmente resultar en una ruptura completa de la pared colónica.
A pesar de la gravedad potencial de estas complicaciones, el tratamiento agresivo y temprano puede reducir significativamente el riesgo de perforación y mejorar el pronóstico. Las intervenciones terapéuticas, que pueden incluir el manejo conservador con medicamentos para restablecer la motilidad intestinal, la descompresión colónica mediante sondas nasogástricas o colonoscopia, y en casos más graves, la descompresión quirúrgica, son fundamentales para controlar la progresión de la enfermedad. En general, cuando se aplica una terapia agresiva, como la descompresión temprana y la corrección de los factores subyacentes que contribuyen al síndrome, el desarrollo de una perforación es inusual.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Naveed M et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020;91:228. [PMID: 31791596]
